Симптомы и клиника.
Нужно уметь найти ранние симптомы перитонита, еще Мондор писал, что до наступления общего поражения всей брюшины перитонит всегда носит характер местного поражения. В этой, начальной стадии развития заболевания операция может быть спасением для многих больных. Это главное положение, которое следует усвоить и руководствоваться им в практической работе.
Абсолютных признаков перитонита к сожалению нет. Однако есть ряд очень важных ранних признаков, это – сокращение или напряжение мышц живота ( defans muscule ), американские хирурги называют этот симптом «сверхпризнаком абдоминальных катастроф». Сокращение мышц брюшной стенки при начинающемся воспалении брюшины имеет диагностическое значение. Причем, обычно зона сокращения мышц живота соответствует степени распространения воспалительного процесса, по мере того, как распространяется инфекция нарастает и распространенное напряжение мышц живота. В самом начале воспаления брюшины напряжение мышц носит местный ограниченный характер и занимает небольшую площадь. Для хирурга очень важно захватить этот момент и в ранней стадии поставить диагноз и выявить откуда начинается перитонит. Так, например, напряжение и болезненность в правой подвздошной области позволяет заподозрить острый аппендицит, а в правом подреберье – острый холецистит.
Напряжение мышц живота нужно уметь найти. Пальпацию живота больного нужно проводить теплыми согретыми руками. Прикосновение к брюшной стенке не должно быть грубым, только деликатная пальпация позволяет выявить участок напряжения мышц живота. Ценность этого признака чрезвычайно велика.
Второй важный признак перитонита – боль , характер боли зависит от причин перитонита, однако боль не является характерным признаком, так как выраженность болей зависит от многих факторов, в том числе и от нервной деятельности. Следует учитывать, что при развитии перитонита боль теряет локальный характер, становится разлитой и распространяется на весь живот. Однако, зачастую начальная боль соответствует расположению больного или пораженного органа.
Сокращение диафрагмы является ранним симптомом перитонита. Больные перитонитом не могут дышать животом, они не в состоянии сделать глубокий вдох, причем это ранний симптом, он появляется еще тогда, когда нет рвоты и расхождения частоты пульса и величины температуры. Это происходит вследствие того, что брюшина, выстилающая диафрагму, реагирует на воспаление в первую очередь, а паралич диафрагмы является одним из ранних симптомов перитонита. Симптом Щеткина-Блюмберга , рано выявляется и является важным симптомом перитонита. Определяют его оказывая рукой давление на брюшную стенку, через несколько секунд руку отрывают от брюшной стенки – при этом возникает резкая боль или усиление боли в исследуемой области.
Определение экссудата в брюшной полости. Определение свободной жидкости в брюшной полости возможно лишь в тех случаях, когда количество ее превышает 500 мл. Воспалительный экссудат в брюшной полости появляется рано, однако его определение становится возможным лишь по мере накопления, как правило, уже в поздние сроки развития заболевания. Свободная жидкость определяется путем перкуссии, перкутируют отлогие места живота, затем больного просят повернуться на один, потом на другой бок. Появление и исчезновение притупления перкуторного звука при перемене положения туловища говорит о наличии свободной жидкости в брюшной полости.
Рвота и тошнота. В озникают рефлекторно, вследствие раздражения брюшины. При развитии перитонита и появлении пареза и кишечной непроходимости рвота становится обильной, истощающей, присоединяется мучительная икота и срыгивание.
Ректальное и гинекологическое исследование имеет важное значение. Если брюшина в малом тазу воспалена, то определяется болезненность при исследовании. Определяют ректальный симптом Щеткина Блюмберга. При помощи этого исследования определяют скопление крови или экссудата в дугласовом пространстве.
Парез, ФКН, паралич кишечника – относятся к поздним симптомам перитонита. Паралич кишечника выражается отсутствием перистальтики, прекращением отхождения газов и резко выраженным тимпанитом при перкуссии брюшной полости.
Общие симптомы перитонита возникают не сразу, а спустя несколько часов от начала заболевания. При перитоните наблюдается гипертермия, причем важно измерить температуру в подмышечной области и в прямой кишке. При сопоставлении температуры, при перитоните, наблюдается значительное расхождение величины температуры, что объясняется развитием воспаления и гиперемии органов брюшной полости при перитоните.
Пульс при перитоните в начальной фазе развития заболевания может быть замедлен и напряжен, но затем он становится частым. В дальнейшем пульс становится нитевидным, еле ощутимым. Характерным признаком перитонита является расхождение пульса и температуры, перекрест кривых пульса и температуры является плохим прогностическим признаком.
Дыхание при перитоните кишечные петли, раздутые газом поднимают и оттесняют вверх диафрагму, что ведет к затруднению дыхания. Дыхание становится частым и поверхностным. Больной с затруднением говорит, нередко голос становится афоничным – беззвучным.
Внешний вид больного по мере развития болезни приобретает общие черты, заостряется нос, западают глаза, кожа покрыта липким потом, язык сухой, появляется цианоз, сознание спутанное. На фоне общего тяжелого состояния иногда перед смертью появляется эйфория.
Лабораторные исследования. Увеличивается число лейкоцитозов, в лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево. Важным показателем интоксикации – лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа:
ЛИИ = —————————————— – 6,0 ± 0,2 - 8
а также более точный – пульсо-лейкоцитарно-температурный индекс (ПЛТИ) по С.Д. Химичеву (1992): ПЛТИ = ЛИИ+Кт+К ps , где Кт – температурный индекс (за исходное t - 37ºС = 1, > на 1º=0,1; 0,1º- 0,01 и пр.); К ps – пульсовой коэффициент (исходное – 70 уд. в мин. > 10 уд = 0,1; 1 уд=0,01). Эти показатели в динамике свидетельствуют об эффективности или неэффективности проводимого лечения. По мере развития перитонита в моче появляется индикан, белок, цилиндры. Появление повышенного содержания билирубина свидетельствует о значительной интоксикации и нарушении функции печени. Диагностика основана на анамнезе, клинике, лапароцентезе с лаважом и подсчетом ферментных элементов крови, диастазы, кислотности, желчных пигментов. Лапароскопия, или при отсутствии возможностей, или неумении – диагностическая лапаротомия. На рентгенографии – размытые тени по боковым каналам и т.п.