Вопрос 3. Лечение больных алкоголизмом должно базироваться на таких основных принципах, как добровольность, максимальная индивидуа¬лизация, комплексность и отказ от употребления пав.

Приступать к нему следует уже тогда, когда бытовое пьянство начи¬нает «обрастать» клинически значимыми инициальными признаками

I стадии болезни. Преобладающее большинство больных можно лечить амбулаторно. Госпитализация показана больным с выраженными сома¬тическими и неврологическими расстройствами, вызванными тяжелой интоксикацией, тяжелыми проявлениями ААС, при риске возникнове¬ния психоза или его наличии в анамнезе. Лечение алкоголизма проводится поэтапно.

На I этапе купируют запойные состояния и абстинентные рассройства, а также корригируют соматическое состояние больного. На II этапе главной задачей является подавление патологического влече¬ния к алкоголю. На III этапе осуществляются поддерживающая тера¬пия, закрепление достигнутых ранее установок на трезвеннический образ жизни. Противоалкогольное лечение на всех этапах, помимо использования медикаментозных средств, обязательно должно включать психотерапию.

Алкогольное опьянение. Лечение алкогольного опьянения включает в себя применение средств детоксикации и средств метабо¬лической коррекции (восстановление метаболизма клеток головного мозга и печени). Необходимость применения данных средств возника¬ет в случае тяжелого алкогольного опьянения, легкие и среднетяже-лые формы в терапии не нуждаются. Лечение проводится стационарно в течение 2-х сут. С целью детоксикации внутривенно капельно приме¬няются полиионные смеси (декстран 40, декстран 70, поливидон, трисоль, хлосоль), физиологический раствор, 5% раствор глюкозы. Су¬точный объем жидкости равен 400—800 мл, максимальный объем — 1200 мл. Детоксикация включает также внутривенное введение 40% раствора глюкозы 10 мл и 30% раствора тиосульфата натрия 10— 20 мл, внутримышечно используется 5 % раствор унитиола 5—10 мл. С целью метаболической коррекции используются витамины (5% ра¬створ пиридоксина 10 мл внутримышечно, 5 % раствор тиамина хло¬рида 2—4 мл, 1 % раствор никотиновой кислоты 1—2 мл внутримы¬шечно, 5 % раствор аскорбиновой кислоты 5—10 мл внутривенно с глюкозой), ноотропы (20 % раствор пирацетама 5—15 мл внутримы¬шечно или внутривенно с глюкозой, раствор глиатилина 4 мл внутри¬венно медленно или внутримышечно), гепатопротекторы (гептрал 5— 10 мл, цитохром С 10—20 мл внутривенно капельно с 500 мл физра-створом или 5% раствором глюкозы). Применяется одно из аналептических средств: никетамид, сульфокамфокаин, кофеин-бен-зоат натрия, дигоксин, строфантин.

При оказании помощи больным с тяжелым алкогольным опьяне¬нием в условиях реанимации вышеперечисленные средства применя¬ются в комплексе со следующими неотложными мероприятиями: вос¬становление проходимости дыхательных путей, снятие отека дыха¬тельных путей (ингаляционное введение преднизолона и гидро¬карбоната натрия), ингаляция кислорода, коррекция кислотно-ще¬лочного равновесия (внутривенно 3—4% раствор гидрокарбоната на¬трия), промывание желудка, ИВЛ, сердечно-легочная реанимация и ДР-Лечение алкоголизма.

