II этап

1. Инсулинотерапия: 0,1 ЕД/кг/ч (6-10 ЕД/ч) под контролем гликемии внутримышечно. При достижении гликемии 12-13 ммоль/л для профилактики гипогликемии и пополнения запаса гликогена вводят 5% раствор глюкозы. Скорость снижения гликемии не более 5 ммоль/ч (профилактика гипогликемии!)

2. Регуляция водно-электролитного обмена.

2.1. Компенсация дефицита воды и электролитов. Постепенно снизить осмолярность крови (не допустить возникновения осмотического градиента между плазмой и спинномозговой жидкостью !!!).

При значительной гликемии и незначительной гипернатриемии вводить изотонический раствор натрия хлорида, при незначительной гликемии и выраженной гипернатриемии – гипотонический раствор (не более 1 л одновременно).

Количество жидкости за сутки взрослым 4-6 л (состояние сердца, легких, почек!), детям – 100-150 мл/кг.

2.2. Калий вводить через 1-2 ч после введения инсулина и начала регидратации. 1 г калия хлорида = 13 ммоль калия (4% раствор 25 мл).

Количество вводимого калия зависит от уровня его в крови: - при калиемии более 6,0 ммоль/л калий не вводить; - при уровне 4-5 ммоль/л – 1 г/ч; - при уровне 3-4 ммоль/л – 2 г/ч; - если меньше 3 ммоль/л – 3 г/ч.

Разводить калия хлорид на 1 л изотонического раствора натрия хлорида.

Противопоказано вводить калий при олигоанурии!

Одновременно проводится коррекция фосфатов: монодифосфат калия (5 мл = 22 ммоль калия и 15 ммоль фосфора) развести 5 мл на 2 л 0,45% раствора натрия хлористого или 5% раствора глюкозы. Вводить 400 мл/ч.

3. Кислотно-основной баланс. При легком кетоацидозе достаточно инсулинотерапии и основного питья.

Гидрокарбонат натрия вводить только при рН ниже 7,0 (!!!), уровни гидрокарбоната в плазме ниже 9 ммоль/л.

Начальная доза до 100 ммоль/ч (2,5% раствора – 340 мл/ч, 4% раствора – 208 мл/ч) или 2-2,5 мл/кг/ч. 1 г гидрокарбоната натрия = 11,9 ммоль (1 мл 2% раствора соды содержит 0,25 ммоль гидрокарбоната, 1 мл 4,5% раствора соды содержит 0,5 ммоль гидрокарбоната натрия).

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

- гипокалиемия (для профилактики на 100 ммоль гидрокарбоната натрия добавлять 20 ммоль калия);

- гипоксия мозга (снижение диссоциации оксигемоглобина);

- ацидоз ЦНС (образованная угольная кислота проникает в мозговую жидкость).

Для профилактики осложнений лучше вводить 1% -2% раствор соды. Контроль кислотно-основного баланса!

4. Симптоматическая терапия. По назначению врача • антибиотики (профилактика пневмоний); • фуросемид (лазикс) при олигурии; • строфантин, коргликон при сердечной недостаточности; • гепарин 5000 ЕД внутривенно 4 раза в сутки при коагулопатии; • норадреналин, преднизолон при низком АД, шоке; • витамины В6, В12, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза; • 5% раствор унитиола 1-1,5 мл на 10 кг внутривенно через 6 ч; • ингаляция увлажненного кислорода; • отсасывание желудочного содержимого, катетеризация мочевого пузыря (при необходимости), контроль проходимости дыхательных путей; • гемодиализ при печеночной или почечной недостаточности; • при длительной рвоте, угрозе развития отека мозга показано введение 10% раствора натрия хлорида 10-20 мл внутривенно медленно, 1% раствора лазикса 2-6 мл внутривенно, 30% раствора маннитола 1-2 г/кг внутривенно капельно.

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома – кома, обусловленная значительным или быстрым снижением уровня глюкозы в крови с нарушением метаболизма в тканях, недостаточным обеспечением глюкозой головного мозга и его гипоксией.

Клиника

1. Развитие быстрое, иногда внезапное.

