Задача №26

Больной Л., 62 лет, пенсионер, в прошлом работал инженером. Предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, некоторое похудание, потливость, одышку при физической нагрузке, кашель с отделением мокроты серозного характера, объёмом до 100 мл/сут, боль в грудной клетке, слева около грудины, ноющего характера, усиливающуюся при кашле и глубоком вдохе.

Заболел остро, с повышением температуры тела до фебрильных цифр и появлением вышеуказанных симптомов. Вызывал на дом участкового терапевта и в течение двух недель получал противопневмоническую антибактериальную терапию, после чего самочувствие улучшилось, температура тела нормализовалась, уменьшилось количество отделяемой мокроты. Выполненное рентгенологическое исследование в поликлинике показало наличие изменений в лёгких.

Анамнез жизни: курит около 30 лет по 1 пачке сигарет с фильтром в день. На вредных производствах не работал. Туберкулёзом ранее не болел, тубконтакт отрицает. Гепатит, СПИД, малярию отрицает. Брат отца умер в возрасте 69 лет от рака лёгких. Предыдущее флюорографическое обследование 2 года назад, проводилось как контроль после перенесенной левосторонней пневмонии. Со слов, было полное рассасывание изменений в лёгком, кадр не представлен.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожа бледная с сероватым оттенком. Влажность кожи повышена, тургор – снижен. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка ригидная, несколько расширена, левая половина отстаёт в акте дыхания, ЧДД 22 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательные с двух сторон. При перкуссии лёгких звук с коробочным оттенком, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 76 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, печень не увеличена. Периферических отёков нет.

Клинический анализ крови: Hb – 116 г/л, Эр. – 3,8х 10¹²/л, Leu – 10,2 х 10⁹/л, ПЯН – 7%, СЯН – 69%, Э – 5%, Лф – 17%, М – 2%, СОЭ – 57 мм/час.

Анализ мочи – без патологии. В мокроте методом простой бактериоскопии с окраской по Цилю – Нильсену №1 обнаружены единичные КУМ (кислотоустойчивые микобактерии). На представленной прицельной томограмме левого лёгкого (глубина 6 см) в верхних отделах определяется кольцевидная тень, представляющая собой полость. Наружные и внутренние контуры этой полости – ровные, толщина стенки полости около 5 мм. Окружающая лёгочная ткань с усилением лёгочного рисунка, корень реактивен.

Задание:

1. Какой предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Составьте план дообследования для подтверждения диагноза.

Ответ: 1.Диагноз: Кавернозный туберкулёз в верхней доле левого лёгкого, МБТ (+);

2. Диф. д-з с постпневмонической воздушной кистой.

3. Дообследование: запрос на последнее ФЛГ-обследование, проба Манту с 2 ТЕ ППД - Л, 3-х кратный анализ мокроты на МБТ, посев мокроты на МБТ, исследование крови: общий белок, протеинограмма, фибриноген, СРБ, ИФА с туб. антигеном; серодиагностика – РСК, РНГА, РПГА с туб. антигеном;