6. Зачем существует Территориальный фонд омс?

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования — это самостоятельная государственная некоммерческая организация, осуществляющая управление переданными ей средствами ОМС, полученными от страхователей. Управление средствами осуществляется:

• путем заключения гражданско-правовых договоров с СМО о финансировании;

• путем использования фондом своих публично-властных полномочий по обеспечению права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую за счет страховых взносов.

• каждая страховая медицинская организация, в зависимости от количества и половозрастного состава застрахованных ею граждан, ежемесячно по договору получает от Фонда положенную сумму, затрачиваемую на оплату услуг медучреждений, оказанных застрахованным лицам.

• реализация государственной политики в области ОМС совместно с органами государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения;

• аккумулирование страховых взносов;

• финансирование ОМС;

• защита прав и законных интересов граждан в сфере ОМС, в том числе иногородних и граждан, в чью пользу не заключены договоры ОМС;

• обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

7. Чем пациент отличается от больного

Больной — это биологический статус, характеризующий ненормальное состояния организма, причем не только человеческого.

Пациентом же бывает только человек, поскольку это не биологический, а правовой статус. Статус пациента любой человек приобретает в момент, когда он пересек порог медицинского учреждения либо вступил в контакт с медицинским работником (врачом Скорой помощи или вызванным на дом участковым врачом).

У каждого пациента есть набор из 15 прав, которые представляют собой закрепленные в законодательстве России общепризнанные в мире правила отношений «медработник — пациент». Знание и соблюдение права пациента (а также разъяснение их пациенту), в силу закона, является должностной обязанностью каждого «человека в белом халате». Если медработник этих правил не знает или игнорирует их, то он просто недостаточно профессионален и небезопасен.

Чем застрахованный отличается от пациента?

Застрахованный, так же как и пациент, — это правовые статусы обладателей неких социальных возможностей. Но у застрахованного перечень прав иной, нежели у пациента.

Если права пациента действуют в любом государстве и в любой системе медицинской помощи (частной, государственной, муниципальной) и при любом контакте пациента с медицинским работником, то права застрахованного проистекают из наличия заключенного в пользу человека договора медицинского страхования.

Чем отличается «медицинская помощь» от «медицинской услуги»?

Медицинские услуги — это предмет купли-продажи, то, что называется «объект гражданского оборота». Медицинские услуги предоставляются на основании договора. За каждую услугу кто-то платит. В ОМС продаются и покупаются медицинские услуги: медучреждения их продают, а СМО их заказывают и покупают. Они же контролируют их объем и качество.

Медицинская помощь является разновидностью социальной помощи — это то, что предоставляется, а не продается. Медицинская помощь оплачивается из бюджета либо предоставляется благотворительными организациями («Красный крест», например). Здесь нет договорного регулирования взаимных обязательств (например, скорая медицинская помощь, лечение социально значимых заболеваний, лечение с помощью высокотехнологичных методов в федеральных клиниках).

8. Добровольное медицинское страхование

Любое страхование преследует одну цель — создать для застрахованного лица резерв денежных средств, которые при необходимости будут использованы для обеспечения его расходов.

Объектом добровольного медицинского страхования (ДМС) является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При ДМС страховщик не производит денежных выплат непосредственно застрахованному или назначенному им лицу (как при имущественном страховании), а осуществляет только оплату услуг медицинских организаций.

В отличие от ОМС, при ДМС плательщик взносов (страхователь) и страховая компания (страховщик) в своем договоре всегда определяют предельную сумму расходов, которые могут быть произведены в интересах застрахованного, — лимит ответственности. От размера лимита ответственности, вида программы страхования, длительности договора и режима платежей страхователя зависят размеры страховых взносов.

Необходимо подчеркнуть, что медицинские услуги по договору ДМС не заменяют, а дополняют услуги ОМС и медицинскую помощь, финансируемую из бюджета.

Где может получать медицинские услуги владелец полиса ДМС?

В отличие от полиса ОМС, действующего на всей территории РФ, каждый полис ДМС дает своему владельцу право требовать при наступлении страхового случая предоставления ему услуг, место оказания которых имеет четкие ограничения — они определены в Программе ДМС, являющейся обязательным приложением к договору страхования.

Это может быть перечень из нескольких учреждений конкретного населенного пункта, перечень городов или субъектов Федерации или даже перечень государств, где действует полис, с указанием телефонов служб, уполномоченных решать проблемы владельца полиса при возникновении страхового случая на той или иной территории.

Кто защищает права пациентов при получении медицинской помощи вне ОМС?

Базовые права пациента одни и те же, вне зависимости от того, из какого источника осуществляется финансирование услуга. Защитники прав — практически те же самые:

• сам пациент;

• представитель пациента;

• должностные лица медицинской организации (ответственный дежурный, заведующий отделением, главный врач и его заместители);

• органы управления здравоохранением субъекта Федерации и Министерство здравоохранения и социального развития РФ;

• органы государственной и муниципальной власти;

• общественные объединения пациентов, потребителей;

• негосударственные правозащитные организации, специализирующиеся на оказании юридических услуг пациентам;

• Уполномоченный по правам человека (субъекта Федерации, России);

• суд;

• прокуратура, ОБЭП.

9. Что такое платная медицинская услуга?

