- •Угрожающие жизни состояния, связанные с расстройствами дыхания.
- •I. Острые обструктивные нарушения дыхания.
- •1.1. Обструкция верхних дыхательных путей.
- •Патогенез и клинические проявления острой обструкции верхних дыхательных путей (вдп)
- •1.2. Обструкция нижних дыхательных путей.
- •1.3. Бронхоспастический синдром.
- •Диагностический алгоритм при обструкции вдп Рис.№1
- •Клинические проявления острых обструкций нижних дыхательных путей
- •1.4. Астматический статус.
- •1.5. Декомпенсация дыхательной недостаточности у больных с хроническими заболеваниями легких.
- •Осложнения острой дыхательной недостаточности и их устранение.
- •Аритмия
- •Неисправности респиратора и аварии
- •2. Миогенные нарушения дыхания.
- •3. Судорожные нарушения дыхания.
- •4. Нейропаралитические нарушения дыхания.
- •Предрасполагающий механизм и клинические проявления основных видов нейропаралитических нарушений дыхания.
- •5. Паренхиматозные нарушения дыхания.
- •5.1. Острый коллапс легкого.
- •5.2. Отек легких.
- •Причины отека легких
- •Токсические газы и дымы. Табл.№5
- •5.3. Распространенное воспаление легких.
- •6. Спонтанный пневмоторакс
- •Клиническая картина и диагностика сп.
- •Дифференциальная диагностика сп.
- •Осложнения сп.
- •Лечение сп.
- •Неотложные мероприятия.
- •7. Кровохарканье и легочное кровотечение
- •I. Этиологические факторы кровохарканий и лк.
- •II. Диагностика кровохарканья и легочного кровотечения.
- •Профилактика и лечение постгеморрагических осложнений.
- •8. Тромбоэмболия легочной артерии
- •Дифференциальная диагностика тэла и инфаркта миокарда
- •Критерии и шкала их оценки в диагностике тэла
- •9. Респираторный дистресс-синдром взрослых
- •Возможные медиаторы патологического процесса при развитии рдсв.
- •Препараты, оказывающие влияние на патофизиологические сдвиги у больных с рдcb.
- •Вероятные механизмы, возникающие при микроэмболии легочных сосудов, увеличивающие их проницаемость и способствующие развитию рдсв
- •10. Закрытая травма груди
- •10.1. Ушиб и ателектаз легкого.
- •Патогенез дыхательной недостаточности.
- •10.2. Травматическая асфиксия.
- •Патогенез дыхательной недостаточности.
- •11. Синдром Мендельсона (кислотно-аспирационный пневмонит)
- •Аспирационный синдром и некоторые предрасполагающие к нему факторы.
- •12. Анафилактический шок
- •Основная литература
- •220050, Г. Минск, ул.Ленинградская,6.
I. Острые обструктивные нарушения дыхания.
Обструктивные нарушения дыхания могут зависеть от разных причин и иметь разноуровневую локализацию препятствия в виде либо обтурации (препятствие газотоку внутри просвета дыхательных путей), либо окклюзии (сдавление просвета дыхательных путей снаружи). Независимо от причины и характера препятствия острая и подострая обструкции дыхательных путей представляют собой драматическую клиническую ситуацию с быстро нарастающей гипоксией. Условно можно выделить обструкцию верхних дыхательных путей и обструкцию нижних дыхательных путей.
1.1. Обструкция верхних дыхательных путей.
В тех случаях, когда препятствие газотоку во время дыхания возникает в полости рта, глотки или гортани, дыхательные нарушения рассматриваются в связи с обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП). Они нередко могут приводить к тотальному расстройству газообмена – асфиксии, что ставит больного на уровень терминального состояния. Так, при различных клинических ситуациях, сопровождающихся потерей сознания (интоксикационные комы в связи с глубоким опьянением, тяжелая черепно-мозговая травма и т. д.), препятствие в ВДП возникает в связи с западением языка.
Вторая по частоте причина непроходимости ВДП – спазм голосовых связок или отек в области голосовой щели. Это состояние у взрослых чаще возникает в результате травмы дыхательных путей (тупой или острой, проникающей), ожога (химического или пламенем), некротической ангины или заглоточного абсцесса, а у детей – вследствие инфекционных поражений дыхательных путей с развитием эпиглоттида, бактериального или вирусного крупа.
