Лечение

В зависимости от особенностей этиологии, патогенеза и стадии заболевания выбирают соответствующие подходы к лечению дивертикулярной болезни.

Бессимптомный дивертикулез, случайно обнаруженный при обследовании, не требует специальной терапии. Необходимо указать пациенту на наличие у него риска возникновения осложнений заболевания. Профилактикой в этом случае можно считать регуляцию стула во избежание запора прежде всего с помощью диеты. При склонности к запору назначают слабительные препараты, лучше масляные.

В подборе лечения клинически выраженного и осложненного типов дивертикулеза необходимо установить этиологию состояния у конкретного больного, а именно: произошло ли развитие дивертикулов на фоне дистрофических изменений кишечной стенки, системной патологии соединительной ткани либо дискоординации кишечной перистальтики.

При запоре, связанном с атонией и дистрофией кишечной стенки у пожилых больных, необходимо также применение масляных слабительных средств, сочетающихся с диетой, богатой растительной клетчаткой, а также обильным питьем (1500 мл жидкости в сутки).

Если превалируют симптомы дискоординации моторики толстой кишки у пациентов среднего возраста, то назначается комплекс мероприятий, направленных на системное лечение этого состояния. В него входят средства, нормализующие перистальтику и препятствующие спастическим сокращениям кишечной стенки, прокинетики. Нарушение процессов пищеварения корригируется назначением ферментных препаратов. Важное значение имеет коррекция развивающегося дисбактериоза на фоне хронического нарушения опорожнения толстой кишки, что выявляется анализом кишечной микрофлоры и исправляется назначением эубиотиков. Необходимо также обратить внимание пациента на необходимость сбалансированного питания: диета должна содержать достаточное количество балластных веществ, а прием пищи проходить в установленное время и в достаточном объеме.

При воспалительных осложнениях (дивертикулит, паракишечный инфильтрат) тактика лечения меняется. Больного госпитализируют. При умеренно выраженных явлениях интоксикации назначают масляные слабительные (вазелиновое масло) для смягчения каловых масс, бесшлаковую диету с ограничением клетчатки. Показаны антибиотики широкого спектра, спазмолитики. Для исключения перфорации ободочной кишки проводят рентгенологическое исследование брюшной полости в положении больного стоя, динамический ультразвуковой контроль инфильтрата. Предпочтительно выполнять операцию при стихании воспалительных явлений. Осложнения в этом случае составляют 3—6 % против 20 % при вмешательствах на высоте воспаления. Если все же на фоне проводимой терапии состояние больного ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, появляются ультразвуковые признаки абсцедирования или клинические проявления перитонита, применяется более активная хирургическая тактика — вскрытие абсцесса с формированием проксимальной колостомы, резекция пораженного сегмента также с наложением временной стомы.

Кровотечение в 80 % случаев удается остановить консервативными мероприятиями (гемостатики, инфузионная терапия, постельный режим, ирригоскопия, которая в ряде случаев имеет лечебный эффект). При неэффективности этих мероприятий проводится операция — удаление сегмента ободочной кишки с кровоточащим сосудом (обычно левосторонняя гемиколэктомия).

В целом, показания к операции можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся: перфорация, массивное кровотечение, неэффективность консервативной терапии дивертикулита (нарастание интоксикации, абсцедирование инфильтрата), кишечная непроходимость, невозможность исключить рак.

Относительные показания к операции: периодически возникающие кишечные кровотечения, хронически рецидивирующий дивертикулит, свищи ободочной кишки, инфильтрат, отсутствие эффекта при консервативном лечении клинически выраженной дивертикулярной болезни.

Объем операции при дивертикулярной болезни определяется характером заболевания и его осложнений. Чаще всего применяются резекции наиболее пораженного дивертикулами сегмента ободочной кишки или зоны осложнений (перфорация, инфильтрат, свищ и т. п.). Возможны различные типы резекции ободочной кишки или серозомиотомия. На выбор конкретного оперативного вмешательства влияют следующие факторы: распространенность дивертикулов, наличие воспалительных изменений (хирургическое лечение в этом случае проводят в несколько этапов), возраст и общее состояние больного. Наличие воспалительных осложнений, а также высокий риск несостоятельности анастомоза вследствие трофических изменений в кишечной стенке формируют большую группу больных, у которых приходится отказаться от первичного анастомоза и разделить хирургическое лечение на несколько этапов. В частности, это необходимо при нарушении кишечной проходимости, дивертикулите, перифокальном воспалении, кишечных свищах, тяжелой соматической патологии.

