1. Предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Тактика лечения.?

Собеседование.

1. Острый панкреатит. Уровень амилазы крови, лапароскопия, при возможности – КТ брюшной полости.

2. Высокая острая кишечная непроходимость, осложнения или обострение язвенной болезни, острый тромбоз мезентериальных сосудов).

3. Госпитализация в хирургическое отделение (при наличии признаков тяжелого панкреатита – в отделение реанимации).

4. Голод, спазмолитики, анальгетики, Сандостатин (октреотид), ингибиторы протеаз, инфузионная терапия.

1. Предполож дз: ост панкреатит отёчная форма

2. ОАМ, бх(амилаза крови), лапароскопия, при возможности – КТ брюшной полости.

3. Высокая острая кишечная непроходимость, осложнения или обострение язвенной болезни, острый тромбоз мезентериальных сосудов.

4. Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин блокады экзокринной функции поджелудочной железы (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут) - антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ.

Показ к опер леч: - при неуверен в дзе, - при панкр биарного происх, - локальн панкреонекроз и инфицир очаги некроза, - панкреатогенн панкреатит, - отсут улучш при консерв тер, - абцесс брюш пол.

Задача 32Мужчина, 59 лет. Жалобы на общую слабость, ознобы, повышение температуры тела. Считает себя больным около одного месяца. В анамнезе – нарушение ритма сердца, по поводу чего 3 месяца назад был установлен искусственный водитель ритма.

Объективно: Положение активное, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пульс 60 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт.ст.. Температура тела 38,1° С. ЧДД -22 в 1 минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

В анализе крови: Эр. 3,8 х 10¹²/л; Hb- 112 г/л; Л-ты 13,2 х 10⁹/л.

ЭКГ: ритм синусовый, метаболические изменения миокарда.

Рентгенография грудной клетки – усиление легочного рисунка.

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Какие дополнительные обследования необходимы?

3. С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз?

4. Особенности тактики лечения.

Собеседование.

1. Ангиогенный сепсис.

2. Посев крови.

3. Бак. эндокардит, лихорадка неясного генеза.

4. Антибактериальная терапия с применением препаратов, действующих на MRSA, MRSE (ванкомицин, линезолид)

1.Ангиогенный сепсис.

2. Посев крови. Узи сердца.

3. Бак. эндокардит, лихорадка неясного генеза ( инф, новообраз, ревматич заб и др).

4.Антибактериальная терапия с применением препаратов, действующих на MRSA, MRSE (ванкомицин 1г 2р в д 15 дней , линезолид 600мг 2 р в сут)

Задача 33У больной 72 лет за последний год нерегулярный стул. Пол года назад перенесла инфаркт миокарда. Незначительно похудела. Аппетит сохранен, но в течение последнего месяца появились приступообразные боли в животе. Стул по-прежнему нерегулярный. При физической нагрузке беспокоит одышка. При осмотре больная удовлетворительного питания. Цвет кожного покрова и склер обычный. Живот незначительно вздут и умеренно болезнен во всех отделах.

При пальпации каких-либо образований не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника незначительно усилена. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических образований не выявлено.

Основные вопросы.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования нужно выполнить?

3. Между какими заболеваниями органов брюшной полости необходимо проводить дифференциальную диагностику.

4. Обозначьте тактику ведения

5. Терапия ишемической болезни сердца

Собеседование.

1. Классификация непроходимости кишечника.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика непроходимости кишечника.

3. Тактика при острой непроходимости кишечника.

4. Диагностика ишемической болезни сердца.

5. Лечение при ишемической болезни сердца.

1.Предполож диагноз: паралитическая высокая кишечная непроходимость, частичная. ИБС. ПИКС.

2.Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож) (газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием(замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.

3.ЯБЖ и ДПК, осложнения ЯБ, опухоли желудка и кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов, абдоминальная форма ИМ, заворот кишки, инородные тела.

4.Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

5.Терапия ИБС: Верапамил 120-360 мг в сут (ант Са), моночикве 40 мг 1 раз в сут(нитрат), эналаприл 20мг 1р в с(леч ХСН), ацетилсалициловая к-та 100мг 1 раз в день после еды.

Вопросы экзаменатора:

1.Классиф непрох: 1.Поморфофункц природе: А.динамическая

• паралитич

• спастич

Б.механич

• странгуляционная

• обтурационная

• смеш

2. По уровню обстр: А.тонкокишечная

• высокая

• низкая

Б.толстокишечная

2. рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож)(газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием(замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия). С-м Шланге_видимая перестальтика, с-м Кивуля – при перк тимпанит с металлическим оттенком, с-м Валя – при пальп растянутые петли киш, с-м Спасокукоцкого – при ауск звук падающей капли. С-м Склярова – шум плеска, с-м Обуховской больницы – перерастянутая, пустая ампула прямой кишки.

3. Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

4. экг, ВЭМ, тредмил, Узи сердца.

5. Терапия ИБС: Верапамил 120-360 мг в сут(ант Са), моночикве 40 мг 1 раз в сут(нитрат), эналаприл 20мг 1р в с(леч ХСН), ацетилсалициловая к-та 100мг 1 раз в день после еды.

Задача 34У больной 57 лет, после выписки из эндокринологического отделения, где находилась по поводу сахарного диабета II типа, на протяжении последней недели появились схваткообразные боли в левой половине живота, сопровождающиеся вздутием живота и скудным, не приносящим удовлетворения стулом. Прием слабительных средств удовлетворения не дает. Аппетит сохранен. Усилилась сухость во рту. Температура тела нормальная. При осмотре больная ведет себя спокойно. Пульс ритмичен удовлетворительного наполнения и напряжения – 68 уд. в мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен серым налетом. Живот незначительно вздут в верхней половине. Перкуторно притупления в животе не выявлено. При пальпации незначительная болезненность в левом подреберье. Перистальтические шумы незначительно усилены. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее пустая.

Основные вопросы.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

3. Обозначьте тактику ведения.

4. При необходимости оперативного лечения назначьте предоперационную подготовку.

5. Варианты возможных операций.

Собеседование.

1. Классификация острой непроходимости кишечника.

2. Тактика при острой непроходимости кишечника.

3. Диагностика и лечение при сахарном диабете.

4. Особенности предоперационной подготовки при сахарном диабете.

5. Варианты оперативного лечения при обтурационной толстокишечной непроходимости.

Классификация острой кишечной непроходимости:

А. По морфофункциональной природе:

1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

В. По уровню препятствия:

1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.

2.Толстокишечная непроходимость.

1. По морфофункциональным признакам:

   • Динамическая кишечная непроходимость:

     • Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);

     • Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);

     • Гемостатическая кишечная непроходимость(рассматривается не всеми хирургами) — развивается в результате местного сосудистого тромбоза, эмболии;

   • Механическая кишечная непроходимость:

     • Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio —"удушение") — возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот и узлообразование.

     • Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio — «закупорка») — Возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:

       • внутрикишечная без связи со стенкой кишки — причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;

       • внутрикишечная, исходящая из стенки кишки — опухоли, рубцовые стенозы;

       • внекишечная — опухоль, кисты, артерио-мезентериальная непроходимость;

     • Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):

       • Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;

       • Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости;

       • Ущемленная грыжа.

2. По клиническому течению: острая и хроническая кишечная непроходимость;

3. По уровню непроходимости: тонко- и толсто кишечная, а также высокая и низкая кишечная непроходимость;

4. По пассажу химуса: полная, частичная кишечная непроходимость;

5. По происхождению: врожденная и приобретенная кишечная непроходимость.

1.Высокая кишечная непроходимость, частичная. СД 2 типа.

2. Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож)(газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием (замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.

3. Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

4. аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина.

5. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд). Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

Вопросы экзаменатора:

1. Классиф непрох: 1.Поморфофункц природе: А.динамическая

• паралитич

• спастич

Б.механич

• странгуляционная

• обтурационная

• смеш

2. По уровню обстр: А.тонкокишечная

• высокая

• низкая

Б.толстокишечная

2. Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд). Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

3.Диагностика СД: жалобы, анамнез, ОАК, ОАМ, Бх, гликемический профиль (сах натощак, чз 2часа,перед сном). Глазное дно. ЭКГ, УЗИ сердца, ангиография. Узи брюшной плости.

Лечение СД 2 типа: Сахароснижающие препараты: А-производные сульфанилмочевины: 1й генерации толбутамид=диабетол (в 1таб 0,5г 2-3г в сут), карбутамид=антидиабетин (в1т 0,5 2г в сут), хлорпропамид=диабенез (в1т 0,1-0,25г 0,5г в сут)

2й генерации глибенкламид=манинил, глинил ( в 1т 0,001и 0,005 0,02 в сут),гликвидон=диабетон(в1т 0,08г 0,32 в сут)

Б-бигуаниды: метформин-ретард=сиофор (в1 т 0,5-0,85г).

4.При СД перед опер надо перевести на инсулин. Инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин (начин д чз 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг,инс В( начин чз 1,5-2 часа, продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг,монотард( начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард,ультралонг(начин чз 6-8ч,продолж 36ч).

5.Опер при обтурац киш непрох

Задача 35Больной С., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести в подложечной области после еды, рвоту кислым содержимым 1 раз в 2-3 дня, похудание, слабость. Болен язвой двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. Лечился нерегулярно. Ухудшение состояния в последний год – рвота к вечеру, похудание, слабость. Кожный покров бледный, кожа тонкая, сухая с багрово-мраморным рисунком, на коже живота и внутренней поверхности бедер – полосы растяжения красновато-фиолетового цвета. Дефицит массы тела 12 кг. Однако, при этом отмечается неравномерное распределение подкожной жировой клетчатки: более выражена в области лица, шеи, груди, живота. Пульс 75 в минуту. Прослеживается на глаз перистальтика желудка. Нижняя граница желудка на 6 см ниже пупка. Определяется “шум плеска”. Общий анализ крови: Er – 5,1х10¹²/л, Hb – 180 г/л, Leu – 8х10⁹/л, п – 7%, с – 48%, э – 1%, б – 1%, л – 36%, м – 7%, Нt – 54%, СОЭ – 144 мм/час. Общий белок плазмы – 84,5 г/л, К⁺– 2,1 ммоль/л, Са²⁺– 1,8 ммоль/л, Na⁺– 140 ммоль/л, Cl^–– 81 ммоль/л.

Основные вопросы.

1. Оцените лабораторные данные.

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Программа предоперационной подготовки.

5. Варианты оперативного лечения.

Собеседование.

1. Тактика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

2. Виды операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом.

3. Причины синдрома Иценко-Кушинга.

4. План диагностики и лечения при синдроме Иценко-Кушинга.

5. Клинико-рентгенологическая классификация стенозов выходного отдела желудка.

Ответы:

1) лаборатор данные – норма????

2) Ds-ка: ЯБ – ФГС, Rg, лапароскопия

Иценко: Повышение суточной экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в 2-3 раза по сравнению с нормой, повышение содержания кортизола в плазме в 2-3 раза по сравнению с нормой, повышение уровня АКТГ в плазме до 200 пг/мл (наиболее достоверно ночное повышение), проба с дексаметазоном - снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50%, КТ гол мозга (исключ опух гипофиза), КТ надпочечников

3) Ds: ЯБ,осложнённая пилородуаденальным стенозом. Sd Иценко-Кушинга

4) причины Иценко: Опухоли гипофиза (аденомы), воспалительные процессы головного мозга; у женщин иногда развивается после родов. Опухоли надпочечника (глюкостеромы, глюкоандростеромы) Опухоли легких, бронхов, средостения, поджелудочной железы, секретирующие адрено-кортико-тропный гормон (АКТГ); что приводит к развитию болезни Кушинга, характеризующейся сходными клиническими симптомами.

6) тактика при ЯБ,осложнён стенозом:I этап - энтеральное зондовое питание 5-7 дней через КЛЗ. II этап:А - капиллярный лечебный зонд сохраняется для транзитной поддержки химуса в сочетании с диетотерапией и противоязвенной фармакотерапией у больных с суб- и декомпенсированным стенозом, а также компенсированным ПДС с выраженным стойким абдоминальным болевым синдромом 10-14 дней Б - оперативное лечение у больных с органическим компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным ПДС после коррекции белково-энергетической недостаточности и нарушений гомеостаза III этап - лечебная эндоскопия у больных с замедленной репарацией в зоне язвенного дефекта (2 раза в неделю 10-14 дней). Лечебная эндоскопия проводилась на 10-14 сутки после постановки КЛЗ и включала подслизисто-мышечное введение под края язвы 0,5% водного раствора метиленового синего и 5% раствора аскорбиновой кислоты, орошение поверхности язвы и перифокальной зоны хлорэтилом 2 раза в неделю 10-14 дней

7) лечение Иценко: транссфеноидальная резекция гипофиза, двусторонняя адреналэктомия (но у больного развивается болезнь Адиссона, синдром Нельсона, при котором аденома гипофиза начинает быстро расти, т.к. она больше не ингиби-фуется повышенным уровнем кортизола ), лучевая терапия как основной (при микроаденомах гипофиза) или дополнительный (при макроаденомах) метод лечения

Лекарственная терапия

 Резерпин 1 мг/сут в течение 3-6 нес после проведения лучевой терапии - снижает как АД, так и секрецию АКТГ гипофизом

 Бромокриптин по 5 мг/сут в течение 6-12 мес - снижает секрецию АКТГ гипофизом

 Кетоконазол по 400-600 мг 2 р/сут - угнетает синтез кортизола

 Послеоперационная поддерживающая терапия глю-кокортикоидами (после адреналэктомии - на протяжении

 сам жизни)

 Митотан (хлодитан) в дозе 0,5 г 4 р/сут, за-<ИМ:10 0,1 г/кг/сут в 3 приёма в сочетании с кортизолом по 20 мг/сут

 Аминоглютетимид по 250 мг 2-4 р/сут

 Метирапон

8) Программа предоперационной подготовки,варианты оперативного лечения, виды операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом - ????

1.Гемоглобинемия, резкое ускорение СОЭ, гипокалиемия, гипокальциемия.

2.ОАМ, ЭКГ,Узи брюш полости, ЭФГДС с биопсией, МРТ брюш полости. Определение желудочной секреции соляной к-ты.

3.ЯБДПК, осложненая пилородуоденальным стенозом 3 стадия (декомпенс).