Злоупотребление,алкоголем (донозологическая стадия алкоголизма, бытовое пьянство). Терапия проводится в амбулаторных условиях в течение 10 дней. Используются витамины (внутримышечно тиамин 25—50 мг, пиридоксин 50—150 мг, цианокобаламин 100 мкг, внутривенно аскорбиновая кислота 250—500 мг с глюкозой, перораль-но ретинол 5 тыс. МЕ), ноотропь/ (пирацетам внутримышечно или внут¬ривенно, пикамилон внутримышечно или перорально 0,04—0,06) эс-сенциале перорально 4—6 капе., церебролизин внутривенно по 5—10 мл. Для коррекции психических нарушений применяются: нитразепам, фе-назепам, реладорм. Используются средства физиотерапии (электро-транквилизация и др.), рациональная и суггестивная психотерапия.Начальная стадия алкоголизма. В фазе обострения лечение проводится стационарно в течение 15 сут или амбулаторно в течение 25 сут. Детоксикация проводится ежедневно в течение 5—7 дн. Ис¬пользуются те же средства детоксикации, витаминотерапии, ноотроп-ного лечения, что и при лечении тяжелого алкогольного опьянения. 40% раствор глюкозы вводят внутривенно вместе с 3—7 мл 25 % раствора сульфата магния. Коррекцию сосудистых нарушений прово¬дят аналептическими средствами. В качестве средств, подавляющих патологическое влечение к алкоголю используются антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроевая кислота), нейролептики (тиоридазин,- пе-рициазин, хлорпротиксен), антидепрессанты (пароксетин, миансерин, тианептин).В фазе поддерживающего лечения в первую очередь применяются средства, подавляющие патологическое влечение к алкоголю: нейро¬лептики (клозапин, перфеназин, флюфеназин, сульпирид, перициазин), антидепрессанты (пипофезин, имипрамин, мапротилин, миансерин, пароксетин, тианептин), антиконвульсанты (карбамазепин, вальпрое¬вая кислота), бромокриптин. Используются также средства, сенсиби¬лизирующие организм к алкоголю (нитрофурантоин, метронидазол, дисульфирам). Применяются физио- и психотерапия (семейная, пове¬денческий контракт, рациональная, групповая дискуссионная, эмоцио¬нально-стрессовая, гипнотерапия, суггестия на фоне элекротранкв1И-лизации, аутотренинг). Поддерживающее лечение проводится в амбу¬латорных условиях в течение 60 сут.Средняя стадия алкоголизма. Основной целью терапии ал¬коголизма 2 стадии в период обострения является купирование алко¬гольного абстинентного синдрома. Терапия различается в зависимос¬ти от его степени тяжести.При легком абстинентном синдроме возможно как амбулаторное (длительность 20 сут), так и стационарное лечение (длительность 15 сут). Применяются те же детоксикационные средства и витамины, что и при тяжелом алкогольном опьянении. Внутривенные средства детоксикации вводятся не менее 3-х дн. В качеств дегидратационных средств при амбулаторном лечении использую фурасемид или триампур, при стационарном кроме указанных средств внутривенно вводят 25 % раствор сульфата магния 5—10 мл с глюкезой, аспарагинат калия и магния. Для снижения патологического влечения к алкоголю используются транквилизаторы (нитразепам, фена зепам, реладорм), антиконвульсанты (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты), нейролептики (тиоридазин, перициазин). При стационарном режиме со 2-й нед терапии используются антидепрессанты (пимозид, перфеназин, пароксетин, тианептин, миансерин). В схему лечения включены физио- и психотерапия. Используются мето¬дики, применяемые для терапии начальной стадии алкоголизма.

2.3.2. При среднетяжелом абстинентном синдроме показано стационарное лечение в течение 20 сут. При этом схема, используемая для лечения легкого ААС, дополняется введением гепатопротекторов (эссенциале, хофитол) и ноотропов (пирацетам, пикамилон, гопанте-новая кислота, пиритинол).

2.3.3. Для лечения тяжелого абстинентного синдрома также ис¬пользуется стационарный режим (длительность — 25 сут). Схема лече¬ния такая же, как и при среднетяжелом ААС. Внутривенная детоксикация проводится в течение 5—7 дн. Кроме нее применяются некото¬рые немедикаментозные средства: обильное питье, очистительная клиз¬ма, аферезные методы детоксикации (плазмаферез 1-3 раза), повер¬хностная кранио-церебральная гипотермия (ПКЦГ).

