Эпилепсия и неотложные состояния в психиатрии и наркологии.

Эпилептические припадки

Психические нарушения (психотические эквиваленты)

Этиология

Наследственные факторы: Предрасположенность связывают с наследственно обусловленным изменением обмена веществ. Однако наряду с этим в развитии заболевания участвуют различные факторы, воздействующие в период внутриутробного развития, во время родов и в постнатальном периоде (инфекции, интоксикации, травмы и пр.) и реализующие эту предрасположенность.

Клиника

Большой эпилептический припадок – возникает мгновенно, длится 3-5 минут и развивается в виде последовательной смены стадий. Иногда за несколько ч или суток до припадка возникают предвестники – беспокойство, раздражительность, ощущение подёргивания отдельных мышц лица и тела. Могут быть: сердцебиение, чувство тяжести в голове, светобоязнь, ухудшения слуха, обоняния и вкуса.

Аура – греч. – «дуновение» - у половины больных:

Сенсорная – различные ощущения в органах чувств.

Зрительная – возникают вспышки света или предметы становятся необычайно ярко окрашенными.

Слуховая – слышны звуки, которых нет на самом деле.

Обонятельная – странные запахи – дыма, разлагающихся отбросов.

Висцеральная - неприятные ощущения в животе, тошнота, рвота, сердцебиение.

Психическая – переживания чего-то страшного, ужасного. Но бывают и приятные переживания необыкновенного, возвышенного состояния.

Обычно у одного и того же больного аура постоянная. Ни самого припадка, ни ауры больные не помнят.

Длится несколько с. Примерно у половины больных аура отсутствует.

Тоническая фаза – резкое напряжение всей мускулатуры и полной потерей сознания. Больной может издавать характерный крик из-за выталкивания воздуха через судорожно суженную голосовую щель. Больной падает на пол, на землю, на предметы, чаще всего лицом вперёд. Обычно глаза открыты, зрачки расширены, дыхание останавливается, появляется синюшность кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание, реже – дефекация. Продолжается 30-50 с.

Клоническая фаза – поочерёдные сокращения сгибательной и разгибательной мускулатуры туловища и конечностей, дыхание хриплое, клокочущее, синюшность постепенно проходит. Глаза закатываются. Из-за судорожных сокращений жевательной мускулатуры возникает прикус языка и слизистой оболочки рта. На губах - кровавая пена. Длительность – 1-3 мин, затем судороги проходят.

Постприпадочное состояние – от нескольких мин до нескольких ч. Взгляд больного блуждающий, сознание неясное, он плохо осознаёт окружающее, речь бессвязная. Затем наступает сон, но некоторые больные после припадка могут сразу встать. Припадок полностью амнезируется (конградная амнезия).

Эпилептический статус - если припадки следуют часто, один за другим и в промежутках больной не приходит в сознание.

Малые припадки – кратковременное выключение сознания (на несколько с), судорожные расстройства незначительны, аура отсутствует. Окружающие могут не заметить припадка.

Абсанс – разновидность малого припадка. При этом больной на несколько с как бы выключается, застывает в одной позе, замолкает или невнятно бормочет, а потом продолжает прерванный разговор или занятие.

Острые:

Дисфория – тоскливо - злобное настроение, возникающее безо всякой видимой причины. Больной мрачен, угрюм, всем недоволен, может быть агрессивен. Длится несколько ч или дней и заканчивается так же внезапно, иногда после сна. Частота возникновения различна - от нескольких раз в сутки до 1 раза в несколько месяцев. В этот период может возникнуть дипсомания, дромомания.

Сумеречное расстройство сознания – окружающее воспринимается в отрывочном виде, появляется стремление куда-то бежать, возникают бред и галлюцинации. Больные могут совершать опасные действия, вплоть до убийства. Этот период полностью амнезируется.

Трансамбулатрный автоматизм - внешне поведение больных целенаправленно и упорядоченно. Больной может совершать длительные путешествия – покупает билет, садится на поезд, а, приехав в другой город и очнувшись, не понимает, как туда попал.

Сомнамбулизм – чаще всего у детей и подростков, как эквивалент припадка. Полная амнезия.