4. Консервативное противоязвенное леч в теч 2-3нед (ИПП). Нормализ водно-электролитн наруш (альб,протеин,хлориды натрия,К,изотон р-р глю 500мл каждые6-8ч. Парентеральн питание. Аспирация желудочн содерж чз зонд.

5.Опер леч: ваготомия с дренированием желудка, резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

Собеседование: 1. Консервативное противоязвенное леч в теч 2-3нед(ИПП). Нормализ водно-электролитн наруш (альб,протеин,хлориды натрия,К,изотон р-р глю 500мл каждые6-8ч. Парентеральн питание. Аспирация желудочн содерж чз зонд.

Опер леч: ваготомия с дренированием желудка, резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

2. резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

*3.

*4.

5. Клинич теч: 1стадия-компенс, 2 ст - субкомп, 3ст- декомп. Рентген иссл: 1стадия-расшир жел, усил перистальт, суж пилородуод зоны, эвак контраста до 6-12ч, 2ст- жел расширен, натощак сод жидкость,перист ослаблена,эвак чз24ч. 3ст-жел резко растянут, натощак большое кол-во сод, перист ослаблена, эвак более чем 24ч. Эндоскопич опред суж пилородуод зоны: 1стадия- рубцово-язв деформ с суж пилородуодзоны до 1,0-0,5. 2ст-жел растянут,суж до 1- 0,3, рубц деформ, перистальтика снижена, 3ст- огромный жел, атрофия слиз, выраж суж.

Задача 36Больной П., 47 лет, доставлен машиной "скорой помощи" в приемное отделение больницы с жалобами на боли в верхней половине живота и правой подвздошной области режущего характера, затрудненный вдох из-за болей в животе, общую слабость. Заболел внезапно два часа тому назад, когда почувствовал острую, "кинжальную" боль в подложечной области. Через 30 минут боль уменьшилась, но распространилась на всю правую половину живота. На протяжении последних шести лет у больного изжоги, отрыжки кис­лым. Объективно: кожный покров бледный, выражение лица страдальческое, лежит на спине. Пульс 70 в минуту, аритмичный. АД–90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, чистый. Верхняя половина живота отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и правой подвздошной области. При перкуссии – печеночная тупость сохранена. Симптом Шёткина-Блюмберга сомнителен. По данным ЭКГ в отведениях II, III и aVF зубец Q шире 0,03 с и глубже ¼ зубца R, уменьшение зубца R (увеличение зубца R в отведении aVR), куполообразное смещение интервала S–T кверху от изолинии (смещение интервала S–T книзу в V1–V3), отрицательный зубец T (увеличение зубца T в V1–V3).

Основные вопросы.

1. Оцените данные клинической картины и ЭКГ.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Какие еще обследования необходимо предпринять для уточнения диагноза?

5. Тактика врача?

Собеседование.

1. Диагностика язвенной болезни, осложненной перфорацией.

2. Тактика при язвенной болезни, осложненной перфорацией.

3. Виды операций при язвенной болезни, осложненной перфорацией.

4. ЭКГ диагностика инфаркта миокарда.

5. Тактика при инфаркте миокарда.

6. Ответы:

7. 1. Ds: ОИМ трансмуральный по задней стенке (т.к. в II, III, aVF)

8. 2. уточнение ОИМ: тропонины(<0/1yu|vk)?KLU(35-88TL)?RAR

9. Уточнение ЯБ: Rg, ФГС, лапароскопия

10. 1) диагн-ка:Rg(огранич подвиж-ти диафрагмы, с-м серпа); ФГС; лапароскопия

11. 2) тактика:экстрен опер(ушивание язвы, резекция желудка); метод Тейлора(при невозможн экстрен опер) – в желуд ввод постоян зонд для обеспеч пост аспирации желудоч содержимого; инфузион терапия; антибиотики

12. 3) ЭКГ ОИМ : пат Q, маленький R, смещение ST выше изолинии

13. 4) тактика при ОИМ: тромболизис, морфин О2, в-блокат

1.Данные клиники соответствуют ЯБЖ, осложнённой перфорацией. ЭКГ: ИМ задний (11,111,аVF), подострая (воспалит) стадия ( патол Q, S-T выше изолинии, уменьш R,отриц Т).

2.Дифф дз: для гастралгич формы острого ИМ х-ны ост боли в эпигастр обл с иррад в обл сердца и мкжду лопатками, на Экг свежии измен,а у данного больного-отриц зубец Т, что свидет о подострой9воспалит) ст ИМ, к-я наступает примерно ко 2му мес после приступа.

3.ЯБЖ, осложненная перфорацией, второй период(мнимого благополучия). Зидний ИМ, подострая стадия.

4.ОАК, БХ ( КФК-МВ, тропонин), Рентген брюш пол, ЭФГДС.

5.Экстренная операция. Нельзя вводить наркотич анальгетики. Ушивание язвы, иссеч с пилоропластикой в сочет с ваготомией, резекция желудка.

Собеседование:

1.ОАК, БХ, Рентген брюш пол, ЭФГДС.

2.Экстренная операция. Нельзя вводить наркотич анальгетики. Ушивание язвы, иссеч с пилоропластикой в сочет с ваготомией, резекция желудка.

3.Ушивание язвы, иссеч с пилоропластикой в сочет с ваготомией, резекция желудка.

4.Острейшая (донекротич) 1-4ч – подъём S-T, увелич Т. Острая ( резорбционно-некротич) 6-24ч – подъём S-T,патол Q. Подострая (воспалит) до 2хмес – S-T на изолинии, пат Q, отриц Т. Хронич (рубец) – отр Т, S-T на изолинии, пат Q.

5.Купирование ИМ: 1-2 таб нитроглицерина, аспирин 150-325мг, нейролептоанальгезия-вв дроперидол и фентанил 2мл:1мл в 10-20мл физ р-ра. ПППри брадикардии,атонии атропин 1мл 0,1%. Р-р анальгина вв 3-5 мл 50%, 2мл реланиума, 15-20 мл 0,5% р-ра новокаина. Для профил аритмий р-р лидокаина 4мл 25 в изотон р-ре натрия хлорида. Тромболизис: стрептокиназа однократно 1,5млн Ед в 100мл 5% р-ра глю в теч 30-60мин + гепарин 12500 Ед подкожу 2 р в д, урокиназа 2млнЕд вв+ гепарин 20000Ед в сут, антистреплаза 30 Ед в теч 3-5 мин, альтеплаза 15мг капельно в теч 30мин.затем 0,5 мг на кг + 10000Ед гепарина. Аспирин 150мг чз 8 ч. Обзидан 3-5мг на 25-20 мл изот р-ра. Глю-инсулино-калиевая смесь(60мл 20% глю+10мл панангина+6Ед инс).

Задача 37Больная К., 42 лет, доставлена врачами «скорой помощи» с жалобами на общую слабость, сердцебиение. В течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечилась нерегулярно. Перед появлением вышеописанных жалоб отмечала усиление ноющих болей в эпигастрии, которые прекратились около 3 часов назад. Кроме того, по данным анамнеза, отмечает обильные и длительные месячные (7–8 дней) со сгустками. 2 года назад диагностировали миому матки и выявили снижение показателей гемоглобина (цифры не помнит). Специфического лечения не получала. При осмотре отмечается бледность кожного покрова и слизистых, сухость кожи, «заеды в углах рта», ломкость ногтей. Обращает внимание «голубизна» склер. Число дыханий 20 в минуту. ЧСС – 92 в минуту, АД – 100/60 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. При обследовании прямой кишки патологии на перчатке кал черного цвета. Гинекологический осмотр: при влагалищном исследовании шейка матки цилиндрической фор­мы, не эрозирована. Тело матки увеличено в разме­рах соответственно сроку 9–10 недель беременно­сти, округлое, плотное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон не определяются. Выделения кровянистые, умеренные. Общий анализ крови: Er – 3,0x10¹²/л, Hb – 60 г/л, гипохромия и микроцитоз эритроцитов, ретикулоциты – 15%, Leu – 7,5x10⁹/л, п – 2%, с – 63%, э – 1%, л – 27%, м – 7%, СОЭ – 18 мм/час. При фиброгастродуоденоскопии эндоскопист обнаружил глубокую язву двенадцатиперстной кишки на задней стенке d ≈ 1,5 см, которая прикрыта рыхлым кровяным сгустком. Данных за продолжающееся кровотечение нет.

Основные вопросы.

1. Оцените данные клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Проведите дифференциальную диагностику причин анемического синдрома.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Определите тактику лечения.

5. Показания к оперативному лечению при язвенной болезни.

Собеседование.

1. Классификация тяжести кровопотери.

2. Эндоскопическая оценка риска рецидива кровотечения (Forrest).

3. Тактика при язвенной болезни, осложненной кровотечением.

4. Причины анемического синдрома.

5. Тактика при маточном кровотечении.

6. Ответы:

7. 1) Ds: ЯБ зад стенки желудка,осложнён кровотечением

8. 2) лаб данные: ОАК – анемия постгеморраг,гипохромн,гиперрегенератор,тяж степени; по ФГС – кровотечение по For – II b

9. 3) тактика лечения: догоспит этап – положение горизонтальное, холод на живот, СаСl 10%-10мл в/в, викасол 1%-4мл, аминокапронка per os

10. В стационаре: п/ключ катетер, инфузионная терапия, гемостатики, эндоскопия + орошение гемостатиками

11. 4) показания к операции – см задача 1

12. 5) степени тяж кровопотери:

13. Лёгкая: Er>3.5, Hb >100, Ps до 80, АДs > 110, Ht > 30%, дефицит ОЦК до 20%

14. Средняя: Er-3.5-2.5, Hb -83-100, Ps – 80-100, АДs- 110-90, Ht -25-30%, дефицит ОЦК- 20%-30%

15. Тяжелая: Er<2.5, Hb <83, Ps >100, АДs <90, дефицит ОЦК 30% и более

16. 6) Тип F I – активное кровотечение: I a – пульсирующей струей; I b – потоком. Тип F II – признаки недавнего кровотечения: II а – видимый (некровоточащий) сосуд; II b – фиксированный тромб-сгусток; II с – плоское черное пятно (черное дно язвы). Тип F III – язва с чистым (белым) дном.

17. 7) тактика при маточном: выскабливание, гемостатики

1. Клиника соотв ЯБДПК, осложнившейся кровотечением(Forrest 2b – сгусток). Миома матки, гиперполименорея? Тахикардия (92), гипотония(100 и 60). Сидеропенич с-м (сухость кожи, заеды в углах рта, ломкость ногтей). Анемия тяжёлой ст тяж(60) гипохромная, гиперрегенераторная (15%). Незнач ускорение СОЭ.

2. Хр кровотечение(анамнез). Недостаток поступления (нет данных). Недостаток всасывания вит и микроэлементов (атрофич гастрит, токсич возд – алкоголь, энтерит, целиакия и т.д.).

3. ЯБДПК на задней стенке d ≈ 1,5 см, кровотечение Forrest 2b. Миома матки. Анемия тяжёлой ст тяж.

4.Консервативное лечение желуд кровотеч: холод на эпигастр обл, вм 2-4 мл 12,5% дицинона, 3-5 мл 1% викасола , 100-200мл 5% эпсилон-аминокапрон к-ты(гемостатики). Внутрь 5% эпсилон-аминокапр к-та(до 300-400мл), альмагель, циметидин(вм 200мг). Промывание желудка холодной водой. Инфузионная тер( 30-40 мл на 1 кг массы),соотн р-ров и кр 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл. Вв альбумин. Леч анемии: препараты железа- феррум-лекк. *Лечеие Миомы: консервативное (медикаментозная менопауза): бусерелин (эндоназальный спрей), золодекс (исп не более 3хмес, т.к. выз остеопороз).

5.Абсолют показ: прободная язва, кровотеч при безуспешности консерват тер, невозм искл рака жел, декомпенс стеноз привратника. Относ показ: повторные кровотеч, пенетрации, каллёзная язва, язва более 2см в диам в любом отделе, длительно не заживающая язва, непрерывно рецедивир теч.

Собесед: 1.Тяжесть кровопотери: лёгкая: ОЦК до20%, общ сост удовл, слабость, головокруж, ЧСС до 90, АД норм, гемогл выше 100, гематокрит более 0,35, инд Альговера до 0,8. ср: ОЦК 20-30%, общ сост ср ст, слабость, головокруж, ЧСС до100, АД сниж, гем 100-70, гематокр 0,30-0,35, инд Альг 0,9-1,2. тяж: ОЦК 30-40%, сост тяж, слабость, одышка, ЧСС 100-150, АД сниж до 60, гем 70-50, гематокр менее 0,25,инд Альг 1,3-1,5. крайне тяж: ОЦК более 40%,сост крайне тяж, без созн, холодный пот, цианоз, одышка, пульс и АД не опред, гем ниже50,гематокр ниже 0,25, инд Альг более 1,5.

2.Степень акт кровотеч: Forrest 1a- струйное кровотеч, Forrest 1b- медл выдел кр, Forrest 11a- призн недавнего окровотеч или видимый кровоточ сосуд на дне язвы, Forrest 11b- тромб или сгусток, Forrest 11c- поврежд покрыто гематином, Forrest 111 – эрозии или язвы без призн кровотеч.

3.Консервативное лечение желуд кровотеч: холод на эпигастр обл, вм 2-4 мл 12,5% дицинона, 3-5 мл 1% викасола , 100-200мл 5% эпсилон-аминокапрон к-ты(гемостатики). Внутрь 5% эпсилон-аминокапр к-та(до 300-400мл), альмагель, циметидин(вм 200мг). Промывание желудка холодной водой. Инфузионная тер( 30-40 мл на 1 кг массы),соотн р-ров и кр 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл. Вв альбумин. Экстрен опер при активн кровотеч,к-е не удаётся остан консерват. Срочная опер- консерв леч и перелив кр не стабилизировали сост. Опер: резекция жел по Бильрот-1 или Бильрот-11,стволовая ваготомия с иссеч язвы и пилоропластикой, гастротомия с прошиванием кровоточащего сос или иссеч язвы с послед налож шва.

4.Хр кровотечение(анамнез). Недостаток поступления (нет данных). Недостаток всасывания вит и микроэлементов (атрофич гастрит, токсич возд – алкоголь, энтерит, целиакия и т.д.).

