4.3. Вопросы для самоконтроля. Контрольный тест

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие задачи решает Фонд социального страхования?

2. Какие виды пособий выдает Фонд социального страхования?

3. При каком страховом стаже размер пособия по временной нетрудоспособности составит 80% от суммы среднего заработка застрахованного лица?

4. Какова максимальная сумма пособия по беременности и родам, которая может быть выдана застрахованному лицу (работающей женщине)?

6. Сколько составляет обычная ставка страховых взносов в Фонд социального страхования, уплачиваемых работодателями?

Контрольный тест:

1. Какие задачи решает Фонд социального страхования:

а) участие в разработке и реализации государственных программ охраны здоровья работников, мер по совершенствованию социального страхования;

б) назначение и реализация социальных выплат отдельным категориям граждан: ветеранам, инвалидам, Героям Советского Союза, Героям РФ;

в) выдачу сертификатов на получение материнского (семейного) капитала.

2. Что не относится к социальным страховым риска (случаям) в системе обязательного социального страхования:

а) временная нетрудоспособность;

б) инвалидность (с назначением группы);

в) материнство.

3. Какой размер среднего заработка будет взят за основу при расчете пособия по временной нетрудоспособности, которое получит работник вследствие заболевания или травмы, при карантине, протезировании по медицинским показаниям и долечивании в санаторно-курортных учреждениях непосредственно после стационарного лечения, если его страховой стаж составляет 7 лет:

а) 100% среднего заработка;

б) 80% среднего заработка;

в) 60% среднего заработка.

4. Сколько составляет минимальный размер оплаты труда, применяемый при исчислении пособия по временной нетрудоспособности:

а) 4330 руб.;

б) 100 руб.;

в) 4611 руб.

5. Какие виды социальных выплат не относятся к видам страхового обеспечения Фонда социального страхования РФ:

а) единовременное пособие при рождении ребенка;

б) ежемесячное пособие по безработице;

в) социальное пособие на погребение.

6. Сколько составят страховые взносы организации в Фонд социального страхования при общем фонде оплаты труда за месяц 8 560 тыс. руб.:

а) 248 240 руб.;

б) 1 712 000 руб.;

в) 94 160 руб.

7. Какой срок установлен для уплаты страховых взносов:

а) ежемесячно;

б) ежеквартально;

в) ежегодно.

8. Что из ниже перечисленного не включается в состав доходов Фонда социального страхования:

а) средства, полученные на основе регресса;

б) доходы от инвестирования части временно свободных средств Фонда в ликвидные государственные ценные бумаги и банковские вклады;

в) обязательные страховые взносы работодателей за работающих граждан.

Глава 5. Обязательное медицинское страхование.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕДЕРАЛЬНОГО И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

5.1. Субъекты и участники медицинского страхования. Цель создания Фондов обязательного медицинского страхования, задачи и функции

Медицинское страхование реализуется в двух качествах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим ОМС, является Федеральный закон от 29.11.2010 №326–ФЗ «Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации», который устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ, определяет средства ОМС в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы  системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Субъектами ОМС являются [16]:

а) застрахованные лица (граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»);

б) страхователи (организации, индивидуальные предприниматели);

в) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Участниками ОМС являются [16]:

а) Территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

б) страховые медицинские организации;

в) медицинские организации.

Для реализации государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования созданы самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) и 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС).

Деятельность ФФОМС регулирует Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 №857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования», а также Федеральный закон от 29.11.2010 №326–ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Структура управления деятельностью ФФОМС и организацией обязательного медицинского страхования в РФ представлена на рис. 8.

Рис. 8. Структура управления организацией ОМС в РФ

Правление ФФОМС является коллегиальным органом управления. Его состав утверждается Правительством РФ. В состав Правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общественных организаций.

Приведем характеристику некоторых Управлений в структуре ФФОМС, которые отвечают за организацию системы ОМС и обеспечение ее необходимыми источниками средств.

Управление организации ОМС создано в целях осуществления организации деятельности субъектов ОМС, защиты прав граждан, взаимодействия с регионами. Задачами Управления организации ОМС являются [61]:

– разработка в пределах компетенции нормативных и методических документов, направленных на совершенствование системы ОМС;

– анализ осуществления ОМС в субъектах РФ, в том числе анализ территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включая территориальные программы ОМС;

– организационно-методическое взаимодействие с территориальными фондами ОМС, с медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС;

– взаимодействие с Российской медицинской ассоциацией, с Всероссийским союзом страховщиков по ОМС, медицинскими ассоциациями, профессиональными союзами по вопросам осуществления ОМС в РФ.

Управление формирования доходов по ОМС создано в целях осуществления анализа поступления финансовых средств на ОМС, организации статистического учета в системе ОМС и взаимодействия с налоговыми и финансовыми органами.

Задачами Управления формирования доходов по ОМС являются [61]:

– организация статистического учета в системе ОМС;

– осуществление организационно-методического руководства по учету и контролю за полнотой и своевременностью перечисления, плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения;

– осуществление мониторинга поступлений в бюджеты фондов ОМС налоговых платежей и страховых взносов на ОМС неработающего населения;

– организация работы по регистрации страхователей при ОМС в территориальных фондах;

– обеспечение расчета доходной части бюджета ФФОМС, в соответствии с прогнозами Министерства экономического развития и торговли РФ;

– организация взаимодействия с Федеральной налоговой службой, Министерством экономического развития и торговли РФ и другими министерствами.

Основными задачами ФФОМС являются:

а) финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

б) обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС;

в) аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

В целях выполнения основных задач ФФОМС реализует следующие основные функции:

– разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на ОМС;

– осуществляет аккумулирование финансовых средств ФФОМС;

– осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС;

– выделяет средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ ОМС;

– осуществляет совместно с территориальными фондами и органами Федеральной налоговой службы РФ контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

– осуществляет совместно с территориальными фондами контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

– вносит предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам ОМС;

– участвует в разработке базовой программы ОМС граждан;

– ежегодно представляет в Правительство РФ проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования – это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии Федеральным законом от 29.11.2010 №326–ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

ТФОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС. Кроме того, ТФОМС осуществляют полномочия страховщика в части дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Базовая программа обязательного медицинского страхования – это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. Она определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются:

– требования к условиям оказания медицинской помощи;

– нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;

– нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;

– нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

В целом, структуру системы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) представляют 84 территориальных фонда ОМС, 100 страховых медицинских организаций и 261 филиал страховых медицинских организаций.