Диагностика церебрального инсульта

Выбор методов обследования пациента зависит от имеющихся у него симптомов, анамнеза болезни. времени от ее начала, возраста пациента и многого другого. Однако при подозрении на инсульт определен необходимый перечень диагностических манипуляций:

1. Клинический анализ крови (показатели уровней гемоглобина, гематокрита, цветового коэффициента, СОЭ. количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула).

2. Биохимический анализ крови (содержанне глюкозы плазмы, общего белка, мочевины, креатинина, фракций билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, холестерина, триглицеридов, ионов натрия, калия).

3. Клинический анализ мочи (ее плотность, реакция, количество лейкоцитов, эритроцитов, содержание глюкозы и белка, наличие кетоновых тел).

4. Запись электрокардиограммы.

5. Динамическое наблюдение за артериальным давлением.

6. Экстренная бесконтрастная компьютерная томография (КТ) (для установления характера инсульта, а также исключения несосудистых причин).

7. Ультразвуковое дуплексное сканирование (для определения наличия и выраженности стеноза церебральных артерий).

8. Анализы на маркеры ВИЧ и сифилиса.

По показаниям проводятся также:

9. Анализ коагулограммы крови (тромбиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, МНО, общий фибриноген и другие показатели гемостаза).

10. Рентгенография органов рудной клетки.

11. Рентгенография черепа.

12. Церебральная ангиография.

13. Спинномозговая пункция и анализ ликвора.

14. Эхокардиография.

15. Суточное мониторирование артериального давления

16. Посев крови (при подозрении на инфекционный эндокардит).

17. Иммунологические исследования (антитела к кардиолипину, нейрональные аутоантитела, антитела к гликопротеину и другие показатели).

18. Анализ на антинуклеарные антитела.

19. Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Тактика лечения церебрального инсульта

Лечение церебрального инсульта складывается из комбинации специализированных методов лечения (дифференцированных: тромболизис в первые 3 часа от дебюта ишемического инсульта; нейрохирургических — при геморрагическом инсульте) и общих (недифференцированных или базисных).

Тромболитическая терапия. В условиях окклюзии артерии тромбом высвобождается эндогенный тканевой активатор плазминогена, который связывается с фибринсвязанным плазминогеном и активирует его. Это способствует лизису тромба и реканализации артерии. Однако часто такой спонтанной реперфузии не возникает.

Целесообразность ранней реперфузии путем экзогенной тромболитичеасой терапии обусловлена возможностью лизиса свежих тромбов (эмболических или in situ) с последующим восстановлением мозгового кровотока (проводить тромболизис у больного с инсультом, вызванным прекращением кровотока, организованным тромбом, кальцинатами, эмболами бактерий, частей опухолей не только бесполезно, но и противопоказано).

Показаниями для тромболитической терапии при церебральном являются:

— возраст от 18 до 80 лет;

- точное знание времени начала заболевания (до нескольких минут): первые 3 ч (Россия) - 4,5 ч (Европа) от начала ишемического инсульта;

- отсутствие каких-либо оперативных вмешательств в последние 3 месяца;

- АД не выше 185/105 мм рт. от.

Список противопоказаний к тромболизису значительно шире:

- малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии;

- тяжелый инсульт;

- наличие судорожного синдрома;

- систолическое артериальное давление выше 185 мм.рт.ст. и/или диастолическое давление выше 105 мм.рт.ст.

- более 3 ч от начала заболевания или если точное время заболевания неизвестно;

- применение антикоагулянтов в предшествующие 48 ч до начала инсульта;

- инсульт любого генеза и сопутствующий суб- и декомпенсированный сахарный диабет в анамнезе;

- гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л;

- недавнее или имеющееся выраженное кровотечение;

- количество тромбоцитов менее 100 000;

- геморрагический синдром в анамнезе;

- травмы головы в последние 3 мес.;

- оперативные вмешательства последние 3 мес.;

- наличие менструации или беременность в настоящее время;

- обострения язвенной болезни за последние 3 месяца или желудочно-кишечные кровотечения;

- гепатит, острый панкреатит,эндокардит в настоящий момент

- объемное образование головного мозга, аневризмы;

- почечная или печеночная недостаточность.