5.Раздельное ЛДВ, гемостатики( этамзилат, аденон), ангиопротекторы (аскарутин,аминокапр к-та, хлористый Са), окситоцин, противоанемич тер.

Задача38В приемный покой машиной скорой помощи доставлен пациент 57 лет с жалобами на общую слабость, спонтанно возникшую обильную рвоту кровью около 1 часа назад. Известно, что пациент страдает сахарным диабетом в течение 5 лет, постоянно принимает диабетон МВ 60 мг/сут. Никакие другие препараты не принимает. При осмотре: общее состояние тяжелое, стабильное, кожный покров бледный, влажный, склеры инктеричные, пульс 100 в минуту, ритмичный, АД 105/55 мм рт. ст., язык сухой, живот увеличен в размерах за счет ненапряженного асцита, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печень +1 см, селезенка +3 см из-под реберной дуги, край печени закруглен, плотный, пастозность обеих голеней, стоп, ректально кал коричневый.

Основные вопросы.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Наиболее вероятный источник кровотечения.

3. Минимальный перечень обследований, принципиально определяющих тактику.

4. Тактика ведения пациента.

5. Какое дополнительное обследование необходимо назначить после остановки кровотечения.

Собеседование.

1. Дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений.

2. Формы синдрома портальной гипертензии.

3. Методы гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

4. Коррекция гликемии при желудочно-кишечных кровотечениях у пациентов с сахарным диабетом.

5. Оценка класса печеночной недостаточности (классификация Child-Pugh).

Ответы:

1) Ds:Хронич печён недостат. Sd портальн гипертензии. Кровотеч из варикозно расширен вен пищевода

2) Диагн-ка: ФГС, ОАК(постгеморраг анемия), б/х(билирубин,альбумины – для оценки степени по Снild), гемостаз (АПТВ,МНО)

3) формы портал гипертенз:

Предпечёноч блок (блок оттока на уров воротн вены и её ветвей)

Внутрипечён (блок синусоидальн вен)

Надпечёноч (тромбофлебит печён вен,б-нь Бада-Киари)

Смешанный блок

4) тактика:

В-блокаторы (пропанолол – снижает портальн давление)

Вазопрессин, соматостатин

Аминокапронка per os

Зонд Блэкмора

5) методы гемостаза: зонд Блэкмора, эндоскопические (лигирование, скларозирование, акклюзия кровоточащего сосуда), прошивание расширенных вен

6) оценка класса по Child:

А: стабильное течение, нет желтухи, асцита, изменений б/х (5-6 баллов по табл)

В: 1 из перечисленных признаков (7-9 баллов по табл)

С: 2 и более признаков (10-15 баллов по табл)

Табл.1 Классификация Чайлда - Туркотта в модификации Паг

Критерии оценки Количество баллов 1 2 3 Асцит отсутствует небольшой большой Степень энцефалопатии нет 1 - 2 3 - 4 Билирубин (ммоль/л)   < 34 34 - 51 > 51 Альбумин (г/л) > 35 28 - 35 < 28 Протромбиновое индекс(%)   >70 50 -70 <50

   По сумме набранных баллов определяется класс цирроза: класс А = 5 - 6; класс В= 7 - 9 ; класс С = 10 - 15

Диагностика:

УЗИ ОБП,ФГС,УЗ доплерография печеночных и портальных вен,КТ,МРТ,транскавальная печеночная венография,гепатосцинтиграфия,портография,спленопортография,спленоманометрия,биопсия,лапароскопия(в сомнительных случ)

Лабораторная и так понятно.

Лечение кровотечений из варикозных вен

Смертность пациентов при каждом эпизоде кровотечения из варикозных вен составляет 30%. Это осложнение возникает у больных тяжелыми хроническими заболеваниями печени и у пациентов, уже имевших эпизоды кровотечений. Повторные кровотечения развиваются у 40% больных в течение 6 недель после первого эпизода.

На эффективность лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка влияют общее состояние больного и функциональное состояние печени.

Оперативное вмешательство при продолжающемся кровотечении из кардиального отдела желудка и нижней части пищевода должно выполняться в минимальные сроки у больных групп А и В по Чайлдпо шкале Child-Pugh. У больных группы С по шкале Child-Pugh проведение оперативных вмешательств связано с высоким риском развития осложнений и смертности.

При неэффективности терапии бета-адреноблокаторами в качестве вынужденной меры прибегают к хирургическому вмешательству (лигированию варикозно расширенных вен резиновыми кольцами либо проводят шунтирующие операции).

Портосистемное шунтирование или эзофагальное ушивание вен производится при наличии в анамнезе рецидивирующих кровотечений. Как правило, это больные с предпеченочной портальной гипертензией, которая характеризуется ранним развитием асцита, не поддающегося терапии диуретиками, сопровождается болью в области печени, значительной спленомегалией.

Остановку возникшего кровотечения из варикозных вен пищевода проводят на фоне восполнения кровопотери (плазмозаменителями, эритромассой, донорской кровью, плазмой) в сочетании с введением викасола, кальция хлорида.

• Эндоскопическая склеротерапия

Склеротерапия расширенных вен может быть более эффективна, чем назначение бета-адреноблокаторов ( пропранолол ( Анаприлин , Обзидан )) для предотвращения кровотечений, но имеет больше побочных эффектов.

Эндоскопическая склеротерапия применяется на высоте кровотечения, непосредственно после остановки кровотечения, при выявления факторов риска кровотечения (расширение вен II-III степени, величина портального давления более 300 мм вод. ст., появление красных маркеров на слизистой пищевода).

Слерозирующее вещество может быть введено двумя способами: интра- и перивазально. При первом способе склерозирующий препарат вводится через эндоскоп (с помощью катетера - иглы в объеме 2-8 мл) в варикозно-расширенную вену пищевода с целью развития в ней тромбоза. В случае нестабильного гемостаза в пищеводе размещается зонд Блэкмора.

При перивазальном способе склерозант вводится в подслизистый слой вокруг вены. Эффект в этом случае достигается за счет развития отека подслизистого слоя с последующим перивазальном фиброзом. Первый способ предпочтительнее при больших, второй - при небольших размерах варикозных узлов.

Наиболее часто применяются следующие склерозирующие вещества: 5 % раствор этаноламина олеата (Этамолин), 1-3% раствор полидоканола (Этоксисклерол), 3% раствор натрия тетрадецилсульфата ( Фибро-Вейн , Тромбовар) для паравазального введения.

Преимуществами этого метода являются: возможность селективной облитерации вен пищевода и кардиального отдела желудка в тех местах, где их риск разрыва максимальный; отсутствие отрицательного воздействия процедуры на функцию печени и малая инвазивность метода. Метод позволяет добиться остановки кровотечения у 70% больных.

Осложнения склерозирующей терапии: некроз стенки пищевода при попадании склерозанта в мышечный слой пищевода, изъязвления слизистой оболочки различной степени выраженности.

Эндоскопическая склеротерапия как самостоятельный метод лечения показан больным с высоким риском операции, консервативная терапия у которых оказалась неэффективной, а также пациентам, неоднократно оперированным по поводу кровотечений из варикозных вен пищевода.

 

• Эндоскопическая перевязка варикозных вен пищевода

Альтернатива эндоскопичекой склеротерапии - эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен пищевода при помощи небольших эластических колец. Эта процедура позволяет остановить кровотечение. Технически этот метод более сложный, чем склерозирование.

Лигирование варикозных вен пищевода.

 

• Тактика лечения при остром кровотечении из варикозных вен

Применяется вазопрессин - в/в 0,4-0,9 ЕД/мин в течение 12-24 ч, до остановки кровотечения (эффективность - 50-60 %).

Затем прерывают терапию или уменьшают дозу (0,1 ЕД/мин каждые 6-12 ч).

Добавляют нитроглицерин ( Нитроглицерин табл. , Нитрокор табл. ) по 0,6 мг сублингвально каждые 30 мин или 40-400 мкг/мин внутривенно, или в виде накожного пластыря 10 мг/сут для предотвращения коронарной и ренальной вазоконстрикции. При этом уровень систолического АД должен быть выше 90 мм рт. ст.

Можно назначать октреотид ( Октреотид р-р д/ин. , Сандостатин ) - в/в, 50-250 мкг/ч.

При неэффективности медикаментозной терапии для остановки кровотечения проводится баллонная тампонада зондом Блэкмора. Метод применяется при массивных кровотечениях, при неэффективности терапии вазопрессином и/или в случае безуспешности эндоскопического лечения. Осложнения: обструкция глотки, асфиксия, изъязвление пищевода.

Зонд Блэкмора состоит из трехпросветной резиновой трубки с двумя баллонами круглой и цилиндрической формы Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (открывающийся в дистальной части зонда) для аспирации желудочного содержимого (контроль за эффективностью гемостаза). Зонд Блэкмора вводится через нос в желудок. Дистальный баллон (желудочный) раздувается ( него нагнетается воздух - 60-70 мл). Затем зонд подтягивают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации баллона в области кардии. После этого в пищеводный баллон нагнетают еще 100--150 мл воздуха.

Баллонная тампонада зондом Блэкмора при кровотечениях из варикозных вен пищевода.

Может применяться эндоскопическая склеротерапия или лигирование. Эффективность этой терапии составляет 90%. Осложнения: образование язв пищевода и стриктуры, повышение температуры тела, боль в грудной клетке, медиастинит, плевральный выпот, аспирация.

При неэффективности указанных мероприятий проводится трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

 

1. Портальная гипертензия. Кровотечение из расширенных вен пищевода. СД 2 типа.

2. Вены пищевода.

3. ОАК, Бх( АЛТ,АСТ,ЩФ,ГГТП, БЛ,ХЛ,ТГ,ОБ, альбумин, ПИ)Рентген с контрастом, Эндоскопия.

4. Тампонада зондом Блекмора , гемостатич тер( 2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-ра аминокапр к-ты),Трансфузии крови и кровезамен жидкости(СЗП, альб), флебосклерозир преп( варикоцид,тромбовар). При неэфф – чрезжелудочн перевязка расшир вен пищевода и кардии, проксимальная резекция жел и абдом отд пищ, налож сосудистого прямого портокавального анастомоза.

5. Доп обсл: Бх крови, Узи брюш пол, спленопортография, сплено мамометрия (пунктируют селезёнку. К игле присоед аппарат Вальдмана, измер давл в сос селез, при порт гиперт выше 250мм вод ст, иногда до 500-600мм вод ст, в норме 110-120 мм вод ст, затем чз иглу вводят контраст-верографин, и делают серию снимков), кавография, целиакография.

Собеседование: 1. Кровотеч при хр забол жел, ДПК, печени: слабость,головокруж, жажда, рвота свежей кр или кофейной гущей, дегтеобраз кал, бледность, АД сниж, пульс учащен, ФГДС. Кровотеч при ЯБ: анамнез, при кровопот 300-400мл с-мы малочисленны(слабость.потливость, желуд дискомфорт, чз 24-26 ч дёгтеобраз стул, рвота кофейной гущей, эйфория, мелькание мушек, тах, гипотония), со 2х сут сниж гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, ускорение СОЭ. Эрозивные гастриты. Кишечные кровотеч: дёгтеобраз стул, свежая кр в кале, кал на скрытую кр.

2. Предпеченочная,(врожд аплазии, гипоплазии, приобретён воспалит заб-деструктивный аппендицит, холецистит, холангит, панкреатит, сдавление кистами, опухолью) внутрипеченочная( цирроз, новообразования, шистозоматоз, эхинококкоз) надпечен( б-нь Киари(эндофлебит печён вен), с-м Бадда-Киарии(сдавл ниж полой вены на уровне впадения печен вен)) смеш( внутрипечен и допечен)

3. Тампонада зондом Блекмора, флебосклерозир преп( варикоцид,тромбовар). гемостатич тер( 2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-ра аминокапр к-ты).

4.Перевод на инсулин. Инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин(начин д чз 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг,инс В( начин чз 1,5-2 часа,продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг,монотард( начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард,ультралонг(начин чз 6-8ч,продолж 36ч).

5.Класс А: альбумин больше35 г/л, биллир меньше 34, ПИ больше 80%, асцит - , энцефалопатия 0. Класс В: альб 35-28, биллир 35-51, Пи 80-60, асцит +, энцефалопатия 1-2. Класс С: альб меньше 28, биллир больше 52. ПИ меньше 60, асцит ++, энцефалопатия 3-4.

Задача 39ЗАДАЧА 39.

В приемный покой доставлена 25-летняя беременная женщина (срок беременности 20 недель) с жалобами на тупые ноющие боли внизу живота. Боли возникли после еды около 18 часов назад в эпигастральной области и постепенно переместились в гипогастральную. Был однократный жидкий стул. Из анамнеза известно, что пациентка страдает сахарным диабетом 1 типа, наблюдается эндокринологом, получает базисно-болюсную схему инсулинотерапии, ежедневно пользуется глюкометром. При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела 37,0°C, пульс 88 в минуту, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст., язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, положительны симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, тонус матки не повышен. При влагалищном исследовании: своды влагалища не нависают, шейка матки расположена сакрально, умеренно размягчена по всей длине, безболезненная, длина ее 3 см, наружный зев закрыт, выделения умеренные, светлые. Гемограмма: эритроциты 4,3×10¹²/л, лейкоциты 11,2×10⁹/л, гемоглобин 123 г/л, гематокрит 0,430, тромбоциты 234×10⁹/л. Гликемия 8,9 ммоль/л. Общий анализ мочи: белок 0,03 г/л, сахар +, ацетон 0, лейкоциты 3-4 в поле зрения, эпителий плоский единичный в поле зрения.

Основные вопросы.

1. Предположительный диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Тактика ведения больной.

4. Какую сахароснижающую терапию необходимо назначить пациентке?

5. Профилактика угрозы прерывания беременности у данной пациентки.

Собеседование.

1. Особенности аппендицита у беременных.

2. Особенности аппендицита при сахарном диабете.

3. Варианты хирургических вмешательств при аппендиците (традиционная и лапароскопическая аппендэктомия, срединная лапаротомия при аппендиците).

4. Терапия сахарного диабета у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

5. Ведение беременности на различных сроках при наличии воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Предположительный диагноз:острый аппендицит.

Дифференциальная диагностика:дифференцир со всеми заболеваниями,вызывающими синдром острого живота:холецистит,панкреатит,жкб,апоплексия яичника,перекрут ножки яичника,отслойка плаценты какая-нить,предлежание плаценты туда же,наверное,можно…ну,и с угрозой прерывания беременности дифференцируем(но у нее,вроде,всё с этим нормально.