2. В стадии прекомы: психомоторное возбуждение, дрожание рук, диплопия, негативизм, агрессивность, чувство голода, потливость, сердцебиение, заторможенность, слабость, головная боль.

3. В стадии комы: • обморок, кожа бледная, выраженная потливость, судороги, повышенные сухожильные рефлексы, ригидность мышц конечностей; • тонус глазных яблок нормальный, взгляд блуждающий, зрачки расширены; • язык влажный, запах ацетона при выдохе отсутствует; • дыхание нормальное, порой учащенное, глубокие вздохи; • АД нормальное, пульс нормальный или замедленный; • при длительной коме – арефлексия, адинамия, гипотермия, прекращение потоотделения, брадикардия, артериальная гипотензия.

4. Как осложнение комы может развиваться инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения (инсульт, гемиплегия).

5. Лабораторные данные: гипогликемия (менее 3,0 ммоль/л).

Неотложная помощь

Когда причина комы неясна, больным сахарным диабетом нужно вводить глюкозу.

Догоспитальный этап

1. Глюкагон 1-2 мл внутримышечно, внутривенно. 2. 40% раствор глюкозы – 20-100 мл внутривенно. 3. 0,1% раствор адреналина гидрохлорида 0,2-0,5 мл подкожно. 4. При отсутствии эффекта введение глюкагона повторяют через 2 часа, продолжают введение 40% раствора глюкозы, вводят преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон 75-150 мг внутримышечно, внутривенно.

Если после введения глюкозы пациент не приходит в сознание, нужно идентифицировать иную причину потери сознания, например, отравление, черепно-мозговая травма и т.п.

Госпитальный этап

1. Если больной остается без сознания, продолжают введение 5% раствора глюкозы внутривенно капельно или 20% – 40% раствор глюкозы внутривенно до выхода из комы, глюкагон 1,0-2,0 мл через 2 ч, гидрокортизон – 75 мг или преднизолон – 30 мг 4 раза в сутки. 2. Для улучшения метаболизма глюкозы вводят кокарбоксилазу (100 мг), 5% раствор аскорбиновой кислоты (5 мл), сердечные и сосудистые препараты. 3. При затяжной коме для профилактики отека мозга вводят 5-10 мл 25% раствора магния сульфата, маннитол 1-2 г/кг (10% – 20% раствор) внутривенно капельно. 4. Постоянная оксигенотерапия. При выраженных судорогах – противосудорожная терапия.

Гипертензивный криз

Гипертензивный криз – клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением АД до индивидуально высоких показателей с субъективными и объективными проявлениями церебральных, кардиальных и вегетативных нарушений.

Клиника

1. Внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов). 2. Индивидуально высокий уровень АД, причем АД диастолическое, как правило, выше 120 мм рт.ст. 3. Жалобы церебрального характера (интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, онемение лица, рук). 4. Жалобы кардиального характера (боли в области сердца, сердцебиение, нарушение ритма сердца, одышка). 5. Жалобы неврологического характера и вегетативной дисфункции (чувство страха, тремор, раздражительность, ощущение жара, а в конце кризиса полиурия).

Запомните! Избегать резкого снижения АД; использовать тот гипотензивный препарат, опыт работы с которым наибольший.

Гипертензивные кризы разделяются на 2 группы для оказания эффективной помощи.

Криз I – при состояниях, требующих неотложной помощи (в течение 1 часа):

• гипертензивная энцефалопатия; • острая левожелудочковая недостаточность; • расслаивающая аневризма аорты; • эклампсия; • феохромоцитома; • геморрагический инсульт; • острый инфаркт миокарда; • нестабильная стенокардия.

Криз II – при состояниях, требующих снижения АД в течение 12-24 часов:

• высокий уровень диастолического АД (140 мм рт.ст.) без осложнений; • злокачественная артериальная гипертензия без осложнений; • артериальная гипертензия в послеоперационный период.

Неотложная помощь По назначению врача

I. Гипертензивная энцефалопатия (контроль АД): - лазикс 40-120 мг (4-12 мл) внутривенно на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида струйно; - нифедипин 1 мл (10 мг) растворить в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно по 5-10 капель за 1 мин; - лабеталол 20-80 мг на 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно; - 0,01% раствор клофелина -1 мл на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно медленно; - постельный режим.