Под понятием платная услуга подразумевается ситуация, когда гражданин, обратившийся за помощью в государственное медицинское учреждение, вынужден нести расходы для поддержания приемлемого уровня оказываемой ему лечебно-диагностической помощи. Государственная медицинская организация имеет право оказывать не любые платные медицинские услуги, а лишь те, которые указаны в ее лицензии.

Когда должен, а когда не должен платить пациент при лечении по полису ОМС?

При лечении по полису ОМС за все обследования, назначенные лечащим врачом (а в стационаре — и за лекарства), должна платить страховая компания. Пациент должен платить только за те услуги, которые он сам пожелал получить дополнительно к обследованию и лечению, назначенному врачом, либо в иных случаях, прямо указанных в законодательстве.

В случаях:

• отсутствие обязательств по оплате данного вида медицинской помощи (медицинской услуги) из средств бюджетов и внебюджетных фондов;

• оказание медицинских услуг по инициативе гражданина вне порядка и условий, установленных Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

6. Задания для уяснения темы занятия.

Контрольные вопросы:

1. Обязательное медицинское страхование. Основные положения.

2. Где действует полис ОМС?

3. Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь?

4. Понятие тарифа на медицинские услуги, как он формируется?

5. Кто защищает права застрахованных?

6. Чем отличаются страховые компании друг от друга в ОМС?

7. Зачем существует Территориальный фонд ОМС? Его основные направления деятельности.

8. Чем пациент отличается от больного?

9. Чем застрахованный отличается от пациента?

10. Чем отличается медицинская помощь от медицинской услуги?

11. Добровольное медицинское страхование. Основные положения.

12. Понятие лимита ответственности.

13. Кто защищает права пациентов при получении медицинской помощи вне ОМС?

14. Понятие платной медицинской услуги. Когда должен, а когда не должен платить пациент при лечении по полису ОМС?

Тестовые вопросы:

1. При наличии, каких условий может наступить имущественная ответственность ЛПУ за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента:

а) противоправность действия (бездействия), грубые деонтологические нарушения, причинение вреда жизни и здоровью пациента

б) грубые деонтологические нарушения

в) противоправность действия (бездействия), причинение вреда жизни и здоровью пациента, явный умысел, причинная связь между противоправным действием и возникшим вредом

г) противоправность действия (бездействия), причинение вреда жизни и здоровью пациента, явный умысел, причинная связь между противоправным действием и возникшим вредом, вина медицинского учреждения

2. Что понимается под понятием противоправность?

а) умышленные или неумышленные действия, направленные на причинение пациенту вреда

б) нарушение нормы закона или нормативного акта, а также субъективного права лица

в) ненадлежащие выполнение медицинским работником или медицинским учреждением своих профессиональных обязанностей

г) причинение смерти по неосторожности

3. Какие виды ответственности могут применяться в отношении виновных лиц медицинского персонала:

а) дисциплинарная ответственность, уголовная ответственность, административная ответственность

б) уголовная ответственность, дисциплинарная ответственность, общественное порицание

в) общественное порицание

г) уголовная ответственность, общественное порицание

4. Что подразумевает понятие "причиненный пациенту вред":

а) ущемление гражданских прав и свобод пациента

б) надлежащие и несвоевременное оказание помощи

в) умаление или уничтожение здоровья, наличие неблагоприятных последствий

г) причинение смерти по неосторожности

5. Как определяется вред, причиненный пациенту по вине медицинского учреждения:

а) в размере 1000 минимальных окладов

б) в размере ежемесячного оклада умершего за вычетом доли его самого и трудоспособных членов его семьи

в) по Правилам возмещения вреда, причиненного работодателем

г) по желанию семьи пострадавшего

6. Что подразумевается под понятием вина медицинского работника:

а) психическое отношение лица к своему противоправному деянию и его вредным последствиям

б) умышленное нанесение вреда здоровью

в) нанесение вреда здоровью по неосторожности

г) причинение смерти по неосторожности

7. К группе отраслей материального права относятся:

а) конституционное, административное, административное, финансовое и уголовное

б) конституционное и трудовое

в) конституционное, административное

г) финансовое и уголовное

8. Правонарушения, наносящие вред внутреннему порядку деятельности предприятий, учреждений, организаций это:

а) административный проступок

б) гражданское правонарушение

в) деликт

г) дисциплинарный проступок

9.К видам юридической ответственности относятся:

а) материальная и процессуальная

б) нарушение прав пациентов

в) индивидуальная

г) гражданско-правовая

10. Юридическая ответственность – это:

а) есть система общеобязательных правил поведения в обществе, установленных или санкционированных государством

б) наступает за нарушение правил обращения с денежными ресурсами

в) применение мер государственного принуждения к правонарушителю за совершенные противоправные деяния

г) наступает за нарушение установленных законом правил производства уголовных и гражданских дел.

11. Конституционные права, свободы и принципы человека и гражданина в РФ:

а) личные, политические и социальные

б) семейные, политические и социальные

в) личные, политические, социальные и экономические

г) политические и социальные

12. Основаниями освобождения от юридической ответственности является:

а) наличие обстоятельств исключающих общественную опасность, самонадеянность, невменяемость

б) крайняя необходимость, обоснованный риск, самооборона

в) ограниченная вменяемость

г) вина, цель и мотив