Тактика ведения больной:показано хирургич вмешательство,это и так ясно.надо выяснить,насколько компенсирован СД,компенсировать его введением каких-нить доз короткого инсулина.и во время операции также должна проводиться инсулинотерапия.

Какую сахароснижающую терапию необходимо назначить пациентке:ну,вот:инсулинотерапия.в тырнете столько всего по этому поводу,кому надо,смотрите,пожалста,сами)

Профилактика угрозы прерывания беременности у данной пациентки: (вот,что нашла.это нечто потрясающее): Несмотря на высокую частоту осложнений аппендицита во время беременности в доступной нам литературе имеется незначительное количество работ, посвященных вопросам их профилактики. В исследовании R.I, Mazze [43] обнаружено, что повышенный риск преждевременного прерывания беременности существует в течение первой недели после аппендэктомии. M.G. Hunt и соавт. [30] показали, что эффективность профилактического применения сернокислой магнезии в данной группе беременных низка. В связи с этим C.Juul [31] всем пациенткам после аппендэктомии рекомендует назначать токолитические препараты. В. Kort и соавт. [32] показали отсутствие эффекта от применения токолитиков во время операции. Однако авторы рекомендуют мониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки в послеоперационном периоде с назначением токолитиков при необходимости. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных А.С. Halvorsen и соавт. [27, 28] рекомендуют назначение антибиотиков всем оперированным женщинам.

Другие авторы считают необходимым профилактическое применение антибактериальных препаратов только при осложненных формах аппендицита.

Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, решение которой требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время беременности и умелого использования возможностей дополнительных методов исследования. В связи с высокой частотой осложнений аппендицита у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода оперативного вмешательства и тактики ведения в послеоперационном периоде. Варианты хирургических вмешательств при аппендиците (традиционная и лапароскопическая аппендэктомия, срединная лапаротомия при аппендиците)

Терапия сахарного диабета у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости

Ведение беременности на различных сроках при наличии воспалительных заболеваний органов брюшной полости:

И еще вот: Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и в родах, что связано с возрастанием диагностических трудностей и, следователь­но, с задержкой операции. Беременность и острый аппендицит. Течение заболевания. Во время беременности создаются условия, способствующие развитию острого или обострению хронического аппендицита. Под влиянием прогестерона наступает снижение тонуса и моторной функции желудочно-кишечного тракта, развивают­ся запоры. В связи с атонией кишечника происходит задержка его содержимого. Одновременно изменяется секреторная функция желудочно-кишечного тракта, что приводит к усилению вирулентности кишечной флоры. По мере прогресси-рования беременности и увеличения объема матки изменяется расположение толстой кишки. Во время беременности значительно усиливается региональное кровообращение в матке. Гиперемия тазовых органов может быть причиной обострения хронического аппендицита. Диагностика. Диагностика основывается на тех же симптомах, что и вне беременности: внезапность заболевания, боли в эпигастрии и смещение их в правую подвздошную область, рвота, тахикардия, повышение температуры. Наиболее типична клиническая картина в I триместре беременности. Диагно­стика заболевания затруднена при доношенной беременности: вследствие из­менения локализации отростка и перерастяжения брюшной стенки картина заболевания становится менее четкой. Накладывает отпечаток на клинические проявления острого аппендицита и форма заболевания (простая или деструк­тивная). Выраженность интоксикации, высокий лейкоцитоз при сдвиге лей­коцитарной формулы влево могут свидетельствовать о деструктивной форме (флегмонозной, гангренозной и перфоративной). В сомнительных случаях для подтверждения диагноза больную наблюдают в динамике 1,5—2 ч, повторяют лейкограмму, биохимические исследования крови, анализы мочи. Лабораторные данные сопоставляют с результатами клинического наблюдения, температурой тела, частотой пульса, осмотром и пальпацией живота. Наблюдение осуществля­ют совместно хирург и акушер-гинеколог. Течение беременности осложняется угрозой выкидыша, преждевременных родов. Тактика ведения беременности и родов. При подтверждении диагноза острого аппендицита больной показано оперативное лечение. Аппендэк-томия должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в условиях повы­шенной оксигенации. Никакая форма аппендицита не является основанием для прерывания беременности любого срока. К кесареву сечению прибегают в ред­ких случаях при сочетании острого аппендицита с акушерской патологией, тре­бующей оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует выполнению основной операции. Оперированным беременным назначается те­рапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики) и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в послеопераци­онном периоде показано с целью исключения физической нагрузки наложение акушерских щипцов.

1.Острый аппендицит. Беременность20 нед.

2. Перфорация ЯБЖ, ЯБДПК: нет х-го анамнеза, доскообразное напряжение мышц пер брюш ст, болезненность при пальп в эпигастр обл, свободный газ в брюш пол, в первые часы температура тела нормальная. Ост холецистит: боль в пр подреб с иррад в пр плечо, лопатку, рвота желчью, не приносящая облегчения, боли после погрешности в диете, пальпируемый увеличенный желч пузырь, высокая температура. Ост панкреатит: многократная рвота, боли в эпигастр обл при пальп, вздутие из-за пареза киш, диастаза в моче и амилаза в кр. Ост киш непроходимость: схваткообраз боли ,нет напряж мышц живота, тимпанит при перк, задержка отхождения стула и газов, в пря кишке слизь с кр ( малиновое желе). Ост аднексит: боль иррад в промеж или поясн, при пальп боль внизу живота, отсут напряж мышц брюш ст, при влагал иссл – болезн яичн,труб, патологич выдел. Ост гастроэнтерит и дизент: схваткообраз боли, многократ рвота, понос,нет напряж мышц, норм кол-во лейк.

3. Инфузион тер до 3000мл, белковые преп-альб, реополиглюкин,10-20%глю. Диурез не менее 1400мл.Хир лечение – аппендэктомия.

4. Назначение инс. Инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин(начин д чз 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг,инс В( начин чз 1,5-2 часа,продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг,монотард( начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард,ультралонг(начин чз 6-8ч,продолж 36ч).

*5.

Собеседование: 1. В первой половине берем не отлич от обычного . Во 2й половине смещение слепой кишки и червеобр отр. Боли могут быть в пр подреб. Рвота не вызыв особого беспокойства. Трудно выявить с-мы напряж брюшины из-за сильного перерастяж мышц живота. Часто принимают за угрожающего выкидыша. Ранний перитонит(триада Репиной: гипертермия, анемия, прогрессирующий ранний парез).

2. Частое, быстрое развитие деструктивных осложнений.

3.Лапароскопич аппендэктомия: у детей,при невозможности искл ост аппенд в ходе динамич наблюд, ост аппенд у девушек и женщин репродуктивного возр. Срединная лапаротомия при неуверенности в дзе. Косопопереч доступ в пр подвзд обл (разрез Мак-Бернея).

*4. Инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин (начин д чз 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг, инс В( начин чз 1,5-2 часа, продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг, монотард ( начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард, ультралонг (начин чз 6-8ч,продолж 36ч).

*5.

Задача 40Больная Х., 49 лет, учитель, поступила в стационар с жалобами на головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, боли в области сердца колющего характера.

Особенности анамнеза: На протяжении 8 лет отмечаются головные боли, повышение АД. Ухудшения состояния были связаны с эмоциональным напряжением, АД повышалось до 180/100 мм рт.ст. Прием клофелина в дозе 0,075 мг нормализовал самочувствие и АД. Последний год участились гипертонические кризы, прием клофелина по 0,15 мг 2-3 раза в день не нормализовал АД. Добавление гипотиазида 12,5 мг утром также не дает эффекта.

Менструации последний год не регулярные.

При объективном исследовании: Состояние больной удовлетворительное, вес 62 кг, рост 158 см. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Над легкими везикулярное дыхание. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 180/100 мм рт.ст. на обеих руках. Перкуторно границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень не увеличена. Отеков нет.

Результаты исследований:

Общий анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи: светло-желтая, относительная плотность 1015, белок 0,033 г/л, Л - 0-2 в п/зр., Э - ед. в п/зр., цилиндров нет.

Анализ мочи по Нечипоренко: Э – 1*103 в 1 мл, Л – 3*103 в 1 мл, цилиндры 15 в 1 мл.

Проба Зимницкого: дневной диурез - 580 мл, ночной – 350 мл, уд.вес 1010-1023.

Проба Реберга: скорость клубочковой фильтрации – 80 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%, креатинин крови 80 мкмоль/л, мочевина плазмы 4 ммоль/л.

Холестерин крови 5,2 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 90 уд. в мин. Увеличен вольтаж R в I стандартном и левых грудных отведениях. Сегмент SТ на изолинии. Двухфазный Т в I- II стандартных и левых грудных отведениях.

Глазное дно: ангиоретинопатия сетчатки обоих глаз.

На 3-и сутки от момента госпитализации пациентка стала предъявлять жалобы на острые постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, а также тошноту и рвоту сначала съеденной пищей, а затем – желчью. При осмотре положительны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. В общем анализе крови лейкоциты – 10,2 х 10⁹/л. По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 5 мм, в полости – один конкремент размером 1,2 х 1,9 см. Диаметр общего желчного протока 0,8 см. Поджелудочная железа не изменена.

Основные вопросы.

1. С каким заболеванием пациентка поступила в стационар?

2. Какие дополнительные исследования нужно провести и консультации каких специалистов необходимы для уточнения диагноза?

3. Обоснуйте стадию заболевания.

4. Назначьте лечение и обоснуйте его.

5. Что случилось с пациенткой на 3-и сутки от момента госпитализации и как изменится тактика ведения?

Собеседование.

1. Причины синдрома артериальной гипертензии.

2. Лечение при синдроме артериальной гипертензии.

3. Тактика при остром холецистите.

4. Варианты оперативных вмешательств при ЖКБ и остром холецистите.

5. Инструментальная диагностика осложненной ЖКБ.

6. Вопросы экзаменатора:

7. Причины синдрома артериальной гипертензии

8. Лечение при синдроме артериальной гипертензии

9. Тактика при остром холецистите: больным в течение первых суток проводится интенсивное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содержимого из желчного пузыря. На фоне этого лечения выполняется экстренное УЗИ, дающее объективную информацию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок и просвета, наличии камней и перивезикальных осложнений.

10. При положительном эффекте консервативного лечения и спокойной ультразвуковой картине больному продолжают проводить консервативное лечение и всестороннее обследование, на фоне чего уточняются показания к отсроченному или плановому оперативному лечению.

11. При наличии клинических (пальпируемый напряженный болезненный желчный пузырь) и ультразвуковых признаков (большой напряженный желчный пузырь с утолщенными расслоенными стенками с наличием в полости камней или без таковых) деструктивного холецистита и неэффективности короткого консервативного лечения соматически не отягощенные больные моложе 60 лет срочно оперируются в первые 24-48 часов пребывания в отделении.

12. При наличии тех же признаков у больных пожилого и старческого возраста, а также у более молодого, но соматически отягощенного контингента, выполняется в те же сроки срочная лапароскопия, позволяющая объективно визуально оценить состояние желчного пузыря и брюшной полости. При выявлении на лапароскопии признаков массивной сквозной деструкции стенки пузыря больные экстренно оперируются.

13. При отсутствии массивного сквозного некроза стенки пузыря на первом этапе лечения выполняется под контролем лапароскопа транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря с удалением жидкого содержимого, промыванием полости пузыря и введением в полость опорожненного промытого пузыря лекарственной противовоспалительной смеси, содержащей антибиотик, гидрокортизон и контрикал. Манипуляция, как правило, дает быстрый лечебный эффект: исчезает болевой синдром, нормализуются температура тела и лейкоцитоз, сокращается желчный пузырь.

14. При эффективной декомпрессивной пункции у большинства больных через пять-семь дней проводится второй этап лечения — отсроченная холецистэктомия. Интервал между этими этапами используется для интенсивного обследования и подготовки больных к операции.

16. Варианты оперативных вмешательств при ЖКБ и остром холецистите:

17. В настоящее время чаще всего используют два способа удаления желчного пузыря - традиционная холецистэктомия  ("старый" метод) и новая, менее травматичная методика - лапароскопическая холецистэктомия.  В обоих случаях операция проходит  под общим наркозом,  по одной и той же принципиальной схеме  удаляется весь желчный пузырь с камнями. При первом методе удаление желчного пузыря хирург осуществляет непосредственно вручную через разрез на брюшной стенке 15-20 см. При втором - специальными манипуляторами, лапароскопом и другими аппаратами  через небольщие сантиметровые разрезы на брюшной стенке.

18. Инструментальная диагностика осложненной ЖКБ:все,ктр нашла,перечисляю.ну,и к ним КТ и МРТ.

19. Диагностика

20. Ультразвуковое исследование

21. Основной метод диагностики ЖКБ. Его неинвазивность, безопасность и простота выполнения позволяют обследовать большой контингент населения и прибегать к повторному исследованию в ближайшие 23 дня в случае неудачи или неинформативности первичного исследования. УЗИ позволяет определить: наличие камней в желчном пузыре, их количество и размеры, суммарный объем и, что немаловажно, качественный состав конкрементов; расположение, размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки и наличие в нем сужений, степень воспалительно-инфильтративных изменений; диаметр гепатикохоледоха и наличие камней в нем. Вариант функционального УЗИ с использованием желчегонного завтрака позволяет оценить сократительную и эвакуаторную функции желчного пузыря.

22. Пероральная холецистография

23. Метод рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря, основанный на пероральном приеме йодосодержащих препаратов. Его применение целесообразно в тех случаях, когда необходимо располагать точными данными о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ). Одним из недостатков метода является невозможность контрастирования желчных протоков, о состоянии которых необходимо знать во всех без исключения случаях, когда больному предписывают лечение.

24. Внутривенная холеграфия

25. Основанный на внутривенном введении контрастного раствора метод дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков. Это обстоятельство чрезвычайно важно для выявления камней в желчных протоках, определения степени их дилатации или сужения. Обнаружение на холангиограммах даже умеренного расширения желчных протоков является косвенным признаком нарушения желчеоттока в кишечник, и в этом случае необходимы дополнительные исследования для выявления причины желчной гипертензии. Проведение внутривенной холеграфии абсолютно показано в тех случаях, когда на основании анамнестических и клинических признаков возникает подозрение на сопутствующее поражение желчных протоков наличие в них камней и стриктуры. Для снятия этих подозрений можно прибегнуть к применению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Но по сравнению с этим диагностическим методом внутривенная холеграфия является щадящим и менее опасным методом, которому не свойственны опасные для жизни осложнения.

