
- •Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания
- •165. Аллергические заболевания и другие реакции гиперчувствитепьности 1739 Таблица 165-1. Предполагаемые аутоиммунные заболевания
- •1740 Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания
- •1742 Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания
- •Врожденный ангионевротический отек
- •Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания
- •Атопические и аллергические состояния
- •Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания
- •Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания
- •И стабилизаторы мембран тучных клеток
- •Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания
- •Аллергический ринит
- •Пищевая аллергия
- •Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания
- •Анафилаксия
- •Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания
- •Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания
- •Мастоцитоз
- •Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания
Врожденный ангионевротический отек
Врожденный ангионевротический отек является следствием недостаточности (тип 1, в 85 % случаев) или дисфункции (тип 2, в 15 % случаев) ингибитора С1-белка, который регулирует активацию комплемента по классическому пути.
Наследуется по аутосомно-доминант- мому признаку. Недостаточность ингиби- юра С1 развивается, когда комплемент расходуется при неопластических процессах или когда вырабатываются аутоанти- i (:ла к ингибитору С1 при моноклональных шммапатиях (приобретенная недостаточность). Приступы провоцируются травмой, пирусной инфекцией, обостряются при |моциональных стрессах.
Симптомы и признаки такие же, как при пи ионевротическом отеке, за исключением того, что отек прогрессирует до тех
пор, пока не израсходуются компоненты комплемента; часто поражается желудоч- но-кишечный тракт, наблюдаются тошнота, рвота, колики, признаки кишечной непроходимости.
Диагноз основывается на обнаружении низкого уровня С2 и С4 (субстраты ингибитора С1), нормального уровня C1q (фрагмент С1) и сниженной функции ингибитора С1. При типе 1 заболевания уровень ингибитора С1 низкий; при типе 2 — нормальный или повышенный. В случае приобретенной недостаточности ингибитора С1 уровень C1q низкий.
Лечение проводится растворимыми андрогенами (например, станозолол 2 мг per os по три раза в день или даназол 200 мг per os по три раза в день) для стимуляции печеночного синтеза ингибитора С1. Некоторые специалисты рекомендуют назначение свежезамороженной плазмы непосредственно перед стоматологическими или другими медицинскими процедурами для профилактики приступов,
1744
но
этот подход не применяется в повседневной
практике и теоретически может
провоцировать приступы из-за поступления
субстратов для отека. В качестве
неотложной терапии разрабатывается
очищенный ингибитор С1 и рекомбинантный
ингибитор С1.
К
реакциям гиперчувствительности I типа
относят атопические и многие аллергические
нарушения. Термины «атопия» и
«аллергия» часто используются как
синонимы, но в действительности это
разные понятия. Атопия представляет
собой чрезмерный IgE-опосредованный
иммунный ответ; все атопические
нарушения относятся к реакциям
гиперчувствительности I типа. Аллергия
— это любой, независимо от механизма,
чрезмерный иммунный ответ на внешний
антиген. Таким образом, в основе любой
атопии лежит аллергическая реакция,
но многие аллергические реакции
(например, пнев- монит гиперчувствительности)
не являются атопическими нарушениями.
Аллергические заболевания — наиболее
распространенные заболевания у
человека.
Атопия
наиболее часто поражает носовую
полость, глаза, кожу и легкие. Эти
нарушения включают атопический
дерматит, контактный дерматит,
крапивницу (см. стр. 739) и ангионевротический
отек (который первично может проявляться
поражениями кожи или симптомами
системного заболевания), аллергию
на латекс (вставка 165-1), аллергические
заболевания легких (например, астма,
аллергический бронхолегочный
аспергиллез, пневмонит гиперчувствительности)
и аллергические реакции на укусы
жалящих насекомых.
Этиология
К
развитию аллергии приводит комплекс
генетических факторов, факторов внешней
среды и местных факторов. Роль генетических
факторов заключается в наличии
наследственной предрасположенности
к заболеваниям, связанных с атопией
и специфическими HLA-локусами,
и
Вставка
165-1.
Аллергия
на латекс
I
Чувствительность к латексу представ*
ляет
собой чрезмерно выраженный им*
|
мунный ответ на водорастворимые |
протеины, содержащиеся в предметах |
из латекса (таких как резиновые пер*
!
чатки, резина для стоматологического
| коффердама, презервативы, трубки | для
интубации, катетеры, клизменный
наконечники с надувной латексной
манжетой), которые приводят к возник»
новению крапивницы, ангионевроти*
ческого отека, анафилаксии.
Реакция
на латекс может быть острой
(IgE-опосредованной) и
отсроченной! (клеточно-опосредованной).
Острая реакция
проявляется крапивницей и ана* филаксией;
отсроченная — дерматита* ми. Диагноз
основывается на данных анамнеза. В
настоящее время разраба*> тываются
тесты для выявления антилатп тексных
IgE и кожные тесты для
диагно*; стики антилатексного
клеточного иммунного ответа, но ни
один из этих тестов пока не валидирован
в достаточной сте*.; пени. Лечение
заключается в исключении латекса
из употреблен ия. ?