С целью тромболитической терапии вводят рекомбинантный тканевой активатор плазминогена – альтеплазу препарат актилизе. По окончании тромболизиса дезагреганты и антикоагулянты назначаются не ранее чем через сутки. Через 24 ч проводят контрольные КТ или МРТ для выявления геморрагической трансформации. В дальнейшем проводят лечение инсульта по утвержденной схеме.

Хирургическое лечение инсульта. Удаление внутримозговой гематомы и другие хирургические методы лечения острой обструктивной гидроцефалии относятся к дифференцированным нейрохирургическим методам лечения геморрагического инсульта. При этом по своей сути эти методы позволяют также нормализовать внутричерепные объемы и гомеостаз интракраниальных жидкостей.

Целями нейрохирургического вмешательства является удаление внутримозговой гематомы (оказывающей объемное и токсическое действие на мозговые структуры), устранение острой обструктивной гидроцефалии и прорыва крови в желудочковую систему.

Внутримозговую гематому удаляют открытым, стереотаксическим или эндоскопическим методом. Аспирацию гематомы часто дополняют введением фибринолитиков. По показаниям проводят вентрикулярное дренирование и вентрикулярный тромболизис. Оптимальными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются установка вентрикулярного дренажа в боковые желудочки мозга, удаление гематомы, декомпрессия задней черепной ямки.

Терапия антиагрегантами и антикоагулянтами. К условно специфическим методам лечения инфаркта мозга относят применение антиагрегантов. Доказано, что применение аспирина способствует значительному снижению постинсультной летальности и инвалидизации. Поэтому в остром периоде ишемического инсульта всем пациентам (за исключением случаев аллергических реакции или же при тромболитической терапии) целесообразно назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирина)

Терапия антикоагулянтами (гепарин, клексан, фраксипарин) оправдана с точки зрения снижения постинсультных осложнений (тромбоза глубоких вен) и снижения риска повторного инсульта, однако при этом нельзя забывать о риске геморрагических осложнений.

У пациентов с кардиоэмболическим вариантом инсульта, возникшим на фоне мерцательной аритмии, «золотым» стандартом является назначение непрямого антикоагулянта варфарина. Пациентам с относительно небольшим инфарктом мозга и удовлетворительно контролируемым уровнем АД назначение варфарина в ранние сроки инсульта является высокоэффективным и безопасным методом лечения.

Базисная терапия инсульта. К базисным, т. е. применяемым практически у всех больных, относятся мероприятия по поддержанию гомеостаза:

- обеспечение адекватной оксигенации;

- своевременная коррекция артериального давления до цифр, позволяющих поддерживать церебральную перфузию;

- своевременное устранение отека мозга;

- профилактика и коррекция соматических осложнений;

- купирование судорожного синдрома;

- обеспечение сбалансированного питания;

- мероприятия по уходу.

Эффективную нейропротективную терапию можно определить как своевременное воздействие на все факторы патогенеза, нарушающие нейрогенный гомеостаз.

Коррекция субстратной перфузии. Основой истинной нейропротекции является поддержание функций сердечно-сосудистой системы. Саногенетическое влияние оказывает оптимизация артериального давления, на цифрах, поддерживающих церебральную перфузию.

Это непосредственно указывает на самый прямой путь к поддержанию адекватной церебральной перфузии, способной обеспечивать жизнедеятельность ткани мозга, т. е. на поддержание стабильного системного (систолического и диастолического) АД без эпизодов гипотонии и гипертензии, сопровождающейся последующим сосудистым спазмом.

Уровень АД, который позволяет поддерживать адекватную церебральную перфузию в остром периоде инсульта, должен быть не ниже 160/90 мм рт. ст., если пациент страдал артериальной гипертонией, и 140/90, если до цереброваскулярной катастрофы он был нормотоником. Снижение АД ниже указанных показателей в остром периоде инсульта снижает церебральную перфузию и является фактором провоцирующим вторичную ишемию.

