Для пенициллина можно использовать оральный или внутривенный путь введе­ния; подкожный или внутримышечный способ введения не рекомендуется. При положительной внутрикожной пробе пер- иый раз вводится 100 ед (или мкг)/мл ннутривенно в 50 мл баллоне (общее ко­личестве 5000 ед) очень медленно. Если никаких симптомов не наблюдается, ско­рость введения постепенно увеличивает­ся до полного опустошения баллона в те­чение 20—30 минут. Затем процедура повторяется с концентрацией 1000 или 10 000 ед/мл с последующим введением полной терапевтической дозы. Если в хо­де процедуры развиваются любые аллер- жческие симптомы, скорость введения должна быть снижена и пациенту прово­дится соответствующая лекарственная юрапия (см. выше). Если результат про­бы уколом на пенициллин положителен или если у пациента наблюдались тяже­лые аллергические реакции, начальная доза должна быть ниже.

При проведении десенсибилизации per os доза начинается со 100 ед (мкг); доза удваивается каждые 15 минут до 400 000 ед (доза 13). Затем препарат вво­дится парентерально, и, если появляются аллергические симптомы, они купируют­ся соответствующими антианафилакти- ческими препаратами.

Для триметоприм-сульфаметоксазола и ванкомицина применяется та же мето­дика, что и для пенициллина.

Для ксеногенной сыворотки. Если результат кожной пробы на ксеногенную сыворотку положителен, то риск анафи­лаксии очень высок. Если необходимо ле­чение сывороткой, то ему должна пред- шествовать десенсибилизация. С целью определения соответствующей старто­вой дозы для десенсибилизации исполь- |уются кожные тесты и выбирается мини­мальная доза, полученная в результате ' |'рии разведений (концентрация, при ко- п>рой реакции нет или она очень слабая). ()1 мл такого раствора вводится подкож­но или медленно внутривенно; внутри- игмный путь введения, хоть и нестандарт­ный, требует врачебного контроля до до- | жжения терапевтической концентрации и скорости введения. Если никакой реак­

ции не последовало в течение 15 минут, доза удваивается через 15 минут до до­стижения 1 мл неразведенной сыворот­ки. Введение этой дозы повторяется внутримышечно, и, если никакой реак­ции не отмечается в последующие 15 минут, вводится полная доза. Если ре­акция появилась, то лечение еще может быть возможно; доза снижается, назнача­ются антигистаминные препараты, как при острой крапивнице, а затем доза по­вышается очень незначительно.

Мастоцитоз

Мастоцитоз — инфильтрация тучны­ми клетками кожи и других тканей и органов. Симптомы являются след­ствием главным образом высвобож­дения медиаторов и среди них выде­ляют зуд, покраснение, диспепсию вследствие желудочной гиперсекре­ции. Диагноз ставится на основании биопсии кожи, красного костного моз­га или и того, и другого вместе. Лече­ние заключается в назначении анти- гистаминных препаратов и контроля за любым основным заболеванием.

Мастоцитоз — группа заболеваний, ха­рактеризующаяся пролиферацией тучных клеток и инфильтрацией ими кожи и дру­гих органов. Патогенез основан главным образом на высвобождении медиаторов тучных клеток, включая гистамин, гепа­рин, лейкотриены, различные цитокины воспаления. Гистамин является причиной многих симптомов, включая симптомы со стороны желудка, но и другие медиаторы вносят свой вклад. Значительная инфиль­трация органа приводит к его дисфунк­ции. Среди веществ, запускающих выде­ление медиаторов, выделяют физический контакт, физическую нагрузку, алкоголь, НПВП, опиоиды, укусы жалящих насеко­мых или пища.

Этиология неизвестна, но может касать­ся мутации генов, кодирующих рецептор тирозинкиназы (c-kit) тучных клеток у не­которых пациентов. Может наблюдаться гиперпродукция фактора стволовых кле­ток, который является лигандом для этого рецептора.

Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания

Классификация

Мастоцитоз может быть кожным или системным.

Кожный мастоцитоз обычно проявля­ется у детей. У большинства пациентов наблюдается пигментная крапивница (ур- тикариа), локальная или диффузная оран­жево-розовая (цвета лососины) или коричневая макулопапулезная кожная сыпь, которая является следствием мно­жественных мелких скоплений тучных клеток. Более редкими формами являют­ся диффузный кожный мастоцитоз, кото­рый проявляется инфильтрацией кожи тучными клетками без дискретных пора­жений, и мастоцитома с крупными оди­ночными скоплениями тучных клеток.

Системный мастоцитоз чаще встреча­ется у взрослых и характеризуется муль­тифокальными поражениями костного мозга; часто вовлекаются другие органы, среди которых кожа, лимфоузлы, печень, селезенка, ЖКТ. Системный мастоцитоз классифицируется следующим образом; безболезненный, без органной дисфунк­ции и с хорошим прогнозом; мастоцитоз, ассоциированный с другими гематоло­гическими нарушениями (например, ми- елопролиферативные нарушения, мие- лодисплазия, лимфома); агрессивный мастоцитоз, характеризующийся значи­тельной органной дисфункцией; туч­ноклеточная лейкемия более чем с 20 % тучных клеток в мазке костного мозга, отсутствием поражения кожи, мультиор- ганными поражениями и плохим прогно­зом.

Симптомы И ПРИЗНАКИ

Часто отмечается зуд кожи. Поглажи­вание или растирание поражений кожи является причиной появления крапивни­цы и эритемы вокруг места поражения (признак Darier); эта реакция отличается от дермографизма, при котором измене­ния наблюдаются на нормальной коже.