Поддерживающее лечение осуществляется амбулаторно в течение 25 сут. В качестве средств, подавляющих патологическое влечение к алкоголю назначаются нейролептики (клозапин, перициазин, перфе-назин, сульпирид), бромокриптин (2,5 мг 2 раза в день), антидепрес¬санты (миансерин, пароксетин, тианептин), антиконвульсанты (карба-мазепин, вальпроат натрия). Используются такие средства сенсибили¬зации к алкоголю, как нитрофурантоин, метронидазол, дисульфирам, никотиновая кислота. Для коррекции бессонницы применяются транк¬вилизаторы (нитразепам, феназепам, реладорм). 8 схему лечения вхо¬дят также витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорби¬новая кислота, никотиновая кислота), гепатопротекторы (холензим, эссенциале), ноотропы (пирацетам, пиритинол, ГАМК, пикамилон, гопантеновая кислота).Конечная стадия алкоголизма. В период обострения приме¬няются те же средства внутривенной детоксикации, витамины, ноотро¬пы, транквилизаторы, что и для лечения среднетяжелого ААС на 2-й стадии алкоголизма. В качестве мочегонных назначаются внутривенно маннитол, внутримышечно или перорально фуросемид. Применяются сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), антиаритмические сред¬ства (пропранолол, амиодарон), гипотензивные (клонидин, папаверин), аналептики (никетамид, сульфокамфокаин), спазмолитики (пентокси-филлин, нитроглицерин пролонг, нифедипин). Из немедикаментозиых средств используются очистительная клизма, плазмаферез, электро-транквилизация (ЛЭНАР). Длительность стационарного лечения 30 сут. В период ремиссии применяются средства, подавляющие патологи¬ческое влечение к алкоголю: нейролептики (в стационаре — пимоз(<д, флюфеназин, перфеназин; амбулаторно — сульпирид, гиоридазин, ле-рициазин), антидепрессанты (пароксетин, миансерин, тианептин); брэ-мокриптин, антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроевая кислота). Используемые витамины, ноотропы, гепатопротекторы принципиально схожи с таковыми при поддреживающем лечении 2-й стадии алкоголиз¬ма. Среди средств сенсибилизации к алкоголю применяются дисульф!--рам (имплантация), метронидазол, нитрофурантоин, никотиновая кис¬лота. Немедикаментозное лечение представлено аутогемотерапией, ме¬тодиками эмоционально-стрессовой психотерапии. Длительность лечения ; в стационаре — 15 сут, затем амбулаторно — 30 сут. 98

Вопрос 4. 1. Малый припадок а)абсанс 2.Эпилептический автоматизм а)психо-моторный б)психо-сенсорный 3.Психический эквивалент а)нарушение сознания (сумеречное) б)нарушение настроения (дисфория) 4.Джексоновский сенсорный

Билет 13. Вопрос 1. Интеллект - способность создавать условные связи (ассоциации) высокого уровня, накапливать их, систематизировать и сохранять, а затем использовать в необходимое время для решения новых задач. Основу интеллекта (ума) составляет мышление, поэтому интеллект опреде¬ляют как мыслительную способность. В то же время психологические тесты для оценки умственного развития включают субтесты для исследования пред¬посылок интеллекта, которыми являются: точность восприятия, внимание, па¬мять, речь, моторика, познавательная активность. Развитие интеллекта у детей в дошкольном возрасте начинается с появления и развития предпосылок интеллекта. Это развитие идет постепенно, но в перио¬ды возрастных кризов нарастает быстро и делает качественные скачки. В мла¬денческом возрасте о психическом развитии свидетельствует активность ре¬бенка. Около года возникает первый скачок: появление речи и сложных движений (самостоятельная ходьба и др.). Около трех лет заканчивается младенчество вторым скачком: появлением осознания «Я», долговременной памяти, усилением речевой и познавательной активности (детские вопросы), стремлением к самостоятельности и овладению навыками самообслуживания («я сам»). С 4 до 6 лет, когда еще мал запас знаний, а мыслительные процессы еще раз¬виты недостаточно, нет еще навыков чтения, письма и счета, об интеллектуаль¬ном росте свидетельствует развитие внимания и памяти. В 6-7 лет появляется готовность к школьному обучению: достаточное разви¬тие навыков самообслуживания и поведения в обществе, приобретение готов¬ности к чтению, письму и счету (подготовительные навыки) и определенное развитие абстрактно-логического мышления (умение сравнивать, обобщать, ис¬ключать, классифицировать, образовывать понятия и т.д,). Эта готовность позволяет сделать детям новый качественный скачок в интеллектуальном разви¬тии. С возрастом кризы развития растягиваются во времени. Поэтому, говоря с влиянии пубертатного криза на неуклонное развитие интеллекта в школьные годы, можно выделить начало этого криза (11-12 лет), когда резко возрастает способность к усвоению большого количества информации благодаря развитии абстрактно-логического мышления и смысловой памяти. Можно выделить так же конец пубертатного криза (около 16 лет), когда резко возрастает способ¬ность к самостоятельному, более глубокому осмыслению и принятию решений. Скачкообразность в развитии интеллекта и приуроченность этого процесса к возрастным кризам связана с периодизацией развития основы интеллекта -мышления, от наглядно-действенного к конкретно-образному и абстрактно-логическому уровню образования ассоциаций. Вопрос 2. В детском возрасте маниакальный синдром протекает атипично. У дошколь¬ников и детей младшего школьного возраста мания проявляется выраженной двигательной расторможенностью (гиперактивностью), суетливостью, импуль¬сивными поступками, многоречивостью, отвлекаемостью, необычным упрямством, непослушанием, склонностью к грубым шалостям. Собственно аффектив¬ный компонент мании выражен слабо, в виде однообразно приподнятого на¬строения, без оттенка солнечности. Гневливый оттенок настроения также на¬блюдается редко.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста также встречается не¬продуктивная мания - с преобладанием нарушений поведения, двигательного возбуждения и слабой выраженностью остальных компонентов триады.