В настоящее время наряду с резекцией ободочной кишки при клинически выраженном дивертикулезе применяют также операцию, которая была разработана с целью устранить патогенетические механизмы, играющие роль в развитии дивертикулярной болезни. Это операция получила название серозомиотомия и была предложена М. Reilly в 1964 г., а затем модифицирована и усовершенствована в работах ГНЦК МЗ РФ. Показанием к ней являются болевой синдром, стойкий гипертонус, пожилой возраст, сопутствующая патология, повышающие риск резекции. Суть операции заключается в рассечении или иссечении серозно-мышечного лоскута по тении сигмовидной кишки, что способствует уменьшению тонуса кишечной стенки и нормализации внутрипросветного давления. Интересно, что динамическое наблюдение за больными после подобных операций свидетельствует не только об исчезновении клинической симптоматики, но и об инволюции самих дивертикулов в течение нескольких лет.

Прогноз. Благоприятен при своевременной профилактике развития осложнений, а также при активной лечебной тактике в случае клинически выраженного дивертикулеза. Быстрое развитие гнойных осложнений, появление признаков острого живота делают прогноз заболевания более сомнительным, как и при других экстренных хирургических заболеваниях органов брюшной полости гнойного характера.

 

Острый дивертикулит (ОД) - это наиболее часто встречаемое воспалительное осложнение дивертикулярной болезни [2, 5, 6, 8, 9]. По данным исследований, проведенных в Великобритании и США, среди пациентов, страдающих дивертикулёзом ободочной кишки, ОД развивается в 25% случаев [1-4, 10]. Смертность в группе пациентов, перенесших 2 и более атаки ОД, в 2 раза выше по сравнению с группой больных, перенесших один эпизод воспаления [10].

Острый дивертикулит проявляется воспалением одного или нескольких дивертикулов [2, 3, 5]. В западной литературе это состояние носит название - острый «неосложнённый» дивертикулит [2]. Воспалительный процесс в дивертикуле может привести к перфорации с формированием параколического абсцесса или инфильтрата, развитию кишечной непроходимости, перитониту [2, 6, 9, 10]. В отечественной литературе отдельно понятия острого неосложнённого и острого осложнённого дивертикулита ранее не выделялись.

До настоящего времени остаётся неясным, какова вероятность возникновения рецидивов и прогрессирования воспалительных осложнений после первого эпизода острого дивертикулита. Это видно по накопившимися в современной литературе противоречивым взглядам на тактику лечения такого рода больных [1-7, 9-11].

Мы располагаем опытом лечения и наблюдения за 343 взрослыми пациентами с различными острыми осложнениями дивертикулеза в период 1987-1999 гг.

По поводу острого неосложнённого дивертикулита поступили 227 (83,4%) больных. Из них было 52 (22,9%) мужчин и 175 (77,1%) женщин, в возрасте от 32 до 91 года. До 50 лет 15 (6,6%) (М-6, Ж-9), старше 50 лет -212 (93,4%) (М-45, Ж-167). Средний возраст-68,6±11,1 лет.

Диагноз при поступлении был сформулирован, как опухоль сигмовидной кишки у 173 пациентов, о. аппендицит - 39, перитонит нижних отделов живота - 4, опухоль левого яичника - 2 пациентки, воспалительные изменения придатков слева - 2, левосторонняя почечная колика - 1 больной, дивертикулёз сигмовидной кишки с явлениями дивертикулита - 6 пациентов. При первичном осмотре в приёмном отделении пациенты предъявили жалобы на боли в нижних отделах живота, преимущественно слева - 227 (100%), тошноту, рвоту - 83 (35,6%), задержку стула и газов - 68 (29.9%), жидкий стул -37 (16,3%). Повышение температуры до 38,5°С выявлено у 193 (85,0%) обратившихся. Лейкоцитоз до 25,0х109/л в клиническом анализе крови отмечен у 153 (67,4%) пациентов. Слабо выраженные перитонеальные симптомы в левых отделах живота обнаружены у 4 (1,8%) больных.

Анамнез заболевания не превышал 3-х месяцев у 203 (89,43%) пациентов. У остальных 24 (10,6%) человек анамнез прослеживается на протяжении периода времени от 1 года до 20 лет.

Диагноз установлен при срочной лапароскопии у 9 (3,9%) поступивших, ирригоскопии - у 199 (87,7%), колоноскопии - у 28 (12,3%) больных. Очаг воспаления локализовался в сигмовидной кишке у всех пациентов. Распространение дивертикулеза ограничивалось только сигмовидной кишкой у 74 (32,6%) больных.

Всем пациентам проведен курс консервативной терапии, включавший безшлаковую диету, парентеральное введение антибактериальных препаратов (ампиокс, гентамицин, метронидазол), спазмолитическую терапию, применение масляных слабительных. Длительность курса антибактериальной терапии составила от 7 до 10 дней. Период пребывания в стационаре в среднем 12,8±5,6 дней.

Наблюдение за пациентами, перенесшими эпизод острого неосложнённого дивертикулита, осуществлялось в период времени от 1 года до 10 лет, в среднем 3,2±1,4 г. Стационарно обследовано 23 (10,1%) человека, остальные 204 (89,9%) пациента обследованы амбулаторно.

Учитывалось наличие у больных жалоб, количество и характер повторных атак дивертикулита, требовавших обращений к врачу или же госпитализации.