26. Гепатобилиосцинтиграфия .

*1.АГ 111 степени, 2 стадия, риск 3. Нейроциркуляторн дистония? Лёгкой степени по гипертензивному типу с с-мом кардиалгии.

2. Экг с гипервентиляцией( быстрые вдохи и выдохи в теч30-45 сек). ВЭМ. Узи сердца. Узи брюш пол, почек. Консультация психиатра, нефролога.

3.2 стадия АГ: наличие нескольких изменений в орг-мишенях (расширение левой границы сердца, снижение относит плотности мочи и СКФ, тах, ангиоретинопатия сетчатки обоих глаз). ЖКБ 11 стадия (формирование желчных камней – в желчном пузыре одиночный конкремент) . НЦД легкой степени: болевой с-м выражен умеренно, возникает при психоэмоциональной нагрузке, ЭКГ изменена незначительно.

2. Транквилизатор – сибазон (диазепам, реланиум, седуксен, валиум) 5мг, 0,5-1 табл ,среднесут доза 3-4 табл, поддерж доза 1-2 табл. Бета-блокаторы – обзидан 20мг 1раз в сут.(тахикардия, повыш АД, изменения ЭКГ).

3. ЖКБ, острый холецистит –оперативное лечение.

Собеседование: 1. НЦД, психоэмоциональное напряжение.

2. Транквилизатор – сибазон (диазепам, реланиум, седуксен, валиум) 5мг, 0,5-1 табл ,среднесут доза 3-4 табл, поддерж доза 1-2 табл. Бета-блокаторы – обзидан 20мг 1раз в сут.(тахикардия, повыш АД, изменения ЭКГ).

3.Оперативное лечение.

4. Холецистэктомия(эндоскопмчески), холецистостомия(вынужденная мера при общем тяж сост и массивн воспалит инфильтрате вокруг желч пуз).

5. Узи, лапароскопия, холецистохолангиография,ретроградная панкреатохолангиорентгенография, чрезкожная чрезпеченочная холангиография, контрастное иссл желч путей под контролем Узи и лапароскопии.

Задача 41Больной Ж., 40 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую общую слабость, высокую температуру, постоянные острые боли в правом подреберье, кожный покров желтушен. Давность заболевания – неделя.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Анализ крови: Er – 1,8 х 10¹²/л, Нв – 60 г/л, ЦП – 1,0, Tr – 220 х 10⁹/л, ретикулоциты – 9%, Leu – 12,0 х 10⁹/л, лейкоцитарная формула с незначительным сдвигом влево. СОЭ – 60 мм/час. В протеинограмме 30% -глобулинов. Билирубин 82 мкмоль/л, прямой – 40 мкмоль/л.

По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 4 мм, в полости – два конкремента диаметром 0,5 и 0,6 см. Диаметр общего желчного протока 1,4 см.

Основные вопросы.

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. Исследование, которое может подтвердить предполагаемый диагноз?

3. Неотложная терапия: консервативная и инструментальная (экстракорпоральная)?

4. Условия назначения гемотрансфузионной терапии?

5. Нуждается ли больной в хирургической операции, если да, то каков ее объем?

Каков предполагаемый диагноз?

Исследование, которое может подтвердить предполагаемый диагноз?:

(УЗИ, КТ, МРТ, внутрипросветная и внутриполостная эндоскопия, прицельная биопсия внутренних органов под контролем УЗИ, биопсия слизистой оболочки желчных протоков) и лабораторной диагностики (биохимические и иммунологические исследования крови)

Неотложная терапия: консервативная и инструментальная (экстракорпоральная)?

Условия назначения гемотрансфузионной терапии?

Переливание гемокомпонентов с целью детоксикации, парентерального питания, стимуляции защитных сил организма недопустимо. Гемотрансфузия осуществляется врачом, имеющим допуск к операции переливания крови

Абсолютные:острый дефицит ОЦК(потеря от 30%),Hb ниже 70(но это в зависимости от ситуации),ДВС-синдром.

Нуждается ли больной в хирургической операции, если да, то каков ее объем?

Вопросы экзаменатора:

Причины синдрома желтухи

Дифференциальная диагностика желтух:

Признак Надпеченочная желтуха Печеночная желтуха Подпеченочная желтуха Причины Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов (чаше легких), большие гематомы Гепатит, цирроз печени, синдром Жильбера и др. Желчнокаменная болезнь, опухоли и стриктуры в области ворот печени, опухоль поджелудочной железы или Фатерова сосочка и др. Оттенок желтухи Лимонный Шафраново-желтый Зеленый Кожный зуд Отсутствует Умеренный у части больных Выражен Размеры печени Нормальные Увеличены Увеличены Биохимические исследования крови: • билирубин Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого) Увеличен за счет конъюгированного (прямого) • АлАТ, АсАТ Нормальные Увеличены Нормальные или увеличены незначительно • холестерин Нормальный Снижен Увеличен • щелочная фосфатаза Нормальная Нормальная или умеренно повышена Значительно увеличена • у-глутамилтранспептидаза Нормальная Умеренно увеличена Увеличена Моча:       • цвет Темная Темная Темная • уробилин Увеличен Увеличен Отсутствует • билирубин Отсутствует Увеличен Увеличен Кал:       • цвет Очень темный Слегка обесцвечен Ахоличный • стеркобилии Увеличен Снижен Отсутствует

Тактика при синдроме механической желтухи: Выполняемые пункционные вмешательства:

1.Чрескожная пункционная холецистостомия (Установка дренажа в полость желчного пузыря).

2.Чрескожная пункционная холангиостомия (Установка дренажа во внутрипечёночные желчные протоки).

Выполняемые транспапиллярные вмешательства:

1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

2. Эндоскопическая транспапиллярная холедохолитоэкстракция.

3. Эндоскопическое назобилиарное дренирование.

На втором этапе лечения после стабилизации состояния пациента и уточнения причины механической желтухи решается вопрос о тактике дальнейшего лечения пациента. В случае осложнённого течения желчекаменной болезни (наличие камней в желчных протоках) возможно выполнение как традиционного хирургического оперативного вмешательства, так и лапароскопической операции (удаление желчного пузыря, удаление камней из желчных протоков).

В случаях опухолевых заболеваний, приведших к возникновению механической желтухи,  выполняется весь спектр радикальных хирургических операций:

1. Панкреатодуоденальная резекция.

2. Резекции внепечёночных желчных протоков.

3. Резекция большого дуоденального соска (операция Бруншвига).

4. Резекции печени.

Дифференциальная диагностика анемического синдрома:тут,я уж думаю,можно и самим что-нить придумать))

Лечение больных с аутоиммунной гемолитической анемией:

Показан постельный режим до полного купирования гемолиза. При анемиях, вызванных применением ЛС, - отмена этих ЛС, после чего стабилизация состояния, как правило, наступает через 2-3 нед.

Глюкокортикоиды назначают при установлении диагноза АИГА для подавления иммунного ответа. Применяют преднизолон по 1-2 мг/кг/сут (средняя доза 60 мг/сут) или дексаметазон 5-6 мг/сут внутрь (для взрослых). Отменяют препараты постепенно. При тяжёлом гемолитическом процессе с бурно прогрессирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100-200 мг/сут. Для предупреждения ульцерогенного действия глюкокортикоидов рекомендован приём антацидных препаратов за 20-30 мин до приёма гормонов.

Спленэктомия. Неэффективность лечения глюкокортикоидами, выявляемая по нарастанию анемии, процента ретикулоцитов, требует проведения спленэктомии уже в самом начале болезни. При немассивном гемолизе вопрос о спленэктомии приходится решать после нескольких месяцев консервативного лечения.

Иммунодепрессанты. При неэффективности спленэктомии или наличии к ней противопоказаний назначают циклоспорин, антилимфоцитарный глобулин, а в случае отсутствия эффекта - циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат и др.

Заместительная терапия. Трансфузии эритроцитов проводят по строгим показаниям. Очень часто переливаемые эритроциты либо разрушаются макрофагами селезёнки, либо вызывают выработку AT. Для избежания провоцирования аутоиммунных реакций переливают отмытые эритроциты при температуре 37° С.

Собеседование.

1. Причины синдрома желтухи.

2. Дифференциальная диагностика желтух.

3. Тактика при синдроме механической желтухи.

4. Дифференциальная диагностика анемического синдрома.

5. Лечение больных с аутоиммунной гемолитической анемией.

1. Аутоимунная гемолитич анемия. ЖКБ. Хр холецистит.

2. Стернальная пункция( гиперплазия эритроидного ростка)

3. Преднизолон 2,5-5мг на кг в сут. Трансфузионная терапия отмытыми эритроцитами(при гематокрите менее 25),цитостатики (лейкеран,циклофосфан,метотрексат),селективно действующие иммуностимуляторы(на Т-супрессоры)(тимазин,тималин,анти-Т-лимфоцитарный гама-глобулин) спленэктомия, холецистэктомия

4. Показ к трансфуз тер: - гем ниже 70, - кост измен, увелич селезёнки

Режим: - поддерж гем на ур 100-120 в теч неск мес, а затем на ур 90-100.

- посттранфуз гемогл не должен превышать 155.

- Учит сост ССС.Определение объёма переливаемой кр (у лиц с норм волемией: кол-во эр массы на 1кг для повыш гемогл на 10г/л= 2,5мл* 100 / показатель гематокрита переливаемой эр массы)(при невозмож опред гематокрит: кол-воэр массы для трансфузии на 1 курс = (гемогл желаемый – гемоглоб пациента)* 3,5 * вес пациента)

- Оптимальная скорость трансфузии 6-10 мл/кг в теч 2 часов

- При СС растройствах и гемогл ниже 50, перелив крови 50 мл на 1кг веса2мл/кг/час + лазикс вв 1-2мг/кг

- интервалы между трансфузиями мин 3-4 нед

- скорость сниж гемогл после трансфузии: темпы ежедн сниж гемогл = гемогл после перелив – гемогл до перелив / гемогл после перелив * ко-во дней между трансфузиями *100%( в норме1%)

- контроль веса больного.

5. Нуждается, холецистэктомия и спленэктомия.

Собеседование: 1. Гемолиз эритроцитов.

2. Паренхиматозная: присут забол печени, прямая и непрямая гипербиллирубинемия, уробиллинурия, наличие желчных пигментов. Нет повышения ЩФ, изменение ФПП, анемии нет. Механическая: присут забол печени, прямая гипербиллирубинемия, уробиллинурии нет, наличие желчных пигментов. Значительное повышения ЩФ, изменение ФПП, анемии нет. Гемолитич: забол печени нет, непрямая гипербиллирубинемия, уробиллинурия, желчных пигментов нет. Нет повышения ЩФ, изменение ФПП нет, анемия. Функц непрямая гипербиллирубинемия: присут забол печени, непрямая гипербиллирубинемия, уробиллинурия, наличие желчных пигментов нет. Нет повышения ЩФ, изменение ФПП нет, анемии нет.

3.Механич желтуха явл абсолют показ к опер. Холецистэктомия.

4. Дифф дз анемич с-ма: Железодефицитн: хр кровопотеря, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП меньше 0,9, лейкоциты в норме, диаметр эр снижен, осмотич резистентность эр в норме, анизоцитоз, проба Кумбса отриц, КН трансферрина менее 20%, непрям БЛ в норме, желтухи нет, селезёнка не увелич, гепатомег, гиперплазия эр ростка. В12-фолиево-дефицитная: гастрит А, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП больше 1,0, лейкоциты снижены, диаметр эр повышен, осмотич резистентность эр в норме, форма эр нормальная, проба Кумбса отриц, КН трансферрина в норме, непрям БЛ в норме или повышен, желтуха может быть, спленомегалия, гепатомег, мегалобластный тип кроветворения. Гемолитич врожд микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара: наруш мембр эр, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП 1,0-0,9, лейкоциты в норме, диаметр эр снижен, осмотич резистентность эр снижена, форма эр шаровидная, проба Кумбса отриц, КН трансферрина более 30%, непрям БЛ резко повышен, желтуха, гепатоспленомег, гиперплазия эр ростка. Гемолитич аутоим приобретён ост анемия: иммун конфликт, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП в норме, лейкоциты повыш, диаметр эр снижен или нормальн, осмотич резистентность эр в нормеили сниж, форма эр в норме, проба Кумбса +, КН трансферрина в норме, непрям БЛ резко увелич, желтуха, селезёнка увелич, печень не увелич, гиперплазия эр ростка. Апластич анемия: токсич излучение, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП в норме, лейкоциты снижены, диаметр эр в норме, осмотич резистентность эр в норме, форма эр нормальная, проба Кумбса отриц, КН трансферрина в норме, непрям БЛ в норме, желтухи нет, селезёнка не увелич, печень не увеличена, аплазия костного мозга.

5.Преднизолон 2,5-5мг на кг в сут. Трансфузионная терапия отмытыми эритроцитами(при гематокрите менее 25),цитостатики (лейкеран,циклофосфан,метотрексат),селективно действующие иммуностимуляторы(на Т-супрессоры)(тимазин,тималин,анти-Т-лимфоцитарный гама-глобулин) спленэктомия, холецистэктомия.

Задача 42В хирургический приемный покой доставлена больная К., 32-ух лет с диагнозом ущемленная грыжа.

При осмотре беременность 35 недель. АД 210/120 мм.рт.ст. Имеется пупочная грыжа, которая 4-е часа назад перестала вправляться.

При осмотре болезненная, напряженная, невправимая.

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Тактика?

Собеседование.

1. Варианты пластики грыжевых ворот.

2. Тактические аспекты.

3. Выбор метода анестезии.

4. Осложнения в послеоперационном периоде.

1. Ущемленная грыжа пупочного кольца. Беременность 35 нед.

2. Вв сульфат магния 25%-10мл в физ р-ре 10мл. Хир леч – аутопластика брюш стенки.

