Сестринский процесс при биполярном аффективном расстройстве.

Особенности общения с пациентами. Сбор информации. Пациенты при депрессивном и маниакальном эпизодах средней и умеренной степени обычно способны дать о себе весьма исчерпывающую информацию. Однако эмоциональные нарушения способны ее существенно исказить. Так, пациент, находящийся в маниакальном состоянии, видя все в розовом cвете, может не упомянуть о ряде болезненных симптомов — наблюдающейся потере веса, бессоннице, суточных колебли настроения. Правда, он охотно расскажет о своих легкомысленных связях, приключениях, путешествиях, алкоголизации или приеме наркотиков. С другой стороны, пациент в депрессивном эпизоде может не упомянуть об идеях rpexoвности, виновности, особенно если у него появляются суицидальные мысли. Больные с сенестопатически-ипохондрическими переживаниями будут подробнейшим образом говорить о своих болезненных ощущениях, не останавливаясь на изменениях настроения.

При маниакальных и депрессивных эпизодах сбор информации у родственников и близких пациента совершенно обязателен.

При маниакальных и депрессивных эпизодах с тяжелыми психотическими проявлениями сбор информации очень затруднен; у самого пациента удается получить весьма незначительную часть информации. Причины этого: депрессивный ступор, уверенность больных, что они нуждаются в наказании, казни, но не лечении. При маниакальных состояниях пациенты не способны к длительному поддержанию разговора из-за отвлекаемости и двигательного возбуждения. Таким образом, беседа с близкими таких пациентов приобретает еще большую значимость. Общение с пациентами, находящимися в состоянии мании или депрессии лёгкой и умеренной степени, обычно не представляет затруднения, однако квалифицированная медсестра должна умело осуществлять общение с пациентами, высказывающими бредовые идеи. Разубеждение на остром этапе болезни ничего, кроме вреда, не может принести. Спор с пациентом, высказывающим идеи самоуничижения, может вызвать у него взрыв тоски, а тот же спор с пациентом в маниакальном эпизоде с идеями переоценки собственной личности может вызвать у него гневливость и агрессив­ность.

Сестра всегда может предложить перенести беседу на вечернее время, когда выраженность аффективных расстройств пациентов обычно стихает. Целесообразно также использование таких фраз (в остром периоде болезни), как: «Я наблюдала множество таких пациентов, и им становилоь легче» или: «Я понимаю ваше состояние, мне интересно поговорить с вами в следующее мое дежурство (или посещение)».

Активная психокоррекция бредовых переживаний может начинаться только при их затихании. У пациентов с тяжелыми психотическими депрессиями иногда приходится прибегать к императивным формам общения, например приказаниям при приеме лекарств. У пациентов в маниакальном эпизоде императивы порождают гневливость.

Врачи при лечении пациентов с аффективными расстройствами нередко прибегают к использованию оценочных шкал для контроля правильного дозирования лекарств или уверенности в эффективности действия назначенных медикаментов. Существуют простые шкалы, доступные для ис­кания медсестрами. Особенно популярны шкалы оценки депрессии.

При сборе информации у пациентов с аффективными расстройствами настроения необходимо четко выявлять следующее:

1. Наличие или отсутствие суицидных мыслей или намере­ний у пациента (при субъективном анамнезе).

2. Наличие или отсутствие агрессивных тенденций, направленных на своих родных, других пациентов, мед­персонал.

3. Наличие или отсутствие бредовой продукции.

4. Наличие или отсутствие психомоторного возбуждения.

5. Характер изменения настроения.

6. Способность пациента к продуктивному общению, учитывая изменение мышления и двигательной активности.

7. Степень потери веса и наблюдающиеся тенденции к его повышению или дальнейшему снижению.

8. Наличие расстройств аппетита или способности к регулярному потреблению пищи и питья

9. Наличие расстройств сна и характер этих расстройств

10. Соматические симптомы, сопровождающие аффективные расстройства (запоры, повышение АД, головные боли, отсутствие месячных, импотенция у мужчин).

11. Наличие (или отсутствие) дефицита самоухода мытья, одевания и т. п.

12. Наличие или отсутствие проблем с занятостью, связанных с развитием маниакального и депрессивного эпизодов.

13. Наличие или отсутствие проблем в семье, как связанных, так и не связанных с болезнью. Понимание семьей и близкими болезненного состояния пациента.

14. Реакцию пациента на назначенные ему психотропные средства - их переносимость. (Особенно это касается таких сильнодействующих средств, как аминазин, галоперидол, соли лития, амитриптилин, имипрамин.)

Типичные проблемы пациентов. Как и у больных ши­зофренией, они вытекают из вышеописанных клинических особенностей расстройств настроения и выявляются практически полностью при использовании приведенного выше во­просника.

При депрессивных эпизодах наиболее важной животрепе­щущей проблемой пациента являются суицидные мысли и намерения. Агрессивность в отношении окружающих проявляется редко, уже упоминались кошмарные случаи расши­ренных самоубийств, когда пациенты либо считали, что чле­ны семьи должны разделить вину с ними, либо полагали, что все они обречены на гибель.

Проблемой депрессивных пациентов является пониженная самооценка, которая при усугублении состояния приводит к суицидным мыслям. Понижение двигательной активности при тяжелых депрессиях может явиться одной из причин от­каза от пищи и обусловливать дефицит самоухода.

Безусловно, тяжелыми и опасными проблемами при деп­рессиях являются те, которые вытекают из соматических из­менений. Это и потеря веса, которая может привести к миокардиодистрофии или тяжелому белковому голоданию. Это и длительные запоры, и беспокоящие пациентов при легких и умеренных депрессиях отсутствие менструаций и импотен­ция мужчин, и, наконец, изнуряющая бессонница. Как пра­вило, у депрессивных пациентов не наблюдается тяжелых конфликтов в семье и проблем с занятостью. В то же время члены семьи пациента могут не понимать необходимости поддерживаощей терапии или особой восприимчивости пациента к эмоциональному стрессу. Антидепрессанты, принимаемые пациентами, зачастую являются сильнодействующими соединениями, и их плохая переносимость может представлять тяжелую проблему. Например, это касается расстройств зрения, перебоев сердечного ритма или усугубления запоров у пациентов, получающих амитриптилин или имипрамин.

Побочные эффекты медикаментов могут явиться источниками проблем и у пациентов с маниакальными эпизодами. Это касается солей лития, кумулирующих в организме и вызывающих соматический дискомфорт, и нейролептиков, вызывающих разнообразные проявления паркинсонизма: спазмы мышц, непроизвольные движения.

В отличие от депрессивных пациентов у больных, переживающих маниакальные эпизоды, проблемы в семье и на работе появляются нередко. Они совершают легкомысленные поступки, вступают в конфликты, что часто не принимается близкими и сослуживцами за болезнь.

Соматические проявления при маниакальных эпизодах не так многообразны, как при депрессивных. Существенной проблемой является потеря веса. Психомоторное возбуждение маниакальных больных является проблемой само по себе, но также мешает полноценному приему пищи и адекватному общению. Расстройства сна развиваются при мании так же, как и при депрессии. Бредовые идеи переоценки собственной личноти или величия маниакальных больных, встречая насмешку или их оспаривание у других пациентов, могут служить источшком гневливости и агрессивности. То же часто возникает у пациентов в маниакальном эпизоде при попытках направить их поведение в нужное русло. Часто раздраженно-гневливое настроение вообще преобладает в маниакальном эпизоде над эйфорией.

Таким образом, при маниакальном эпизоде агрессивность, направленная на других, является главнейшей, приоритетной проблемой.