Лечение

Лечение сезонных и длительных (круг­логодичных) аллергических ринитов, как правило, сходно, хотя при длительном (круглогодичном) рините рекомендуется попытаться удалить раздражитель (на­пример, пылевого клеща или тараканов). 11аиболее эффективными препаратами первого ряда являются пероральные ан- шгистаминные средства и деконгестан-

1. ы, а также назальные глюкокортикоиды с оральными антигистаминными препара- 1ами или без них (см. табл. 165-3). Менее |ффективными альтернативными препа­ратами являются назальные стабилизато­ры тучных клеток (кромолин и недокро- мил), которые принимаются 2 или 4 раза в день, назальный Н^блокатор азеластин но 2 впрыскивания однократно в день и назальный ипратропиум 0,03 % по

2. впрыскивания через 4—6 часов, что по­могает при ринорее. Вводимый интрана- лально нормальный физиологический раствор, о котором часто забывают, по­могает справиться с густым назальным еекретом и увлажняет слизистую оболоч­ку носа.

Иммунотерапия может быть более эф­фективна при сезонном, чем при кругло- i одичном аллергическом рините; она тре- нуется в тех случаях, когда симптоматика тжела, аллерген невозможно удалить, иекарственная терапия не помогает. Пер- ные попытки десенсибилизации должны проводиться сразу же после окончания сезона пыльцы для подготовки к следую­щему сезону; побочные эффекты усили­ваются, когда иммунотерапия начинается но время сезона пыльцы, так как в это иремя аллергические иммунные реакции уже максимально стимулированы.

Монтелукаст облегчает течение аллер- i ического ринита, но его роль по сравне­нию с другими способами лечения не ниолне ясна. Роль анти-1дЕ-антител в ле­чении аллергических ринитов изучается, но, видимо, их применение будет ограни­чено из-за доступности не таких дорогих

11. 'ффективных альтернативных способов печения.

Лечение NARES осуществляется на­чальными глюкокортикоидами. Лечение к пириновой сенсибилизации заключа­

ется в отказе от аспирина и при необхо­димости проведении десенсибилизации и назначении блокаторов лейкотриено- вых рецепторов; при полипах носа могут с успехом применяться интраназальные глюкокортикоиды.

Пищевая аллергия

Пищевая аллергия — чрезмерно вы­раженный иммунный ответ на пище­вые белки.

Пищевую аллергию следует отличать от неиммунных реакций на пищу (напри­мер, непереносимость лактазы, синдром раздраженной кишки, инфекционный га­строэнтерит) и реакций на пищевые до­бавки (например, глютамат натрия, мета­бисульфит, тартразин), которые вызыва­ют большинство пищевых реакций. Удельный вес составляет от менее 1 до

3. % и варьирует в зависимости от геогра­фии и методов выявления; пациенты ча­сто путают непереносимость с аллергией. Нормальное пищеварение предупрежда­ет развитие симптомов пищевой аллер­гии у взрослых. Любая пища или пищевые добавки могут содержать аллергены, но наиболее часто у младенцев и маленьких детей аллергию вызывают молоко, соя, яйца, арахис, пшеница, а наиболее ча­стыми аллергенами у старших детей и взрослых являются орехи и морепродук­ты. Существует перекрестное реагиро­вание между пищевыми и непищевыми аллергенами, и сенсибилизация может происходить не энтеральным путем. На­пример, пациенты с аллергией полости рта (зуд, эритема, отек слизистой рото­вой полости после употребления овощей и фруктов) могли быть сенсибилизиро­ваны пыльцой; дети с аллергией на ара­хис могут быть сенсибилизированы кре­мами, применяемым местно при лечении сыпи и содержащими масло арахиса. Па­циенты с аллергией к латексу обычно имеют аллергию к бананам, киви, авока­до или сочетаниям этих продуктов. Ал­лергию на латексную пыль в пище, остав­ленную латексными перчатками рабочих, легко спутать с аллергией на пищевые продукты.

Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания

В целом пищевая аллергия опосредо­вана IgE, Т-лимфоцитами или обоими этими компонентами. lgE-опосредован- ная аллергия (например, крапивница, астма, анафилаксия) имеет острое нача­ло, обычно развивается еще в младенчес­кие годы, встречается наиболее часто у лиц с семейным анамнезом атопии. Т-кле- точно-опосредованная аллергия (напри­мер, пищевая белковая гастроэнтеропа- тия, целиакия) манифестирует постепенно и протекает хронически. Аллергия, опос­редованная IgE и Т-лимфоцитами (напри­мер, атопический дерматит, эозинофиль­ная гастроэнтеропатия), имеет отсрочен­ное начало и протекает хронически. Эозинофильная гастроэнтеропатия — не­обычное нарушение, которое сопровож­дается болью, спазмами, диареей, эози- нофилией в анализе крови, эозинофиль­ными инфильтратами в стенке кишки, потерей белков и атопическими наруше­ниями в анамнезе. Редко у младенцев на­блюдается IgG-опосредованная аллергия на коровье молоко, приводящее к легоч­ным геморрагиям (гемосидероз легких).