Делирий – наплыв ярких зрительных галлюцинаций, сопровождающихся аффективным напряжением, страхом, ужасом, отрывочными бредовыми идеями преследования. Поведение крайне возбуждённое – бегают, кричат, нападают на мнимых преследователей. Часто встречаются религиозно-экстатические видения, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, иногда с проявлениями агрессии. Оканчивается внезапно, полностью или частично амнезируется.

Онейроид - редкое явление: внезапный наплыв фантастических галлюцинаторно-иллюзорных переживаний, часто религиозно – мнестического содержания. Амнезии не наблюдается.

Параноид - на фоне сумеречного расстройства сознания и дисфории. Отличается преобладанием бредовых идей: воздействия, преследования, величия, религиозный бред или сочетание нескольких бредовых расстройств.

Развиваются пароксизмально: приступы могут быть самостоятельными или чередоваться с судорожными припадками.

Хронические:

Эпилептический характер – сужение круга интересов, больные становятся всё боле эгоистичными, больше всего их волнует собственное здоровье и собственные интересы. Они очень придирчивы, сварливы и педантичны. Внешне могут быть любезными, даже слащавыми, а иногда вдруг становятся злобными и агрессивными. Склонность к внезапным приступам гнева – одна из наиболее характерных черт эпилептического характера. Крайне злопамятны, «застревают» на мелких обидах.

Изменения мышления – обстоятельность, вязкость, трудность переключения, «застревание» на мелочах. Темп мышления и речи медленный. Чрезмерная детализация и скрупулёзность проявляется в любой деятельности – в письме, ручном труде, выполнении профессиональных обязанностей. Формирование эпилептического характера и мышления больше связано с психотическими эквивалентами эпилепсии.

Эпилептическое слабоумие – больной теряет способность отделять существенное от второстепенного, главное от мелкого, увязает в мелочах. Переключиться на другую тему ему удаётся с большим трудом. Мышление становится конкретно-описательным, снижается способность к обобщениям, отмечается узость суждений. Наряду с этим снижается память, обедняется словарный запас, развивается олигофазия (малословие, скудность речи). В речи много уменьшительно-ласкательных слов. Развивается при наличии в клинической картине частых больших судорожных припадков.

Помощь, лечение, показания и уход

При большом – нельзя удерживать, нужно постараться уберечь от ушибов – подложить что-либо мягкое, например, свёрнутую одежду. Обеспечить доступ воздуха (расстегнуть ворот, ремень), повернуть пациента набок. Для предотвращения прикуса языка между коренными зубами - шпатель, обёрнутый салфеткой или полотенцем.

Назначают противосудорожные препараты. Начинают с минимальной дозы, затем увеличивают её. Эффективны: фенобарбитал (люминал), тегретол, финлепсин, бензонал, гексамидин, дифенин. Прекращение лечения на 1-2 дня может возобновить припадки.

Побочные действия: головокружение, шаткость походки, сонливость. Устраняются снижением дозы.

Наряду с антиконвульсантами - витамин В6, глутаминовая кислота, дегидратирующие средства (диакарб, раствор цитраля).

При статусе – очистить полость рта от слюны и секрета в перерыве между припадками. Далее - седуксен (2-4 мл 0,5 % раствора в/в медленно на изотоническом растворе), хлоралгидрат (3,0 г в клизме), сернокислую магнезию (5-10 мл 25% раствора в/в). Если припадки не прекращаются, можно ввести гексенал (1,0 в/м). В тяжёлых случаях – наркоз, спинномозговая пункция. Кроме того, мочегонные препараты, сердечно-сосудистые средства. Лечение - в реанимационном отделении или ПИТ.

Для лечения малых припадков применяют триметин. Побочное действие: головная боль, светобоязнь, кожная сыпь, сонливость.

Помимо противосудорожных препаратов назначают нейролептики и транквилизаторы (седуксен, элениум, мепробамат).

Диета, общение, трудоустройство

Диета: растительно-молочные продукты, ограничение жидкости, исключение соли и алкоголя.

Общение: не следует перебивать и торопить больного, но стоит тактично направлять беседу в желаемое русло. Поскольку легко возникают немотивированные вспышки агрессии, в условиях стационара за ними необходим надзор.

Трудоустройство: противопоказана работа на транспорте, на высоте, у огня и воды, обслуживание движущихся механизмов.