Как дополнительные препараты: 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл внутривенно струйно, 1% раствор дибазола – 2 мл внутримышечно; 25% раствор сульфата магния – 10 мл на изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно струйно, медленно или внутримышечно.

II. Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких):фуросемид 40-160 мг (4-16 мл) на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно; 1% раствор нитроглицерина – 5 мл (перлинганит, нитролингвал, нитростат) растворить в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и ввести внутривенно капельно по 6-20 капель в 1 мин. Контроль АД! 0,01% раствор клофелина – 1 мл на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно медленно. Оксигенотерапия.

III. Гипертензивный криз и инфаркт миокарда (АД необходимо снижать очень осторожно, чтобы не возникла гипотензия): - 1% раствор нитроглицерина – 5 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно по 6-20 капель в 1 мин. Контроль АД! - лабеталол 20 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно.

IV. Гипертензивный криз при феохромоцитоме: - фентоламин – 1 мл (10 мг) в 150-200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Контроль АД! - 1% раствор тропафена – 1-2 мл (10-20 мг) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно.

Для купирования гипертензивного криза используют и другие препараты:

а) при психоэмоциональном возбуждении – реланиум 2 мл внутривенно струйно;

б) при тахикардии – 0,25% раствор изоптина – 2 мл на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно;

в) при стенокардии – нитроглицерин – 1 таблетка под язык.

После стабилизации состояния больного показана госпитализация в кардиореанимационное отделение или отделение сосудистой неврологии.

Шок

Шок представляет собой наивысшую степень сосудистой недостаточности, обусловленную снижением симпатической иннервации сердца и сосудов с недостаточностью сосудодвигательного аппарата, что сопровождается уменьшением притока крови к сердцу, уменьшением минутного объема крови, внезапным развитием периферической недостаточности кровообращения, уменьшением объема циркулирующей крови и нарушением кровоснабжения всех жизненно важных органов.

Клиника

В зависимости от причин шока. Внезапная слабость, адинамия, холодный липкий пот, заостренные черты лица, тусклые глаза, гипотермия, нитевидный (аритмичный) пульс, снижение или невозможно определение АД.

Неотложная помощь

См. неотложную помощь при кардиогенном, анафилактическом, травматическом, септическом шоке.

Острая сосудистая недостаточность

Сосудистая недостаточность - это недостаточность периферического кровообращения, сопровождающаяся низким артериальным давлением и нарушением кровоснабжения органов и тканей. Виды: обморок, коллапс, шок.

Обморок

Обморок – это внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная внезапной диффузной недостаточностью кровоснабжения мозга. Это временное функциональное нарушение сосудодвигательной иннервации с развитием острого малокровия мозга (С. Г. Ланг). Наступает быстрое рефлекторное перемещение крови в систему сосудов брюшной полости.

Клиника

Внезапная слабость, зевота, головокружение, чувство проваливания, звон в ушах, тошнота, потеря сознания.

Объективно: бледность, потливость, холодные конечности, замедление дыхания, слабый медленный пульс, артериальная гипотензия.

Неотложная помощь

1. Предоставьте пациенту положение лежа (голова без подушки) с немного приподнятыми ногами (для улучшения кровоснабжения мозга).

2. Расстегните одежду, которая сжимает шею, грудную клетку и поясницу.

3. Сбрызните лицо холодной водой.

4. Разотрите тело: руки, ноги, лицо.

5. Дайте вдохнуть пары нашатырного спирта.

По назначению врача

6. 1-2 мл 10% (20%) раствора кофеина внутримышечно (подкожно).

7. Кордиамин 1-2 мл внутримышечно (болюсно!).

Сознание быстро восстанавливается через несколько секунд при положении лежа и проведении вышеперечисленных действий.

Приступ стенокардии

Стенокардия – это клинический синдром с приступами загрудинной боли, обусловленный переходной ишемией миокарда вследствие острого нарушения венечного кровотока атеросклеротического генеза.

Клиника

Приступ острой боли и сжатие за грудиной.

Иррадиация боли: типичная – левое плечо, левая рука, нижняя челюсть, атипичная – в лопатку, правую руку, надчревье.