Симптомы И ПРИЗНАКИ

Симптомы и объективные данные весь­ма разнообразны в зависимости от аллер­гена, механизма и возраста пациента. Наи­более частым проявлением у младенцев является атопический дерматит отдельно либо с симптомами поражения желудочно- кишечного тракта (тошнота, рвота, диа­рея). У детей постарше признаки изменя­ются, и реагируют они в большей степени на ингаляторные аллергены с симптомами астмы и ринита (атопическое течение). К 10 годам у пациентов после приема аллер­генов с пищей респираторные симптомы возникают редко, даже если кожные тесты остаются положительными. Если атопи­ческий дерматит персистирует или впер­вые проявляется у более старших детей и взрослых, то, очевидно, он не является IgE- опосредованным, даже в том случае, если уровень сывороточного IgE у пациентов с ярко выраженным атопическим дермати­том выше, чем у тех, у кого его нет.

У более старших детей и взрослых, по­лучающих аллергены с пищей, отмечает­ся тенденция к более тяжелым реакциям

(например, эксфолиативная крапивница, ангионевротический отек, даже анафи лаксия). У небольшого количества паци­ентов пища (особенно содержащая пот­ницу и сельдерей) является инициирую щим элементом анафилаксии сразу после их приема; механизм этого явле­ния неизвестен. У некоторых пациентом наблюдается индуцированная или уси­ленная пищевыми аллергенами мигрень, что подтверждается слепыми оральными провокационными пробами. Наиболен часто сопровождают пищевую аллергию хейлиты, афтозные поражения, пилоро- спазм, спастический запор, зуд в обла­сти ануса, перианальная экзема.

Диагностика и лечение

Тяжелая пищевая аллергия легче диа­гностируется у взрослых. При отсутствии явных признаков, а также у большинства детей диагностика затруднена, и подоб­ные нарушения пищеварения необходи­мо дифференцировать с функциональны­ми нарушениями ЖКТ.

Когда предполагается диагноз пище­вой аллергии, взаимосвязь имеющихся симптомов с приемом пищи оценивается с помощью кожных или IgE-специфичес­ких радиоаллергосорбентных тестов. Положительные результаты проб еще не доказывают клинически значимую ал­лергию, но отрицательные результаты еа исключают. Если ответы на кожные про­бы положительны, определенный про­дукт удаляется из диеты; если симптома­тика начинает угасать, пациенту реко­мендуют повторить прием этой пищи (предпочтительно в двойном слепом тес­те) для повторного проявления симпто­мов аллергии.

Альтернативой кожных тестов является удаление продуктов, по мнению пациен­тов, вызывающих аллергическую симпто­матику, назначение диеты, состоящей им относительно неаллергенных продуктов и исключение обычных аллергенов (табл. 165-4). Никакие другие продукты не Moryi употребляться, за исключением рекомен­дованных. Должны быть использованы чистые продукты. Многие коммерчески приготовленные продукты содержат неж< • лательные вещества в большом количн i

' :ледование данной диете сомнительно, и необходимо ограничиться элементарными продуктами.

ш; (например, выпускаемый в промыш- иенных масштабах ржаной хлеб содержит ншеничную муку) или в следовом количе­ств: мука для обсыпки или жир для запе­кания либо обжарки, что затрудняет выяв­ление нежелательных продуктов.

Если не наблюдается никакого улучше­ния в течение одной недели, необходимо использовать другую диету. Если симпто­мы угасают, то добавляется один новый продукт в большом количестве в течение i юлее 24 часов или до тех пор, пока не во- юбновятся симптомы. При другом способе пациент принимает небольшое количество цитируемого нового продукта в присутс- |нии врача, и фиксируется реакция пациен- м. Усиление или рецидив симптоматики мосле приема нового продукта — лучшее i и утверждение аллергического процесса.

При оценке эффективности элиминаци­ям юй диеты врач должен учитывать, что пи­щевая сенсибилизация может исчезнуть понтанно. Не доказана эффективность ни "I >.шьной десенсибилизации (полное уда­