Для поддержания адекватной церебральной перфузии необходимо проведение инфузионной коррекции в объеме 15-25 мл/кг веса в сутки. Объем суточной инфузии должен регулироваться в зависимости от показателей гемоглобина. гематокрита, центрального венозного давления (10-20 мм вод. ст.). Суточная инфузия должна быть сбалансирована по соотношению коллоидных и кристаллоидных растворов, объем которых должен составлять 50/50 (например, препараты ацесоль, хлосоль, нормосоль, инфукол).

Немаловажную роль в терапии острого инсульта играют мероприятия по коррекции сопутствующих соматических висцеральных осложнений (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, флеботромбозов, назокомиальных пневмоний, острых язв желудочно-кишечного тракта, синдрома полиорганной недостаточности).

Для коррекции вторичных гнойно-септических осложнений целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия наряду с иммуномодуляторами

Коррекция гомеостаза интрацеребральных жидкостей. Первым этапом гомеостаза интракраниальных жидкостей (цитотоксического и вазогенного отек"а'"мозга) должна быть сбалансированная суточная инфузия с использованием энергокорректоров, позволяющая стабилизировать артериальное давление. Первым шагом в лечении постишемического и посткомпрессионного отека мозга, который обычно достигает пика на 2-3 стуки и начинает регрессировать к 7—10-м суткам, является проведение адекватной гемодилюпии (до цифр гематокрита не менее 33 %), поскольку она обеспечивает поддержание адекватного объема циркулирующей крови и нормализацию ее текучести. Вторым шагом при сохранении явлений отека мозга и вторичного стволового синдрома должно быть применение осмотических диуретиков. (маннитол).

Коррекция энергетического гомеостаза и оксидантного пресса. Исходя из патогенеза ишемического и геморрагического инсульта, важная роль в их лечении принадлежит таким мероприятиям по поддержанию нейронально гомеостаза, как купирование оксидантного стресса. Коррекция оксидантного стресса, который дестабилизирует нейрональный гомеостаз, позволяет уменьшить перифокальный отек и поддержать жизнеспособность клеток. Атиоксиданты и антигипоксанты позволяют эффективно корригировать энергетический метаболизм мозга за счет нормализации функций дыхательной цепи митохондрий, осуществляющих окислительное фосфорилирование, и других метаболических путей, поставляющих энергетические субстраты. В настоящее время широко применяются аскорбиновая кислота, витамины Е, К, коэнзим Q, а также препараты на основе янтарной киспоты (цитофлавин, мексидол).

Нейропротекция может быть эффективной только при одновременном применении комплекса мероприятий, обеспечивающих сохранение нейронального гомеостаза. Следует отметить, что более тяжелое течение инсульта требует более активных комплексных мероприятий по стабилизации как системного, так и нейронального гомеостаза. Дифференцированный подход относится при терапии инсульта и к характеру, и к тяжести патологического процесса. При стабильном состоянии больному для эффективной нейропротекции необходимы антиоксиданты для коррекции энергетического метаболизма и нейромедиаторы ддя коррекции рецепторной активности. При тяжелом течении инсульта с нестабильной гемодинамикой, отеком мозга, дыхательной недостаточностью комплексная нейропротекция должна быть расширена за счет одновременной активации коррекции церебральной перфузии, системной гемодинамики. энергетического метаболизма, отека мозга и гомеостаза нейромедиаторов, которая проводится после стабилизации жизнеобеспечивающих функций.

Коррекция нейромедиаторных расстройств проводится стимулирующими нейрональный обмен препаратами. При остром инсульте такая коррекция может дать эффект только при одновременной стабилизации жизнеобеспечивающих функций (нормализация перфузионного и системного АД, частоты сердечных сокращений, объема и характера дыхания для поддержания оксигенации, показателей реологии крови и других параметров гомеостаза).

Коррекция нейромедиаторного гомеостаза при инсульте проводится препаратами, обладающими корригирующим, прежде всего, стимулирующим воздействием на те или иные медиаторные системы. Так, для коррекции уровня aцетилxoлина применяется центральный холиномиметик глиатилин или его отечественный аналог препарат церепро; для нормализации соотношения гаммоаминомасляной кислоты (ГАМК) и глутаматергических систем применяются ноотропил, пирацетам, мемотропил, фенотропил; для нормализации уровня гистамина, вызывающего синдромы головокружений, используются бетасерк, инстенон.