В возрасте 11—14 лет солнечно-эйфорический оттенок настроения становится более выраженным. Дети переживают радость, веселье, бодрость. Однако, все еще преобладают нарушения поведения - психомоторное возбуждение, бурная, но малопродуктивная деятельность, расширение контактов и утрата чувства дистанции, многоречивость, хвастливость, прожорливость, гиперсексуальность, а также агрессивность, драчливость - «возбужденная мания».

В возрасте 15-18 лет становится отчетливо выраженной маниакальная триа¬да, и маниакальный синдром приближается к таковому у взрослых. Однако у подростков остаются выраженными разнообразные нарушения поведения - су¬етливость, драчливость, дурашливый оттенок поведения.

У детей до 3 лет наблюдается аналитическая депрессия, связанная с недос¬татком положительных эмоций (эмоциональной депривацией), например, при разлуке с матерью (материнской депривации), помещении ребенка без матери в больницу или дом ребенка. Короткий этап плача, возбуждения, агрессии сменя¬ется заторможенностью, пассивностью, отказом от игр, снижением аппетита, похуданием, нарушением ритма сна и бодрствования. Характерна безучаст¬ность, постоянное печально-покорное выражение лица. Появляется склонность к простудным и инфекционным заболеваниям. При затяжном течении наблюда¬ется отставание ребенка в речевом и психическом развитии.

У детей дошкольного и раннего школьного возраста депрессии в основном проявляются в форме соматовегетативных и двигательных нарушений.

В дошкольном возрасте дети то вялы и заторможены, то беспокойны и тре¬вожны. Тревога сопровождается потливостью, тремором, бледностью. Харак¬терны нарушения сна, аппетита, энурез, энкопрез.

В раннем школьном возрасте дети становятся безразличными к окружающе¬му, теряют интерес к играм, появляется раздражительность, обидчивость, ино¬гда агрессивность. Собственно переживания тоски, субъективного ощущения подавленного настроения обычно не бывает. Отмечаются затруднения засыпа¬ния, кошмарные сновидения, энурез, запоры.

В препубертатном и особенно пубертатном возрасте картина депрессии при¬ближается к таковой у взрослых. Отмечается тоскливое настроение, снижение самооценки, ипохондрические идеи. Появляется замедление темпа мышления, речи и двигательной активности.

У подростков чаще, чем у взрослых, отмечаются ипохондрические идеи (на¬вязчивого и сверхценного уровня, тесно связанные с вегетативным компонен¬том депрессии) и дисморфоманические переживания (озабоченность мнимыми или реальными, но сильно преувеличенными физическими недостатками).

У детей также часто наблюдаются «скрытые» (маскированные) депрессии, при которых соматовегетативные проявления преобладают над психопатологи¬ческими. Чем младше ребенок, тем ярче выступают эти особенности. Наблю¬даются нарушения сна, снижение аппетита, падение массы тела, запоры, тахи¬кардия, нарушения ритма сердечных сокращений и дыхания, энурез, головные боли.

При этом могут возникать скрытые депрессии или психосоматические экви¬валенты депрессии - картины, схожие с язвенной болезнью желудка и двена¬дцатиперстной кишки, спастическим колитом, бронхиальной астмой, цефал-гиями, гипертонией, пароксизмальной тахикардией, стенокардией, кожными, аллергическими и эндокринными заболеваниями и др.

Скрытые депрессии нередко встречаются и у взрослых, В основном это де¬прессии легкой и средней степени тяжести.

Дифференцировать скрытые депрессии с соматическими заболеваниями по¬могают следующие диагностические признаки:

- Витальный оттенок настроения («Тяжесть на душе, сердце ноет, ще¬мит»),

- Суточные колебания самочувствия и настроения.

- Наличие замедления мышления и двигательной активности, затруднений памяти.

- Соматические и вегетативные проявления не укладываются полностью в картину соматического заболевания.

- Фазное течение заболевания.

- Слабый, временный эффект от соматической терапии или отсутствие эф¬фекта.

- Положительная реакция на терапию антидепрессантами.