Системная симптоматика очень разно­образна. Наиболее часто отмечаются приступы лихорадки; тяжелыми являются анафилактоидные реакции с синкопе и шоком. Среди других симптомов отмеча­ются эпигастральные боли в связи с яз­венной болезнью, тошнота, рвота, хрони­

ческая диарея, артралгии, боли в костях, нейропсихиатрические изменения (ра;г дражительность, депрессия, лабильноси. настроения). Инфильтрация печени и со лезенки может привести к портальной i и пертензии с последующим асцитом.

Диагностика

Предположительный диагноз ставится на основании клинических признаков. По­добные симптомы могут наблюдаться при анафилаксии, феохромоцитоме, карци- ноидном синдроме, синдроме Золлингй- ра—Эллисона. Диагноз подтверждаете*! биопсией участков пораженной кожи и иногда костного мозга. У пациентов с симптомами язвенной болезни для ис­ключения синдрома Золлингера—Элли­сона измеряется уровень гастрина плаз­мы крови; у пациентов с приступами ли­хорадки для исключения карциноида измеряется уровень экскреции 5-гидрок- сииндолоуксусной кислоты (5-HIAA,

5. hydroxyindoleacetic acid). Уровень ме­диаторов тучных клеток и их метаболитои может быть повышен в плазме крови и моче, но их обнаружение не позволяв! поставить окончательный диагноз.

Лечение

Мастоцитоз кожи. В качестве симпто­матической терапии эффективны Н^бло- каторы. Дети с мастоцитозом кожи но требуют дополнительного лечения, по­скольку большинство подобных случае» излечивается самостоятельно. Взрослым с такой формой мастоцитоза назначаю! псорален и ультрафиолетовое облучение или местно глюкокортикоиды 1 или 2 рази в день. Мастоцитома обычно самостоя' тельно подвергается обратному разви­тию и не требует лечения. У детей кожная форма редко прогрессирует в системную, но у взрослых такие случаи могут наблк> даться.

Системный мастоцитоз. Всем паци ентам назначают Н,- и Н₂-блокаторы. Ас пирин помогает в случае повышения тем пературы, но может увеличивать продук цию лейкотриенов, таким образом способствуя развитию симптомов, спи занных с самими тучными клетками; от не назначают детям из-за большого ри< i >

1761

11.1 'пития синдрома Рейе. Для предупреж- п< пия дегрануляции тучных клеток приме-

i г кромолин 200 мг внутрь 4 раза в день

| им мг4 раза в день детям от 2 до 12 лет, мп не превышая дозы 40/мг/(кгхдень)]. Не с уществует способов лечения, позволяю­щих снизить количество тучных клеток в п■. !пях. Можно применять кетотифен 2—4 mi внутрь 2 раза в день, но он не всегда |ффективен.

У пациентов с тяжелыми формами для i упирования симптомов поражения кост-

о мозга назначают интерферон а2Ь

■I млн единиц подкожно однократно в не­

делю с максимальной дозой 3 млн единиц в день. Могут быть назначены глюкокорти- коиды (например, преднизолон 40—60 мг внутрь однократно в день в течение 2—3 недель). При тяжелых формах качество жизни может улучшить спленэктомия.

Цитотоксические препараты (дауноми- цин, этопозид, 6-меркаптопурин) могут применяться при лечении тучноклеточной лейкемии, но эффективность их не дока­зана. Изучается возможность примене­ния иматинида (ингибитор рецептора ти- розинкиназы) для лечения пациентов с с- kit-мутациями.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

Трансплантация может проводиться с использованием собственных тканей пациента (аутотрансплантация; напри­мер, костный, кожный трансплантат), кинетически идентичных (сингенных) донорских тканей (изотрансплантация), юнетически отличающихся донорских iканей (алло- или гомотрансплантация) и иногда с использованием трансплан- iатов, взятых у других видов животных (ксено- или гетеротрансплантация). 1рансплантаты могут быть представле­ны отдельными клетками [такими как ге- мопоэтические стволовые клетки ГСК (HSC — hematopoietic stem cell), лимфо­циты, островковые клетки поджелудоч­ной железы], частями или сегментами органов (долями печени или легкого, кожными трансплантатами) или целыми органами (сердце).

Структуры могут трансплантировать­ся на их обычное анатомическое место (ортотопическая трансплантация, на­пример трансплантация сердца) или не­обычное место (гетеротопическая iрансплантация, например трансплан­тация почки в подвздошную область).

Iрансплантация практически всегда проводится с целью улучшения выжива­емости. Однако некоторые процедуры ! (рансплантация тканей кисти, гортани,

языка, лица) обеспечивают улучшение качества жизни, но снижают ее продол­жительность, и поэтому их необходи­мость весьма спорна.

За исключением редких случаев, в клинической трансплантологии исполь­зуются аллотрансплантаты живых род­ственников или неродственных доноров, доноров-трупов. У живых доноров чаще всего забирают почку, ГСК, сегменты пе­чени, поджелудочной железы, легкого. Использование органов от доноров-тру- пов (с работающим или не работающим сердцем донора) помогает снизить не­соответствие между потребностью в органах и их наличием; однако потреб­ности все равно значительно превыша­ют ресурсы, и число пациентов, ожида­ющих трансплантации, продолжает расти.

Распределение органов. Распре­деление органов зависит от тяжести поражения некоторых органов (печень, сердце) и тяжести заболевания, време­ни нахождения в списке ожидания или обоих этих факторов (почки, легкие, ки­шечник). В США и Пуэрто-Рико органы распределяются в первую очередь по

11. географическим регионам, затем в местные организации по поставке ор­ганов. Если в одном регионе нет подхо­дящих реципиентов, органы перерас­пределяются реципиентам в другие регионы.