Собеседование:1. Пластика по Лексеру (вокруг пупочного кольца, на раст 0,5 см кисетный шов,брюшину оттесняют вглубь,затягивют шов,сверху наклад 3-4 узловых шва) Пластика по Мэйо(1й ряд 3-4 П-обра шва,2й ряд- узловые швы) Пластика по Сапежко( Лоскут апоневроза подшивают к задней стенке прямой мышцы+дубликатура)

*2.

3. *Эпидуральная анестезия/местный наркоз? Кесарево сеч?

4. Несотоятельность швов, перитонит, рецидив пупочной грыжи, свищи.

*Задача 43Больная К., 58 лет. В анамнезе – сахарный диабет II ст., легкое течение. Варикозная болезнь нижних конечностей ст. II.

Обратилась в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в левой голени. При осмотре – в проекции варикознорасширенных вен левой голени гиперемия, местная болезненность при пальпации, местная гипертермия. Отека на стопе и голени нет. – Диагноз. Дообследование. Объем лечебных мероприятий.

Через три дня больная обратилась повторно. При осмотре – гиперемия распространилась на нижнюю треть бедра. – Диагноз. Тактика.

Через две недели обратилась снова. Жалобы на боли в левой голени, гипертермию. Из анамнеза – 4 дня назад выписана в удовлетворительном состоянии из хирургического стационара, но через сутки после выписки в нижней трети голени появилась яркая гиперемия с четкими границами («географическая карта») болезненность в покое и при пальпации.

При осмотре – температура тела 38,2. В скарповском треугольнике левого бедра свежий шрам после операции. На левой стопе и левой голени яркая гиперемия с четкими границами, под кожей определяется флюктуация. – Диагноз. Тактика.

При проведении лабораторного обследования диагностирован уровень сахара 16,0 ммоль/л

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Особенности течения заболевания, с учетом сопутствующей патологии.

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

5. Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

1. СД 11типа. Варикозная бол 2 ст, Острый тромбофлебит глубоких вен левой голени с формированием абсцесса.

2. Хир леч. АБ широкого спектра д. Антикоаг(ацетилсалицил к-та), фибринолитич преп. Перевести на инсулин.

*3. Наличие абсцесса.

4. Частое возникновение острых тромбозов глубоких вен, частые осложнения(абсцессы, гнойное расплавление тромба, флегмоны, язвы).

Собеседование:1. обследование: импедансная плетизмография, допплеровское УЗИ, флебография, сканирование с использованием радиоактивного фибриногена. С-м Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы, С-м Ловенберга: боль при сдавлении манжетой аппарата для измер АД.

2. Флемоксин 500мг 2 р в с/ амоксиклав 1г 2 р в с/ аугментин 1г 2 р в с. ацетилсалиц к-та 500мг по ½ 1 р в с. Флебодиа-600 600мг (вазопротектор). Гепарин (антитромботич) 5000Ед вв болюсно, затем 500 Ед/кг/сут вв капельно или пк в 2 приёма(под контролем АЧТВ).

*3.

*4.

5. Посттромбофлебитич с-м (отёчно-болевая, варикозная, язвенная и смеш формы). Кровотечения. Поражение ЖКТ.

Задача 44ЗАДАЧА 44.

Больная 22 года жалуется на снижение аппетита, боли в эпигастральной области через 20-30 минут после еды, сопровождающиеся тошнотой. Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы появились 2 года назад со сменой периодов обострения и ремиссии. Питается нерегулярно, курит с 16 лет. За сутки перед госпитализацией была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 80/60 мм рт. ст. Пульс 128 уд/мин. Эр - 2,8 х10¹²/л, Hb - 90 г/л, лейкоциты 7,8х10⁹/л. Живот несколько вздут, мягкий, умеренная болезненность в гипогастральной области и в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки умеренная болезненность слева, нависание передней стенки, на перчатке кал черного цвета. При влагалищном исследовании: матка не увеличена. Придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность слева. Имеется нависание заднего свода влагалища. Бели светлые, слизистые. Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером. От беременности предохраняется ритмическим методом.

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Методы дообследования.

3. Тактика при данной патологии.

Собеседование.

1. Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, апоплексии, показания к оперативному лечению обоих заболеваний.

2. Способы гемостаза при кровотечении из язвы.

3. Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, апоплексии, показания к оперативному лечению обоих заболеваний.:

ПРИ АПОПЛЕКСИИ: Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании жалоб, анамнеза и данных осмотра. При осмотре отмечают бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардию, незначительную гипертермию, АД может быть нормальным или пониженным. Отмечают незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности.

Наиболее информативны в диагностике УЗИ и лапароскопия. УЗИ — неинвазивный безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения яичников. УЗИ — метод выбора в диагностике апоплексии яичника.

Эхографичесую картину поражённого яичника (размер, структура) следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учётом состояния второго яичника.

Клинико-лабораторное обследование

Лапароскопическая диагностика обладает довольно высокой точностью (98%).

Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:

•    в малом тазу кровь, возможно, со сгустками;

•    матка не увеличена, её серозный покров розовый;

•    в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек.

Спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным;

•    повреждённый яичник обычно нормальных размеров. При разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты;

•    по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками.

Клиника апоплексии яичника развивается по типу острых заболеваний брюшной полости, в связи с чем показана консультация хирурга и терапевта.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника — максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Немедикаментозное лечение не проводят.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

Консервативное лечение необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Ухудшение общего состояния, появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии — показания к оперативному лечению.

Следует отметить, что консервативное ведение больных с лёгкой формой апоплексии, невозможность при таком ведении больных удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (т.е. всего того, что возможно во время лапароскопии) приводят к развитию спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодию — в 42,8% случаев и рецидиву апоплексии яичника — в 16,3% случаев. При лёгкой форме апоплексии в настоящее время пересматривают вопросы тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции. Показания к экстренному проведению лапароскопии:

   жалобы на боль внизу живота;

   наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной.

Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом.

При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесообразно проведение органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.

Рекомендованы следующие этапы эндоскопической операции при апоплексии яичника:

•    остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника;

•    удаление сгустков крови из брюшной полости;

•    осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами.

При разрыве белочной оболочки проводят коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора, при диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятора. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия.

Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапаротомии —12 дней, после лапароскопии —7 дней.

ДЛЯ ЯБ:

• Клинический анализ крови.

Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.

• Анализ кала на скрытую кровь.

• Исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью рН-метрии (в последние годы - с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН).

При язвах тела желудка и субкардиального отдела обычно отмечаются нормальные или сниженные показатели кислотной продукции.

• Рентгенологический метод исследования.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни - "ниша" на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания.

• Эндоскопический метод исследования.

• Биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

• Исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori.

• Электрогастроэнтерография и антродуоденальная манометрия — позволяют выявить нарушения гастродуоденальной моторики.

Показания к хирургическому лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки бывают абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к оперативному лечению язвы возникают при перфорации, пенетрации, пилоростенозе и неостанавливаемом кровотечении. Относительные показания возникают при неэффективности консервативного лечения с частыми рецидивами язвы. При длительности явзы желудка до 1 года, а язвы 12-перстной кишки – 3-5 лет.

Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

• Резекция желудка – заключается в удалении 2/3 желудка (а иногда и больше) вместе с язвой. После отсечения части желудка, к нему подшивается тонкая кишка. Существует огромное количество модификаций резекций.

• Ваготомия – данная операция заключается в пересечении веточек блуждающего нерва. Этот нерв отвечает за стимулирование желудочной секреции. Но кроме ликвидации секреции она приводит к нарушению перехода содержимого желудка в 12-перстную кишку. В связи с этим данная операция сочетается с соединением тонкой кишки с желудком.

Недостатком хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – это вероятность развития осложнений после операции. Они могут возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем. Кратко перечислим их.

Ранние осложнения:

1. кровотечения

2. расхождение (несостоятельность) швов места соединения желудка и тонкой кишки (анастамоза)

3. воспаление места анастамоза (анастамозит)

Поздние осложнения:

1. демпинг-синдром – заключается в быстром сбрасывании принятой пищи из желудка в кишечник.

2. синдром приводящей кишки – заключается в том, что пища из желудка попадает в слепо заканчивающийся отдел кишки. После того, как в этом отделе кишки накапливается определенное количество пищевой массы, всё это выбрасывается в желудок.

3. щелочной рефлюкс-гастрит – наиболее частое осложнение, заключается в том, что происходит заброс щелочного содержимого 12-перстной кишки в желудок, в результате чего возникает раздражение и повреждение слизистой оболочки желудка – гастрит.

Способы гемостаза при кровотечении из язвы:что-то вроде этого

При успешном эндоскопическом гемостазе дальнейшими методами профилактики и лечения являются: антисекреторная и гастропротекторная терапия, на правленные на поддержание рН в желудке выше 6 ед. большую часть времени суток, нормализация моторно–эвакуаторной функции желудка, повышение резистентности слизистого барьера. Для профилактики и лечения острых язв в настоящее время используют: антацидные средства, антагонисты Н2–рецепторов и ингибиторы протонной помпы (ИПП), гастропротекторы. Из всех групп препаратов для профилактики и лечения ЖКК на сегодняшний день ингибиторы протонной помпы (ИПП) наиболее отвечают всем требованиям современной антисекреторной терапии и рекомендованы

Внутрижелудочная рН–метрия

Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: БПН 2р/д(20 мг разовая доза+метронидазол(250мг 4 р/д(или тинидазол 500мг 2р)+кларитромицин(250 2р),либо БПН+амоксициллин(1000мг 2р)+кларитромицин(500мг 2р),либо БПН+амоксициллин (500 3р)+метронидазол(250 4р)

Квадротерапия 2й линии:БПН+препараты висмута(де-нол 120мг 4р)+тетрациклин(500 4р)=метронидазол(250 4р)

Если не связано с H.pilori:БПН+блокаторы Н-рецепторов+препараты,улучш регенерацию.

ЗАДАЧА 45.

В дежурный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 110 ударов в 1 мин., гемоглобин 110 г/л, количество лейкоцитов 12,0 Г/л. Резко положительный симптом Пастернацкого слева. Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, перистальтика ослаблена, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови. При пальцевом исследовании прямой кишки стенки болезненные, определяется нависание передней стенки. Моча мутного цвета, при заборе мочи катетером в моче определяется большое количество лейкоцитов.

Диагноз: Острый генитальный пельвиоперитонит, левосторонний пиелонефрит.

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Методы дообследования.

3. Тактика при данной патологии.

1. ЯБЖ, осложненная кровотечением. Апоплексия левого яичника.

2. обслед: Узи брюш пол и малого таза, трансвагинальное Узи, лапароцентез (щарящий катетер), кульдоцентез, лапароскопия, ЭФГДС с биопсией, обнаружение Н.р.

3. Консервативное лечение: Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва(сульфакрилат), тромбин, электрокоаг. Инфузионная тер: реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10-20% глюкоза. Эрадикация Н.р.: тройная схема: ИПП омепразол 20мг 1 р в с, кларитромицин 500мг(2 таб) 2 р в с, амоксициллин 1000мг(2 таб) 2 р в с. Квадротер: ИПП, де-нол 120мг, метронидазол 500мг(2т) 3 р в д, тетрациклин 500мг(2т) 4 р в с. Антациды: альмагель по 1 десерт ложке 4 р в д чз 1-2 ч после еды. Регуляторы моторики: церукал по 1т(10мг) 3 р в д. Стимуляторы репарации: солкосерил, пентоксил, метилурацил.

Лечение апоплексии: дицинон по 2мл 12,5% р-ра 2 р в с вв(при боли), 0.025% р-ра адроксона по1мл в сут вм, витамины, 10% рр Са хлорида по10 мл вв. При анемии – хир лечение.

Собеседование: 1. Рентгеноскопия желудка,ЭФГДС с биопсией, обнаружение Н.р. Узи малого таза, пункция заднего свода (кровь, содержимое кисты). Показ к экстренной опер при ЖК кровотеч : продолжающееся кровотечение, тяж ст кровопотери, рецидив кровотеч. Показ к срочной опер(12-24 часа): кровотеч средней ст, высокий риск рецидива, нестабильный гемостаз(тромб в сосуде, сгусток кр, легко снимается, пульсирующий сгусток, фибрин, с-м «росы»). *Показ к опер при апоплексии?

2. Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва(сульфакрилат), тромбин, электрокоаг.

3. Эрадикация Н.р.: тройная схема: ИПП омепразол 20мг 1 р в с, кларитромицин 500мг(2 таб) 2 р в с, амоксициллин 1000мг(2 таб) 2 р в с. Квадротер: ИПП, де-нол 120мг, метронидазол 500мг(2т) 3 р в д, тетрациклин 500мг(2т) 4 р в с. Антациды: альмагель по 1 десерт ложке 4 р в д чз 1-2 ч после еды. Регуляторы моторики: церукал по 1т(10мг) 3 р в д. Стимуляторы репарации: солкосерил, пентоксил, метилурацил.

Задача 45В дежурный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 110 ударов в 1 мин., гемоглобин 110 г/л, количество лейкоцитов 12,0 Г/л. Резко положительный симптом Пастернацкого слева. Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, перистальтика ослаблена, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови. При пальцевом исследовании прямой кишки стенки болезненные, определяется нависание передней стенки. Моча мутного цвета, при заборе мочи катетером в моче определяется большое количество лейкоцитов.

Диагноз: Острый генитальный пельвиоперитонит, левосторонний пиелонефрит.

Основные вопросы.

4. Диагноз?

5. Методы дообследования.

6. Тактика при данной патологии.

Диагноз: Острый генитальный пельвиоперитонит, левосторонний пиелонефрит.

Собеседование.

1. Диагностика перитонита.

2. Классификация перитонита.

3. Предоперационная подготовка пациентов с перитонитом.

4. Диагностика пиелонефрита.

5. Классификация пиелонефрита.

6. Осложнения пиелонефрита.

7. Классификация антибактериальных препаратов.

Диагностика перитонита:

Для рентгенодиагностики перитонита выполняются рентгенограммы грудной клетки и живота, латерография на левом боку и, по особым показаниям, контрастное исследование желудка при приеме внутрь небольшого количества бариевой взвеси. К рентгенологическим признакам перитонита относятся: свободный газ в брюшной полости, высокое стояние купола диафрагмы, наличие реактивных воспалительных изменений в нижних отделах легких и плевральной полости. При паралитическом состоянии тонкой кишки в ее просвете определяются газы и многочисленные мелкие уровни жидкости.