Третья по частоте причина – аспирация плотного инородного тела, которое останавливается в пищеводе на уровне голосовой щели или вклинивается в нее. Возможен и ангионевротический отек дыхательных путей наследственного или аллергического генеза. Клинические проявления этих состояний и заболеваний суммированы в табл. № 1.
Табл. № 1.
Патогенез и клинические проявления острой обструкции верхних дыхательных путей (вдп)
Причина |
Предрасполагающий фактор, патофизиологический механизм |
Клинические критерии |
1 |
2 |
3 |
Западение языка |
Потеря сознания. Западение языка в гипофаринкс |
Резкое ослабление или даже исчезновение дыхательных шумов, признаки гипоксии |
Аспирация инородного тела |
Попадание инородного тела при входе в гортань во время глубокого вдоха либо при проглатывании куска плотной пищи Обтурация и ларингоспазм |
Острое ощущение удушья среди полного здоровья При частичной обструкции – охриплость и потеря голоса, кашель, стридор. При полной обструкции пациент не может говорить и лишь знаками показывает на шею. Быстрое нарастание гипоксии приводит к потере сознания и падению пациента |
Наружная механическая травма лица и шеи |
Перелом нижней челюсти, хрящей гортани, повреждение надгортанника, проникающее ранение дна полости рта, шеи, корня языка Окклюзия ВДП или обтурация тканевыми комплексами, свертками крови, зубами, обломками костей |
Кашель, ощущение удушья, беспокойство пострадавшего, цианоз, подкожная эмфизема Нарушение конфигурации лица и шеи, наружное кровотечение в области ранения, изменение обычных анатомических соотношений в полости рта |
Ожоги верхних дыхательных путей |
Попадание пациента в зону горения, вдыхание горячего воздуха, токсичных газов, проглатывание кислот и щелочей Воспалительный отек, возможен ларингоспазм |
Боль в горле при глотании, стридор, нарушения фонации Ожоги кожи вокруг рта, при ларингоскопии: гиперемия и отечность слизистой оболочки рта, нависание задней стенки глотки и пузыри, как предвестники полной обструкции ВДП |
Продолжение табл. № 1.
1 |
2 |
3 |
Некротическая флегмона дна полости рта |
Инфекция из кариозных зубов и околоротовых очагов, из ран слизистой оболочки рта (возбудитель – стрептококк, фузиформные спирохеты, бактероиды) Отек подчелюстной области с переходом на шею и образованием распространенной флегмоны |
Удушье, беспокойство, стридор, дисфагия. Лицо отечное, бледное, землистое, выражение страха, зрачки расширены. Рот полуоткрыт. Дыхание прерывистое, тахипноэ. Язык увеличен, смещен кверху, как бы ущемлен между зубами. Плотная болезненная припухлость в области подъязычной кости, отек шеи, распространяющийся до ключиц («бычья шея»). Высокая лихорадка, тахикардия |
Заглоточный абсцесс |
Воспалительный процесс может не только вызывать окклюзию ВДП, но и переходить на шею При самопроизвольном вскрытии абсцесса может возникнуть аспирация гноя в легкие (возбудители – стафилококк и смешанная флора). |
Боль в горле при глотании, стридор, ознобы. Гиперемия и значительная припухлость задней глотки. Септическая лихорадка, тахикардия. Грубого кашля не бывает, сохраняется звучный голос |
Эпиглоттид |
В воспалительный процесс вовлекаются надгортанник и черпаловидные хрящи (возбудитель – бактериальная флора); Обычно у детей в возрасте 2-7 лет |
Острое начало. Возможна полная обструкция ВДП. Сильная боль в горле при глотании, иногда кашель и стридор. Отчетливо нарушается дыхание, но голос звонкий. При осмотре полости рта: отек и гиперемия рта; отек и гиперемия язычка, окружающих тканей мягкого нёба. При ларингоскопии – отек и заметное увеличение надгортанника. Высокая лихорадка, интоксикация |
Продолжение табл. № 1
1 |
2 |
3 |
Бактериальный круп |
Развитие фибринозно - некротического воспаления на слизистой оболочке гортани и трахеи с образованием пленок (возбудитель – бактериальная флора, возможна В. diphteriae). Причиной асфиксии никогда не бывает полная закупорка пленками. Преобладающую, иногда и исключительную роль играет спазм гортанных мышц со смыканием истинных и ложных голосовых складок |