Страх, бледность, потливость.

Продолжение приступа от 1-2 с. до 20-30 с.

Больной останавливается.

Неотложная помощь

1. Прекратить физическую нагрузку (остановиться).

2. Сесть, опустить ноги, таким образом уменьшается приток венозной крови к сердцу.

3. Выпить глотками горячую воду.

4. Аспирин 1 таблетка (325 или 500 мг) внутрь.

5. Нитроглицерин (таблетка – 0,0005 г) + валидол (таблетка – для уменьшения головной боли) под язык. Боль прекращается через 1 – 5 мин. При отсутствии эффекта и CAД > 100 мм рт. ст. повторить употребление нитроглицерина через 5 мин, но не более 3 таблеток в течение 15 мин. Капсулы нитроглицерина разжевать. Спиртовой раствор – 4 капли на сахар под язык.

6. Вместо нитроглицерина можно применять под язык коринфар (1 таб. – 10 мг), молсидомин(корватон) (1 таб. – 2 мг).

7. При отсутствии эффекта транспортировать в стационар машиной скорой помощи.

Острый инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – это острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза сердечной мышцы вследствие нарушения его кровоснабжения атеросклеротического генеза.

Клиника

Сдавливающая боль за грудиной продолжительностью более 15-20 мин, при отсутствии эффекта от приема нитроглицерина, страх смерти, удушье, потливость, аритмия, снижение AД. Изменения сегмента ST на ЭКГ выше или ниже изолинии, патология зубца Т и зубца Q.

Неотложная помощь

По назначению врача

1. Аспирин – 325 мг разжевать, проглотить, запить молоком.

2. 50% анальгин – 2 мл внутримышечно или внутривенно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

3. Баралгин – 5 мл внутривенно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

4. Трамал (трамадол) – 1 мл внутривенно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида,медленно!

5. 1% раствора промедола-1-2 мл внутримышечно или внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида.

6. 1% раствор морфина – 1 мл внутримышечно, больным пожилого возраста – 0,5 мл.

7. Обезболивающее «коктейль»: 2% раствор промедола – 1 мл + 50% раствор анальгина – 2 мл + 2% раствор димедрола – 1 мл + 1% раствор атропина – 0,5 мл внутримышечно.

8. Нейролептаналгезия: 0,005% раствор фентанила – 1-2 мл + 0,25% раствор дроперидола – 2-4 мл (или таламонал – 1-2 мл) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.

9. Нитроглицерин под язык при CAД > 100 и ЧСС > 50 последовательно с интервалом в 5 мин (не более 3 раз).

10. При CAД < 100 преднизолон 30-60 мг (1-2 мл) внутривенно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

11. Гепарин 20 000 ЕД внутривенно, а затем 5000 ЕД каждые 6 ч подкожно в области пупка.

12. Транспортировка в стационар на носилках машиной скорой помощи.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок - это синдром острого расстройства гемодинамики вследствие неадекватной насосной функции левого желудочка, что приводит к расстройствам кровоснабжения жизненно важных органов и значительного нарушения их функций.

Клиника

Снижение CAД <100 мм рт. ст., а пульсового AД <20 мм рт.ст., олигоанурия <20 мл / ч, периферические симптомы (мраморность кожи, холодный липкий пот, спавшиеся вены).

Неотложная помощь

1. Положить больного, поднять голову и верхнюю часть туловища.

2. Обезболивание (см. «Острый инфаркт миокарда», препараты вводить внутривенно).

3. Вдыхание кислорода.

По назначению врача

4. Введение жидкости: поляризационная смесь (500 мг раствора глюкозы, 40 мл 4% раствора калия хлорида (аспаркам, панангин по 10 мл), инсулин 10 ЕД – 40 кап. / мин или реополиглюкин– 400 мл.

5. Допамин – 4 ампулы (800 мг) + 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно 20 кап. / мин. Контроль AД.

Исследование остроты зрения

Оснащение. Аппарат Рота в комплекте с таблицей Головина-Сивцева для определения остроты зрения, оптотипы Поляка, офтальмоскоп, заслонка, указка.