полиморфизме
генов, ответственных за высокую
аффинность (S-цепи
IgE-рецептора, IL-4
и CD14.
Факторы
внешней среды взаимодействуют с
генетическими на уровне поддержания
иммунного ответа Th2,
которые активируют эозинофилы и
продукцию IgE и являются
проаллергическими. В норме первичная
встреча с бактериальными и вирусными
инфекциями и эндотоксинами
(липополисахаридами) и раннем детстве
смещает ответ с натуральных Th2
на Th 1, которые подавляю!
Th2 и индуцируют толерантность
по отношению к чужеродным антигенам;
этот механизм может быть опосредован
Toll- подобным рецептором-4
и реализуется посредством развития
популяции регуляторных Т-лимфоцитов
(CD4+, CD25+),
которые подавляют ТИ2-ответ. В настоящее
время в развитых странах сущест вует
тенденция к формированию ма леньких
семей с небольшим количепРаздел 13. Иммунология; аллергические заболевания
Атопические и аллергические состояния
165.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДРУГИЕ
РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 1745
ном
детей, более чистой домашней средой,
ранним применением вакцинации и
антибиотикотерапии, что лишает детей
подобной встречи с антигенами и подавляет
супрессию Th2; такие
поведенческие изменения могут
объяснить широкое распространение
некоторых аллергических состояний. К
другим факторам, способствующим
распространению аллергических
состояний, стоит отнести хронический
контакт с аллергеном и сенсибилизацию,
диету, физическую активность.
К
местным факторам относят адгезионные
молекулы эпителия бронхов, кожи, ЖКТ,
которые направляют Th2 к
тканям- мишеням.
Таким
образом, аллерген индуцирует
IgE-опосредованный и
ТИ2-клеточный иммунный ответ. Аллергены
почти всегда представляют собой
низкомолекулярные протеины, многие из
которых могут находиться среди
частиц воздуха. Аллергены, среди которых
стоит отметить домашнюю пыль, экскременты
клеща домашней пыли, продукты
жизнедеятельности домашних животных,
пыльцу растений (деревьев, трав,
сорняков) и плесень, часто ответственны
за развитие острых и хронических
аллергических реакций.
Патологическая
физиология
После
соединения аллергена с IgE
(истамин высвобождается из внутрикле-
iочных гранул тучных
клеток; эти клетки находятся в организме
повсеместно, но наибольшая их концентрация
отмечается и коже, легких, слизистой
ЖКТ; гистамин усиливает активацию
иммунных клеток и '.шляется первичным
медиатором клинического проявления
атопии. Нарушение целостности ткани и
различные химичес- i ие
агенты (например, раздражающие вещества,
опиоиды, поверхностно-ак- ивные вещества)
могут вызвать высвобождение гистамина
напрямую, без участия IgE.
Гистамин
вызывает локальную вазоди- ц.нацию
(эритема), которая увеличивает
проницаемость капилляров и вызывает
' п ек (волдыри), окружающая артериоляр-
n.i'.i
вазодилатация опосредуется нейро- н
ни.ным рефлекторным механизмом (ги
перемия)
и стимуляцией чувствительных окончаний
(зуд). Гистамин вызывает сокращение
гладких миоцитов воздухоносных
путей (бронхоконстрикция) и ЖКТ (усиление
перистальтики ЖКТ), увеличивает
секрецию слюнных и бронхиальных желез.
Когда высвобождение гистамина происходит
систематически, он становится
эффективным дилататором арте- риол и
может вызвать широко распространенный
периферический стаз крови и гипотензию;
церебральная вазодилатация может
быть фактором развития головной
боли сосудистого генеза. Гистамин
повышает проницаемость капилляров; в
результате потеря плазмы и белков
плазмы из сосудистого русла может
вызвать циркуляторный шок. Это вызывает
компенсаторный подъем уровня
катехоламинов, источником которых
являются хро- мафинные клетки.
Симптомы
И ПРИЗНАКИ
Наиболее
общие симптомы включают ринорею,
чихание, заложенность носа (поражение
верхних респираторных путей), одышку
и диспноэ (поражение нижних
респираторных путей) и зуд (глаза, кожа).
Среди симптомов отмечается отек носовых
раковин, боль в области добавочных
носовых пазух при пальпации, одышка,
гиперемия конъюнктивы и отек, лихенификация
кожи. Стридор, одышка и иногда гипотензия
являются угрожающими для жизни
признаками анафилаксии (см. стр.
1064). У некоторых детей о хронических
аллергических поражениях говорят узкое
и высоко выгнутое нёбо, узкий подбородок,
удлиненная верхняя челюсть с глубоким
прикусом (аллергическое лицо).
Диагностика
Тщательный
сбор анамнеза обычно более надежный
способ, чем проведение тестов и
скрининг. Анамнез включает сведения о
частоте и продолжительности приступов,
изменения, происходящие с течением
времени, провоцирующие факторы, если
они известны, связь с сезонами или
определенной ситуацией (например,
предсказуемое начало приступов во
время сезона цветения; после