Сиплый голос, иногда афоничный, лающий кашель. При дифтерии голос сразу становится сиплым, а при развитии стеноза – афоничным. Кашель грубый, с кашля начинается затруднение дыхания. Характерны значительная интоксикация, лихорадка. Нарушения дыхания схематично делят на стадии: крупозного кашля, стеноза и асфиксии. При осмотре: отек и пленчатые наложения на миндалинах и мягком небе, возможен отек заглоточной подкожной клетчатки, переходящий на шею и грудь |
Вирусный круп |
Возникает при гриппе и катаре ВДП у детей от 3 мес. до 7лет. Развитие ларингоспазма на фоне катарального воспаления гортани и трахеи, отек подсвязочного пространства |
Возможно внезапное .развитие удушья. Обычно начинается с беспокойства на фоне умеренного повышения температуры тела. В дальнейшем – одышка, лающий кашель и инспираторный стридор. Голос сиплый, но при крике ребенка слышны звонкие нотки. Тахикардия как следствие возбуждения. При осмотре: катаральный фарингит; воспалительных изменений надгортанника нет |
Ангионевротический отек гортани: наследственная форма |
Спонтанно возникающий отек гортани, который сохраняется на протяжении 1-3 дней |
Приступы удушья, возникающие при появлении отеков лица, кистей, наружных половых органов Видимые отеки могут сочетаться с болями в животе (отек кишечника) Частота внезапной смерти – 25 % |
Окончание табл. № 1
1 |
2 |
3 |
аллергическая форма |
Контакт с разрешающей дозой аллергена в реакции немедленного типа Введение препаратов с аллергическим ответом для данного пациента, ингаляция лекарственной пыли и аэрозоля, сывороточная болезнь |
Приступ удушья, сочетающийся с другими проявлениями аллергии, бронхиальной астмой, крапивницей, вазомоторным ринитом. Протекает очень быстро, со стридором, возбуждением больного, признаками гипергистаминемии и шока |
Терапевтическая тактика. При западении языка: разгибание шеи и выведение нижней челюсти вперед или введение ротового воздуховода. При других формах обструкции возникает необходимость интубации трахеи.
При открытых повреждениях гортани и лица, эпиглоттиде, заглоточном абсцессе методом выбора может быть инструментальная трахеотомия (с помощью специального трахеотома). При отсутствии специальных инструментов и выраженной обтурации на уровне голосовых связок оправдано введение в трахею 1-2 толстых иглы диаметром около 2 мм (от инфузионной системы) на уровне 2–3-го кольца трахеи строго по средней линии. Этого воздухоносного просвета достаточно для спасения пациента от асфиксии и гарантированной транспортировки его в стационар. Одновременно необходима патогенетическая терапия при аллергической форме ангионевротического отека гортани инъекциями антигистаминных препаратов, действующих как на Н1-рецепторы (димедрол, тавегил, супрастин), так и на Н2-рецепторы (циметидин, гистодил 200 мг внутривенно) с дополнением глюкокортикостероидных препаратов (ГКС) (60-90 мг преднизолона парентерально).
Удаление инородного тела, создающего полную или почти полную обструкцию дыхательных путей, представляет нелегкую задачу в критической ситуации.
Если сознание сохранено, то необходимо:
нанести-3-4 коротких, но достаточно мощных удара по межлопаточной области;
обхватывая больного на уровне средних ребер, толчкообразно сжать грудную клетку, обеспечивая выдох и смещение инородного тела в рот, тем самым создать возможность вдоха для последующего эвакуирующего кашлевого толчка.
В тех случаях, когда пациент лежит без сознания, иногда достаточно использовать прием Геймлиха – нанести несколько энергичных толчков сложенными ладонями на эпигастрий, чтобы обеспечить смещение инородного тела, обтурирующего ВДП, и выдавить его и рот пациента или, повернув пациента на бок, нанести 2–3 коротких удара по межлопаточной области.
Если у пациента редуцированное дыхание сохранено в виде судорожных вдохов, можно вколоть 1-2 толстые инъекционные иглы в трахею под углом 45-60° каудально по средней линии.
Интубация трахеи и удаление инородного тела с помощью щипцов Меджилла. У больного, находящегося в бессознательном состоянии со спонтанной миорелаксацией показана ларингоскопия.
После выведения больного из асфиксии, но при сохранении причины обструкции (некротическая ангина круп, отек гортани, при смещении инородного тела в трахеобронхиальное дерево) пациент должен быть отправлен в стационар, имеющий отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Диагностическая тактика при обструкции ВДП представлена на рис.№1.