лапароперитонеоскопия (видеолапароскопия). При этом выявляются гиперемия брюшины, уменьшение ее блеска до его полного отсутствия, фибринозные наложения, жидкий экссудат (серозный, гнойный, гнилостный, геморрагический), отек и инфильтрация сальников, брыжеек, стенок кишечника. Большую диагностическую ценность в таких случаях имеет промывание брюшной полости стерильным физиологическим раствором и контроль за содержимым, поступающим по дренажной трубке. Особое внимание при этом придается анализу экссудата из брюшной полости. В нем может отмечаться высокая концентрация амилазы, примесь желчи, кишечного содержимого, кала, мочи, крови. По содержанию этих примесей можно установить источник перитонита. Если причина перитонита - анаэробная инфекция, то экссудат носит серозно-геморрагический или гнойный характер, имеет коричневую, зеленую или грязно-серую окраску, в нем присутствуют капли жира, пузырьки газа. При этом улавливается гнилостный запах.

Важное значение для проведения целенаправленной антибиотикотерапии имеет определение характера микрофлоры (бактериоскопия и бактериологический посев).

Классификация перитонита:

1. По клиническому течению:

   • острый;

   • хронический.

2. По характеру инфицирования:

   • первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);

   • вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости):

     • инфекционно-воспалительный перитонит;

     • перфоративный перитонит;

     • травматический перитонит;

     • послеоперационный перитонит.

3. По микробиологическим особенностям:

   • микробный (бактериальный);

   • асептический;

   • особые формы перитонита:

     • канцероматозный;

     • паразитарный;

     • ревматоидный;

     • гранулёматозный.

4. По характеру экссудата:

   • серозный;

   • фибринозный;

   • гнойный;

   • геморрагический.

5. По характеру поражения брюшины:

   • по отграниченности:

     • отграниченный перитонит — абсцесс или инфильтрат;

     • неотграниченный — не имеет чётких границ и тенденций к отграничению.

   • по распространённости:

     • местный — Занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости;

     • распространённый — занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости;

     • общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины — 6 и более отделов брюшной полости.

Предоперационная подготовка пациентов с перитонитом:

Лучше отложить операцию на 2-3 часа для целенаправленной подготовки, чем начинать ее у неподготовленного больного.       Центральные звенья предоперационной подготовки       Дозированная по объему, времени и качественному составу инфузионная терапия       Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает:       Большую скорость инфузии       Возможность контроля ЦВД       Продолжение инфузии во время и после операции       Объем инфузионной терапии определяется сроками заболеваниями.       На ранних стадиях перитонитах, когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превываешт 10% от массы тела), общий обем инфузии до операции составляет 20-35 мл/кг, или 1.5 - 2.0 л в течение 2ч.       При запущенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объем инфузии увеличивается до 25-50 мл/кг, или 3-4 л в течение 2-3 ч.       Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии.       Подготовка ЖКТ:       На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда       При запущенных процессах зонд должен находится в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода       В связи с аткивацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.       Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.       Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита - многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

Диагностика пиелонефрита:сообразим.

Классификация пиелонефрита:

По количеству пораженных почек

• Двусторонний

• Односторонний По условиям возникновения

• Первичный

• Вторичный

По характеру течения

• Острый

• Хронический

По пути проникновения инфекционного агента

• Гематогенный

• Восходящий

• Лимфогенный

По состоянию проходимости мочевыводящих путей

• Необструктивный

• Обструктивный

Формы острого пиелонефрита

• Серозный

• Деструктивный

  • Апостематозный пиелонефрит

  • Карбункул почки

  • Абсцесс почки

Фазы течения хронического пиелонефрита

• латентная

• гипертензивная

• ремиссия

• анемичная

• азотэмичная

• бессимптомная

• Осложнения пиелонефрита: Острая почечная недостаточность (ОПН)

• Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

• Некротический папиллит

• Паранефрит

• Уросепсис

Классификация антибактериальных препаратов:можно не буду!!ну что за бредовости!!!

1. Острый генитальный пельвиоперитонит, левосторонний пиелонефрит.?

2. Узи малого таза, пункция заднего свода влагалища, лапароскопия, выделение возбудителя (посев перитонеальной жидкости), Рентген почек, Узи почек. Посев мочи.

1. Хир леч. Задняя кольпотомия. АБ широкого спектра. Инфузионная терапия (реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10-20% глюкоза), десенсебилизир, антиагрегантная (аспирин 500мг по 1/2т 1 р в д), иммунокорегирующая тер (иммунал, тималин). НПВС(ибупрофен, индометацин). Физиолечение.

Собеседование: 1. Пальцевое исслед прям кишки и влагал: болезненность передн ст или сводов влаг. Лейкоцитоз, сдвиг влево, увелич СОЭ, увелич остаточного азота, увелич гематокрита. Метабол ацидоз, дыхат ацидоз. Рентген: свободный газ под диафр. Узи брюш пол: свободн газ. Пункция брюш пол (лапароцентез). Лапароскопия. Диагностич лапаротомия.

2.По характеру возникновения: - первич (гематоген, лимфоген, чзматочн трубы)

- вторичный ( при восп заб печ, желч протоков, ост киш непроходимость, перфоративный перитонит, гинекол забол, травматич, послеоперационный)

По клинич течению: острый и хронич.

По х-ру экссудата: фибринозный, гнойный, геморрагич, каловый, гнилостный, смеш.

По степени распр: - отграниченный(абсцесс или инфильтрат): аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпеченочный, тазовый, межкишечный.

- диффузный(местный, распр, общ)

Фазы развития: - реактивная (первые 24 часа)- местные с-мы

- токсическая(24-72ч)- нараст интокс

- «эндотоксич шок»

- терминальная( более 72ч)-«септич шок».

3. Инфуз тер, катетер моч пуз, очистит клизма, опорожн жел с пом зонда, АБ шир спектра вв.

4. ОАК: лейкоцитоз, увел СОЭ. ОАМ: пиурия, микрогематурия, протеинурия, бактериурия. Обзорный снимок почек: увелич почки, контур поясн мышц нечеткий. Узи: увелич почки, усил эхо-сигнала, расшир лоханки, чашечек. Пробы Аддиса, Нечипоренко (лейкоцитурия). Проба Земницкого. Посев мочи.

5.Классиф пиелонефрита: По топике: односторонний, двусторонний.

По течению: острый, хр.

По происх: первич, вторич.

По путям проникновения: гематогенный, уриногенный.

По особенностям течения: у новорожд, у детей, у беременных, у пожилых, при диабете, при пораж спин мозга.

Фазы: активного воспал, латентного воспал, ремиссии.

6. АГ, ХПН.

7. 1. Бета-лактамы: Пениц(А.Биосинтетич – бензилпениц, бициллин,Б.Полусинтетич – оксациллин, ампициллин, карбенициллин) цефалоспорины(1поколения – цефазолин, цефалексин; 11пок – цефураксим, цефаклор; 111пок - цефотаксим,цефиксим;1Vпок – цефепим), карбапенемы (имипенем, меропинем), монобактамы(азтреонам).

2.Макролиды: эритромицин, азитромицин

3. Тетрациклины: тетрац

3. Производн диоксиаминофенилпропана: левомицетин.

4. Аминоглик: стрептомицин, гентамицин

5. Циклич полипептиды: полимиксины

6. Линкозамиды: клиндамицин

7. Гликопептиды: ванкомицин

8. Фузидиевая к-та(натриевая соль)

9. АБ для местного примен(бпопарокс, бактробан).

Задача 46Больная 50 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота, тошноту, рвоту, задержку стула в течение 3-х суток. Газы не отходят. Из анамнеза: В последние 4 месяца нерегулярный стул. Последний месяц беспокоили скудные кровянистые выделения венозного характера из прямой кишки. Гинекологический анамнез: 3 родов, 4 аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у гинеколога не была. Объективно: тоны сердца приглушены, на верхушке и в точке Боткина систолический и диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные хрипы в незначительном количестве. Живот вздут, болезненный в нижних отделах. Язык сухой, обложен белым налетом. Бимануальное исследование: в малом тазу пальпируются плотные конгломераты, малоподвижные, умеренно болезненные, матка отдельно не определяется. В зеркалах: шейка матки без эрозии, светлые слизистые бели. При пальцевом исследовании прямой кишки: на перчатке следы крови. При попытке выполнить очистительную клизму определяется симптом Цеге-Мантейфеля.

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Методы дообследования.

3. Тактика при данной патологии.

Собеседование.

1. Классификация рака яичника и толстой кишки.

2. Методы, используемые в постановке диагноза.

3. Виды оперативных вмешательств при данных патологиях.

4. Тактика хирурга при опухолевой кишечной непроходимости.

5. Диагностика пороков сердца.

6. Классификация пороков сердца.

7. Показания к оперативному лечению при пороках сердца.

8. Выполняемые оперативные вмешательства.

9. Осложнения пороков сердца. Диагностика. Лечение.

Тактика при данной патологии. Классификация рака яичника и толстой кишки:

Рак яичника:

 Стадия I — опухоль ограничена одним яичником.

 Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распрос­транением на область таза.

 Стадия III — распространение на один или оба яичника с мета­стазами по брюшине за пределы таза и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.

 Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отда­ленными метастазами.

Рак толстой кишки:

Обычно в клинической практике используются три классификации ракка толстой кишки: классификация TNM, классификация по Дьюксу и классификация по степени дифференцировки раковых клеток.

По Дьюксу:Стадия А(карцинома in situ,отграниченная слизистой и подслизистой(T _1, N , M ));Стадия В(проникает в мышечный слой(В1) или серозн оболочку(В2));Стадия С(в регионарные ЛУ(T _1-4 , N ₁ , M ));Стадия D(отдаленные мтс(T _1-4 , N _1-3 , M ₁ ))

Классификация по степени дифференцировки раковых клеток

• Gx - степень дифференцировки не определяется.

• G1- Клетки выглядят практически как здоровые клетки (хорошо дифференцированные).

• G2 - Клетки отличаются от нормальных (среднедифференцированные).

• G3 - Клетки отдаленно напоминают нормальные (слабо дифференцированные).

• G4 - Клетки не имеются никакого сходства с нормальными (недифференцированные).

методы, используемые в постановке диагноза

при Раке толстой Лабораторная диагностика

• Клинический анализ крови.

Может быть выявлена железодефицитная анемия.

• Биохимическое исследование крови.

Назначаются печеночные пробы, но результаты могут быть нормальными, даже при наличии метастазов. Снижается уровень общего холестерина.

• Исследование кала на скрытую кровь.

• Определение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА).

Определение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА) Определение уровня антигена 19-9.

Определение онкомаркера 19-9

Инструментальная диагностика

• Колоноскопия

 

• Ректороманоскопия

 

• Рентгенологические исследования

•  

• Ангиография

 

• Гистологическое исследование

 

• Компьютерная томография

•  

• Ультразвуковое исследование

 

• Виртуальная колоноскопия

 

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

 

Виды оперативных вмешательств при данных патологиях

При Раке яичника

Выбор метода лечения зависит в основном от вида опухоли и стадии заболевания. Кроме того, при разработке плана лечения учитываются общее состояние и желание иметь детей.

Основными методами лечения рака яичников являются: операция, химиотерапия и облучение. У ряда больных используют комбинированное лечение с включением 2 или всех 3 методов терапии. Контроль лечение проводят по исследованию уровня опухолевых маркеров (СА125), ультразвукового исследования и других методов, применяющихся с целью исключения/подтверждения опухолевого распространения.

При раке толстого кишечника

нагретых хирургических щипцов.

Классической операцией при раке толстой кишки является передняя резекция с применением безконтактной изоляционной техники. Проводится ревизия брюшной полости на предмет операбельности опухоли, и сегментарная резекция (правосторонняя или левосторонняя гемиколонэктомия) с наложением аностомоза из конца в конец. Рекомендуется резекция на 10 см от края опухоли в обе стороны с удалением прилегающих лимфатических узлов. Тотальная резекция толстой кишки проводится пациентам с наследственным полипозом и множественными полипами толстой кишки.

Лапароскопическая резекция толстой кишки. В настоящее время уровень развития техники позволяет проводить резекцию толстой кишки лапароскопически. Недавние исследования показали хорошие послеоперационные результаты в течение 5 лет.

У пациентов с рецидивами рака и метастазами, ограниченными печенью, применяется частичная гепатэктомия. Во многих исследованиях было отмечено увеличение средней продолжительности жизни после этой операции.

Также применяются такие методы, как криоаблация и печеночная артериальная инфузия химотерапевтических препаратов с целью перевести опухоль в операбельное состояние.

Для лечения диссиминированного рака толстой кишки применяются такие методы, как криоаблация и радиочастотная аблация. Например, криоаблация метастазов в печень проводится у пациентов, которым невозможно провести резекцию печени.

Плюс вспомогательная терапия после.

1. Рак толстой кишки. Обтурационная, интрамуральная кишечная непроходимость. Митральный стеноз.?

2. ОАК, ОАМ, БХ, Экг, Узи сердца, Ирригография, колоноскопия с биопсией, Узи брюш пол, малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА)., КТ, рентгенография лёгких, рентгенография брюш пол.

3. Хир леч.(рентгено и химиотер малоэффективны). При отсут ослож и метастазов- радикальная опер(удал поражен отделов с брыжейкой и региональным лимфатич аппаратом). При раке правой половины – правосторонняя гемиколэктомия + илеотрансверзоанастомоз. При раке средней трети попер обод к – резекция + коло-колоанастомоз(конец в конец). При раке левой половины – левосторонняя гемиколэктомия + транзверзосигмоанастомоз. При неудалимой опухоли и отдал метастазах- паллиативные опер (илеотрансверзоанастамоз, трансверзосигмоанаст, противоестеств зад проход и т.д.).

Собеседование: 1. Рак толстой кишки: рак ободочной кишки, рак прямой кишки.

Рак ободочной кишки: стадия 1- небольшая ограниченная опухоль, в толще слиз или в подслиз основе, метаст в л/у нет. Стадия 2- а) опух больших размеров, но не более полукружности , без метастазов. Б) с одиночн метаст в ближайшие л/у. Стадия 3 – а) более полукружности кишки, прорастая всю её стенку или соседнюю брюшину, без метаст в регион л/у. Б) множеств метаст. Стадия4 – обширная опух, прораст всоседн орг, с множествметаст или отдаленные метаст.

