Классификация перитонита:

1. По характеру экссудата: серозный, фибринозный гнойный.

2. По распространенности: ограниченный, диффузный, полный.

Выделяют 3 фазы течения перитонита:

1. реактивная, для неё характерно образование экссудата,,

2. токсическая, для неё характерно подавление защитных механизмов, нарушение гемодинамики, функции почек и печени, нарастание гипоксии и нарушение тканевого дыхания,

3. терминальная, сопровождающаяся гиповолемическим, токсическим шоком, прогрессирующим нарушением сердечной деятельности.

Клиническая картина перитонита после операции кесарева сечения зависит от ряда факторов:

1. Перитонит является послеоперационным, а поэтому клинические проявления выражаются в стёртой форме.

2. После операции имеются функциональные нарушения со стороны ЖКТ, что затрудняет диагностику перитонита в реактивной фазе.

3. Клиническая картина зависит от варианта инфицирования брюшины.

4. Клинические проявления перитонита зависят от качества терапии.

5. Клиника обусловлена тем фоном, на котором выполнялась операция (ЭГП, наличие хронических очагов инфекции, генитальная инфекция, осложнения в течении беременности и родов, большое число влагалищных исследований, операции в родах, травматизм и повышенная кровопотеря, снижение показателей неспецифической иммунной защиты в послеродовом периоде, госпитальная инфекция).

Схема лечебной тактики

При первой клинической форме перитонита после операции кесарева сечения Ранний перитонит (до 30% случаев)

ПАТОГЕНЕЗ: инфицирование брюшины во время кесарева сечения.

НАЧАЛО: 1 –2 сутки после операции.

АНАМНЕЗ: хориоамнионит в родах, длительный безводный промежуток,

затяжные роды.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. Симптомы раздражения брюшины – боль, мышечная защита, симптом Щёткина-Блюмберга не выражены.

2. Выраженный парез кишечника.

3. Выраженные симптомы интоксикации – лихорадка, тахикардия, сухость слизистых оболочек, одышка.

4. Картина крови – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА: консервативная терапия

1. Антибактериальная – полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.

2. Управляемая гемодилюция и восстановление микроциркуляции (полиглюкин, гемодез, глюкоза), форсированный диурез.

3. Ликвидация гипопротеинемии переливанием плазмы, белковых препаратов, гемотрансфузии по показаниям.

4. Введение ионов калия и регуляция КЩС.

5. Восстановление функции кишечника (ГБО, введение назо-гастрального зонда, прозерина, электростимуляция кишечника, очистительные клизмы).

6. Антигистаминные препараты (супрастин, димедрол).

7. Введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол).

Постоянное наблюдение в течение 12-24 часов.

При улучшении состояния – продолжение консервативного лечения.

При ухудшении состояния – парез кишечника не разрешается и переходит в паралитическую непроходимость, появляется экссудат в брюшной полости, нарастает тахикардия, одышка – показано оперативное лечение – экстирпация матки с трубами и дренирование брюшной полости, и продолжение интенсивной терапииэ

Схема лечебной тактики

при второй клинической форме перитонита

после операции кесарева сечения

Перитонит вследствие нарушения барьерной функции кишечника

(до 15% случаев)

ПАТОГЕНЕЗ: инфицирование брюшины вследствие нарушения барьерной функции кишечника при упорном парезе его и динамической кишечной непроходимости.

НАЧАЛО: 3 –4 сутки после операции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. Симптомы раздражения брюшины – боль, мышечная защита, симптом Щёткина-Блюмберга не выражены.

2. Парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость. Редко 0 острое расширение желудка, всегда в желудке застойное содержимое, экссудат в брюшной полости.

3. Выраженные симптомы интоксикации – лихорадка, тахикардия, сухосит слизистых оболочек, одышка.

4. Картина крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА:

1. Немедленное оперативное лечение – экстирпация матки с трубами и дренирование брюшной полости, перитонеальный диализ.

2. Антибактериальная терапия – полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.

3. Управляемая гемодилюция и терапия направленная на восстановление микроциркуляции.

4. Введение ионов калия и регуляция КЩС.

5. Восстановление перистальтики кишечника.

6. Антигистаминные препараты (супрастин, димедрол).

7. Введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол).

8. Лечение гепарином.

Схема лечебной тактики

при третьей клинической форме перитонита

после операции кесарева сечения

Перитонит вследствие несостоятельности хирургического шва на матке

(до 55% случаев)

ПАТОГЕНЕЗ: инфицирование брюшины вследствие несостоятельности швов на матке после кесарева сечения.

НАЧАЛО: 4 –9 сутки после операции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. Выражены: боль, мышечная защита, симптом Щёткина-Блюмберга.

2. Парез кишечника постепенно нарастает, накапливается экссудат в брюшной полости.

3. Симптомы интоксикации – лихорадка, тахикардия, сухость слизистых оболочек, одышка не выражены в реактивной фазе, нарастают в фазе интоксикации.

4. Картина крови: умеренный лейкоцитоз.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА:

1. Немедленное оперативное лечение – экстирпация матки с трубами и дренирование брюшной полости при реактивной фазе перитонита, а в фазе интоксикации дренирование верхних отделов брюшной полости и перитонеальный диализ.

2. Антибактериальная терапия – полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.

3. Управляемая гемодилюция и терапия направленная на восстановление микроциркуляции.

4. Введение ионов калия и регуляция КЩС.

5. Восстановление перистальтики кишечника.

6. Антигистаминные препараты (супрастин, димедрол).

7. Введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол).

8. Применение глюкокортикоидов.