Полученные результаты оценивались статистически. При сравнении койко-дня при первой и последующих атаках острого дивертикулита использован 1-критерий Стьюдента. При изучении влияния высокошлаковой диеты и спазмолитиков на возникновение повторной атаки острого дивертикулита, а также при изучении влияния возраста больных на характер течения дивертикулярной болезни использован x2 критерий Пирсона. Различия признавались достоверными при р<0,05.

Прогрессивное улучшение у больных с атакой острого дивертикулита при проведении комплексного консервативного лечения наступало на 2-3 сутки от начала терапии. Пациенты выписывались в удовлетворительном состоянии, не предъявляя жалоб. Через неделю после выписки им рекомендовалось перейти на высокошлаковую диету с включением в рацион пшеничных отрубей.

Изучение отдалённых результатов показало, что из 227 пациентов для 158 (69,6%) атака острого неосложнённого дивертикулита была единственной в жизни. У 21 (9,2%) пациента ранее отмечались клинические проявления дивертикулеза. Подавляющее большинство - 150 (94,9%) пациентов были в возрасте старше 50 лет.

Повторные атаки острого дивертикулита отмечены у 69 (30,4%) человек, 64 (92,6%) из них были в возрасте старше 50 лет. Рецидив воспаления возникал в период от 8 до 36 месяцев после выписки из стационара, в среднем через 12,3+6,7 месяцев.

Следует отметить, что у 58 (84,1%) пациентов интенсивность клинических проявлений воспаления при повторной атаке дивертикулита была значительно более выражена, чем при первом эпизоде осложнения. Все больные госпитализировались в хирургические стационары по экстренным показаниям. Во всех случаях, как и при первой атаке дивертикулита, проводилось консервативное лечение. Период пребывания в стационаре составил 10-19 суток, в среднем 14,2±2,2 дней, что дольше, чем при первой атаке острого неосложненного дивертикулита (р<0,05).

В дальнейшем, у 56 (81,1%) больных, перенесших повторные атаки острого дивертикулита, течение заболевания приобрело непрерывно рецидивирующее течение. При этом повторные атаки дивертикулита отмечались 2-3 раза в год.

Из числа больных с непрерывно-рецидивирующим течением заболевания у 18 (32,1%) пациентов прогрессирование воспалительного процесса характеризовалось возникновением более тяжёлых осложнений. Из них у 16 (28,6%) пациентов при последующих рецидивах воспаления был обнаружен паракишечный инфильтрат, а у 2-х человек выявлен неполный внутренний свищ сигмовидной кишки с формированием паракишечной полости диаметром до 1,5 см.

По данным проведенного нами исследования, установлено, что острый неосложнённый дивертикулит - это заболевание, хорошо поддающееся консервативному лечению в 100% случаев. Это подтверждается данными проведенного нами исследования. Однако, после перенесенного эпизода воспаления, сохраняется вероятность повторных атак острого дивертикулита, что обнаружено нами у 30,4% больных. Так же возможно развитие более тяжёлых осложнений, что в нашем случае имело место у 18 (32,1%) пациентов.

Нашей задачей является разработка критериев прогнозирования рецидивов и прогрессирования воспалительного процесса на основании анализа данных проведенного исследования.

При изучении клинической картины и данных инструментальных методов исследования при первой атаке острого неосложнённого дивертикулита, мы не обнаружили признаков, которые могли бы служить критерием прогнозирования повторных осложнений. Это указывает на необходимость врачебного наблюдения за этими больными.

Результаты наблюдения свидетельствуют, что возникновение повторной атаки острого дивертикулита означает высокую вероятность и последующих эпизодов воспаления, причем у 56 (81,1%) пациентов течение заболевания перешло в непрерывно-рецидивирующую форму, а у 18 (32,1%) больных со временем развились более тяжелые формы осложнений. Соблюдение лечебных рекомендаций не снизило вероятность повторного возникновения атак острого дивертикулита в этой группе пациентов, (р<0,05).

В настоящее время существует точка зрения о более агрессивном течении осложненного дивертикулеза у лиц младше 50 лет. Однако, наличие в нашем исследовании подавляющего большинства пациентов старше 50 лет (93,4%) не позволило выявить такой закономерности (р<0,05). 

 

Выводы

Проведение консервативной терапии позволяет в 100% случаев купировать воспалительные явления у пациентов с первой атакой острого неосложнённого дивертикулита.

Отсутствие объективных критериев возникновения рецидивов воспалительного процесса свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за всеми пациентами, перенесшими первую атаку острого неосложнённого дивертикулита.

Критерием прогнозирования непрерывно-рецидивирующего течения дивертикулярной болезни в данной категории пациентов служит наличие второй атаки острого дивертикулита.

У больных с повторными атаками острого дивертикулита эффект от консервативной терапии носит кратковременный характер, что может служить относительным показанием к операции у больных с непрерывно-рецидивирующим течением заболевания.