Классиф ТNM

Признак Р: Р1- опух инфильтрирует только слиз, Р2- подслиз и мыш слои, Р3- прораст весь мыш слой без пораж серозн обол, Р4- все слои и выходит за её пределы.

Рак прямой кишки: По локал: в анальном отделе, нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеамп, рексосигмоидном.

По типу роста: эндофитный, экзофитный, смеш.

По гистологии: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскокл, недифференц, фиброзный.

По стадии: стадия1- опух диаметром менее 2см, не прораст стенку, метастазов нет. Стадия 2а- не более полукружности кишки, не прорас стенку, метастазов нет. Стадия 2б- имеются метастазы в регион л/у. Стадия 3а- более полукруж кишки, прораст её стенки. Стадия 3б- множествен метастазы. Стадия 4- неподвиж опух, врастающая в орг малого таза, множеств метастазы, отдалён метастазы.

Классиф TNM+Р+G(степень дифференцировки) G1- аденокарцинома с высокой степ дифференц, G2- аденокарц со сред ст диф, G3- анапластич карцинома.

Рак яичника: Классиф FIGO: стадия 1- опух ограничена яичн. Стадия 1а- один яичник, асцита нет. Ст1b- оба яичн. Ст1с- один или оба + асцит. Ст2- один или оба яич с распр на таз. Ст2а- распр или метастазы на пов матки или труб, без вовлеч висцеральной брюшины, без асцита. Ст2b- распр на ткани таза, пораж висцер брюшины, асцита нет. Ст2с - +асцит. Ст3- метастазы по брюшине за пределами таза. Ст3а- метаст в брюш пол, л/у не поражены. Ст3b- метаст в брюш пол не более 2см. ст3с- более 2см либо пораж забрюш или пах л/у. Ст4- отдал метаст, метаст в паренхиме печ.

Классиф TNM+C: С1- высокодифференцир новообраз, С2- умеренно диф, С3- низкодиф.

2. Ирригография, колоноскопия с биопсией, Узи брюш пол, малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА), КТ, ренген груд клетки.

3. Колоректальный рак:При отсут ослож и метастазов- радикальная опер(удал поражен отделов с брыжейкой и региональным лимфатич аппаратом). При раке правой половины – правосторонняя гемиколэктомия + илеотрансверзоанастомоз. При раке средней трети попер обод к – резекция + коло-колоанастомоз(конец в конец). При раке левой половины – левосторонняя гемиколэктомия + транзверзосигмоанастомоз. При неудалимой опухоли и отдал метастазах- паллиативные опер (илеотрансверзоанастамоз, трансверзосигмоанаст, противоестеств зад проход и т.д.).

Рак яичника: максимальное удаление опухоли, ревизия брюш пол.

4.Резекция кишки, наложение анастомоза/противоестественного заднего прохода.

5.ЭКГ, УЗИ сердца, чрезпищеводная ЭхоКГ, фонокардиография, нагрузочные пробы.

6. Врожденные: 1.с цианозом («синего» типа)- открытый артериальный проток, дефект межжел и межпредс перегор, коарктация аорты и др. Атрезия трехстворч клап, комплекс Эйзенменгера.

2. без цианоза- стеноз ствола ЛА, триада, тетрада, пентада Фалло.

3. неизменённый или малоизменённый кровоток- аномалии дуги аорты, стенози коарктация аорты,атрезия аорт клапи т.д.

Приобретённые: недост и стеноз митральн и аорт клап и др.

7. Показ к хир леч: ХСН, начиная со 2ФК, кальциноз клапанов, значимая и прогрессирующая регургитация, значительное кол-во вегетаций на створках клап, деструкция клап, выраженная декомпенсация гемодинамики.

8.Протезирование клапанов, кардиохирургич пластика, вульволопласика, митральная комиссуротомия.

9. При митральных пороках: острая левожел недост (серд астма, отёк легких), кровохарканье, мерцат аритмия, шаровидн тромб левого предс, ТЭЛА. При пролапсе МК: внезапная смерть, неврологич ослож(наруш мозг кровообр, ишемия), ИЭ. При аорт пороках- СН.

Задача 47Собеседование.

1. Острый панкреатит и его осложнения.

2. Консервативное лечение острого панкреатита.

3. Показания к операциям при остром панкреатите.

4. Диагностика острого панкреатита.

5. Диагностик пневмонии.

6. Лечение пневмонии.

7. Осложнения пневмонии.

8. Тактика при кровохарканьи и легочном кровотечении.

9. Рак яичников. Диагностика, лечение.

Пациентка 39 лет, обратилась с жалобами на боли опоясывающего характера, тошноту, рвоту, метеоризм, кашель со скудной мокротой «ржавого» цвета. Боли опоясывающего характера появились 4 дня назад после погрешности в диете. При опросе также выяснилось, что последние несколько месяцев больную беспокоят ноющие боли в пояснице, внизу живота. Менструальный цикл не нарушен. Объективно: при осмотре грудной клетки правая ее половина отстает в акте дыхания. Перкуторно справа ниже лопатки легочной тон имел притупленно-тимпанический оттенок; на остальном протяжении был легочной звук. Дыхание в зоне тимпанита было ослабленным везикулярным, на высоте вдоха слышна крепитация шум трения плевры, В остальных участках легких выслушивалось усиленное везикулярное дыхание. Частота дыхания - 25 в мин. АД 100/50 мм рт.ст., тоны сердца звучные. Язык сухой покрыт серым налетом. Анализ крови: Hb - 150г/л Эр - 5,5х10¹²/л лейкоциты 25,2 х10⁹/л (сегментоядерные - 52%, палочкоядерные - 10%, эозинофилы - 6%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%), СОЭ - 47 мм/ч. Анализ мочи: уд.вес 1028, белок 0,033% . Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в день госпитализации: 2/3 нижней доли правого легкого пониженной прозрачности с усиленным легочным рисунком, обусловленным сосудистой его частью. Правый корень легкого расширен, купол диафрагмы ограничен в подвижности. В левом реберно-позвоночном углу болезненность при пальпации. Живот несколько увеличен, вздут, в эпигастральной области пальпируется умеренно болезненный инфильтрат, пульсация аорты в эпигастральной области не определяется. При бимануальном исследовании в области придатков матки с обеих сторон определяются подвижные, плотные опухоли, величиной 8 на 10 см. Матка не увеличена, плотной консистенции.

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Методы дообследования.

3. Тактика при данной патологии.

1. Острый панкреатит. Отёчная форма. Внебольничная долевая пневмония нижней доли правого легкого. Легкое теч?(нет ЧСС, температуры). ДН0?. Рак яичника стадия 1b?.

2. Бх (амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, ЩФ, БЛ, ХЛ, К, Са, трипсин, эластаза, фосфолипаза А2), Узи брюш пол и малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА), КТ, посев мокроты на возбудителя пневмонии.

3. Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут)-антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ широкого спектра, Муколитики по 1столовой ложке 2-3 р в с. НПВС: ибупрофен 0,4г(2т) 3 р в д после еды(ускоряет рассас инфильтрата). Эпсилон-аминокапрон к-та 5г 3-4 р в с, контрикал 10-20тыс Ед в 200-250 мл 0,85% р-ра хлорида натрия, глюконат или хлорид Са 10мл 10% вв медленно, викасол 1-2мл вм 1% (при кровохарканье).Определить тактику лечения рака яичника(опер, химио, лучевая).

Собесед: 1. Ослож ост панкреатита: гиповолемич шок, ост поч недост, плевролёг осл(ДН – шоковое лёгкое и тяж гипоксемия, экссуд плеврит, ателектаз, высокое стояние диафрагмы), печен недост(влияние токсич ферментов), абсцесс поджел жел, наружные свищи, кровотеч(эрозии сосудов), псевдокисты.

2. Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут)-антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ.

3. Показ к опер леч: - при неуверен в дзе, - при панкр биарного происх, - локальн панкреонекроз и инфицир очаги некроза, - панкреатогенн панкреатит, - отсут улучш при консерв тер, - абцесс брюш пол.

4.Бх (амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, ЩФ, БЛ, ХЛ, К, Са, трипсин, эластаза, фосфолипаза А2), Узи брюш пол, лапароскопия.

5.Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях, посев мокроты.

6.Лечение пневмонии: АБ широкого спектра, после получения результатов посева- АБ соответсвующего спектра действия. НПВС: ибупрофен 0,4г(2т) 3 р в д после еды(ускоряет рассас инфильтрата). Муколитики: лазолван по 1 стол ложке 2-3 р в д. Физиолеч: УВЧ, гелийнеоновый лазер на очаг, амплипульс, электрофорез с солями Са, озокерит, парафин, кварц (противопок при гипотонии! и мастопатии).

7. Осложнения пневмонии: ИТШ, отёк лёгких, острая ДН, острые психозы, пара- и метапневмонич плевриты.

8. Кровохарканье: успокоить больного, эпсилон-аминокапрон к-та 5г 3-4 р в с, контрикал 10-20тыс Ед в 200-250 мл 0,85% р-ра хлорида натрия, глюконат или хлорид Са 10мл 10% вв медленно, викасол 1-2мл вм 1%, при повышении АД – коринфар (10мг) под язык, или клофелин (0,15мг) под язык. Нельзя подавлять кашлевой рефлекс.

9. Узи брюш пол, малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА)., КТ.

Лечение: хирургическое( максимальное удал опухоли+ревизия брюш пол), лучевая терапия(опух яич радиорезистентна), химиотер(комбинир химиотер – преп платины, противоопух АБ, таксол и др), схема САР: цисплатин 50 мг/м, адриабластин 30мг/м, циклофосфан 400мг/м, схема УФС: винкристин 50мг/м, винбластин 0,2 мг/кг, блеомицин 105мг.

Задача 48Больная 34 года. Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Была многократная рвота, последний эпизод с примесью крови в рвотных массах. Наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: атрофический гастрит. Боли в гипогастрии появились внезапно. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: срочные роды, 2 больничных аборта. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80/40, 85/40 мм рт. ст., пульс 140 уд/мин. слабого наполнения. Температура 36,6С. Язык влажный, живот равномерно вздут, разлитая болезненность при пальпации. При перкуссии притупление звука в боковых отделах. Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности. Задний влагалищный свод нависает, болезненный. Выделения из матки тёмные, кровянистые, скудные.

При фиброгастродуаденоскопии в желудке сгустки свежей крови, в области кардиального отдела желудка разрыв слизистой оболочки протяженностью 4 см с признаками продолжающегося кровотечения.

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Методы дообследования.

3. Тактика при данной патологии.

Собеседование.

1. Лечение синдрома Меллори-Вейса.

2. Показания к операции при данном синдроме.

3. Виды оперативных вмешательств.

4. Причины, приводящие к данному синдрому.

5. Диагностика внематочной беременности, лечение

Лечение синдрома Меллори-Вейса:

а. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)       При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).       С целью остановки кровотечения используют зонд Блэкмора. Этот зонд имеет 2 балона. С помощью нижнего балона зонд фиксируется в желудке в правильном положении, после чего раздувается второй балон, находящийся в просвете пищевода. Гемостатический эффект достигается за счетмеханического сдавления кровоточащих сосудов пищевода. С целью остановки кровотечения возможно приминение этамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.       б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется:       1. Обкалывание места кровотечения адреналином.       2. Аргоно-плазменная коагуляция       3. Электрокоагуляция       4. Введение склеразантов       5. Лигирование сосудов             6. Клипирование сосудов

      в. При синдроме Мэлори-Вейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме Мэлори-Вейса выполнят операцию Бейе:       Доступ: срединная лапоротомия.       Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов.

Показания к операции при данном синдроме

Виды оперативных вмешательств

Причины, приводящие к данному синдрому:

Внезапное сильное повышение давления в области желудочно-пищеводного перехода приводит к линейному разрыву слизистой оболочки. Давление повышается по многим причинам:       1. Часто синдром Мэлори-Вейса развивается при рвоте. Рвота может возникнуть при употреблении избыточного количество алкоголя, переедании, беременности, панкреатите, холецистите и др. заболеваниях.       2. Икота       3. Кашель       4. Повреждение пищевода при фиброэзофагогастродуоденоскопии.       5. Диафрагмальные грыжи       6. Сердечно-легочная реанимация       7. Тупые травмы живота. При ударе в область живота, падении с высоты, ДТП.

Диагностика внематочной беременности, лечение

Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕ\мл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и необнородного объемного образования в области придатков на одной стороне.

• Хирургическое. К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при ее разрыве.

• Химиотерапия. Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца.

1.Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы. ОАГА.Хр атрофический гастрит, с-м Мелори-Вейса лёгкой степени тяж(разрыв слиз), ЖК кровотеч Forrest 1b.

2.Обследование: Узи брюш пол и малого таза, лапароскопия, пункция зад свода влаг, выскабливание матки с последующим гистологич исследованием соскоба, определение бета-хорионического гонадотропина в динамике.

3.Хир лечение: лапаротомия, удаление беременной трубы. Консервативное лечение ЖК кровотечения: Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва (сульфакрилат), тромбин, электрокоаг, гемостатич тер( 2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-ра аминокапр к-ты) . Инфузионная тер: реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10% глюкоза.

Собеседование: 1. Консервативное лечение: Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва (сульфакрилат), тромбин, электрокоаг, гемостатич тер( 2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-ра аминокапр к-ты) . Инфузионная тер: реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10% глюкоза.

*2.Неэффективность консервативной терапии, продолжающееся кровотечение, средняя ст тяжести(разрыв подслиз слоя), тяжелая степень(разрыв мыш или серозного слоёв).

*3.Ушивание слизистой?

4. Многократная рвота.

5.Признаки беременности(относительные: задержка месячных, нагрубание молочных желёз и т.д.) Узи малого таза, трансвагинальное Узи, лапароскопия, пункция зад свода влаг, выскабливание матки с последующим гистологич исследованием соскоба, определение бета-хорионического гонадотропина в динамике.

Лечение: хирургическое – сальпингоовариоэктомия, сальпингэктомия(наилучший метод), сальпингостомия(вскрытие просвета трубы, не закрывают), сегментарная резекция маточной трубы, оперативная лапароскопия (термокоагуляция и рассечение). При трубной беременности без разрыва, после неэфф сальпингостомии назнач метотрексат 1мг на кг веса вм чз день, чередуя с лейковорином по 0,1мг на кг веса вм не более 4 инъекций( противопок – псориаз).