1. Психологически подготовить пациента. 2. Предложить ему сесть на стул, стоящий напротив таблицы на расстоянии 5 м от нее. 3. Подключить аппарат Рота к электрической сети. 4. Обратить внимание, чтобы пациент сидел прямо, не щурился, не наклонял в ту или другую сторону голову и смотрел прямо перед собой. 5. Предложить пациенту прикрыть непрозрачной заслонкой левый глаз. 6. Предупредить пациента, чтобы оба глаза (тот, который прикрыт заслонкой, и тот, который не прикрыт заслонкой) были открыты. 7. Стать рядом с таблицей, взять в руки указку, разместить ее кончик точно под оптотипом 10-й строки таблицы и попросить пациента назвать указанный оптотип.

Примечание. Оптотипы (не менее 4 знаков) показывайте в течение 2-3 сек. при обычных клинических осмотрах и 4-5 сек. – при контрольно-экспертных (кончик указки должен быть хорошо заметным для пациента). 9. У детей дошкольного возраста и людей с жалобами на снижение остроты зрения необходимо начать исследование с 1-й строки, показывая сверху вниз по одному оптотипу в строке, пока пациент не сделает ошибку, после чего вернуться к предыдущей строке и показать все оптотипы этой строки. 10. Если пациент не различает даже первой строки таблицы, то используйтепереносные оптотипы (например, оптотипы Поляка), приближая их к пациенту до тех пор, пока он не назовет их правильно. 11. Определить в метрах расстояние, с которого пациент правильно распознал оптотип. 12. Если оптотипы не помогают определить светоощущения, то необходимо: а) навести на глаз луч света от офтальмоскопа и спросить у пациента о наличии или отсутствии ощущения света; б) проконтролировать правильность ощущения света, наводя луч света в разных направлениях. 13. Попросить пациента прикрыть заслонкой правый глаз, повторить исследование для левого глаза.

14. Остроту зрения (visus) определить по формуле Снеллена:

VISUS = d / D,

где d – расстояние (м), с которого пациент видит определенную строку таблицы; D – расстояние (м), с которого пациент должен видеть эту строку.

15. При пользовании таблицей оценить остроту зрения по строке самых маленьких знаков, которые пациент назвал безошибочно. Допускается одна ошибка в 3-6 строках и две ошибки в 7-10 строках, но тогда применяют понятие неполной остроты зрения. 16. Занести в соответствующую медицинскую документацию результат исследования, обозначив остроту зрения словом VISUS (сокращенно Vis).

Остроту правого глаза обозначить Vis ОД, левого – Vis OS и указать результат исследования.

17. В случае определения светоощущения: - «правильное восприятие света» обозначить percepcio lusis; - правильно названное направление расположения источника света – proectio lucis certa; - неправильно названное направление расположения источника света – proectio lucis incerta; - осязаемость света – «0″ (ноль).

Оказание доврачебной помощи при наружном маточном кровотечении

Наружное кровотечение возникает при самопроизвольном выкидыше, шеечной беременности, распаде раковой опухоли шейки матки, подслизистой (субмукозной) миоме матки, дисфункции яичников (дисфункциональные маточные кровотечения – ДМК), травмах женских половых органов.

Дисфункциональные маточные кровотечения возникают вследствие различных нарушений нейрогуморальной регуляции менструального цикла и не связаны с органическими заболеваниями женских половых органов, нарушенной беременностью или системными заболеваниями организма. В зависимости от времени возникновения различают ранние кровотечения (в период полового созревания), кровотечения репродуктивного периода и климактерические кровотечения. Дисфункциональные кровотечения могут быть циклическими и ациклическими, возникать в различные фазы менструального цикла.

Кровотечение, которое возникает при наличии субмукозных фиброматозных узлов в матке, может не сопровождаться болевыми ощущениями и появляется независимо от дня менструального цикла (во время менструации или в межменструальный период). Интенсивность его бывает разной, длительные повторные кровотечения приводят к развитию у женщины анемии.

Травмы женских половых органов могут быть разными по характеру и локализации. Наиболее часто встречаются повреждения наружных половых органов и стенок влагалища в виде ушибов, гематом, открытых ран. Травмы женских половых органов нередко сопровождаются большим кровотечением (особенно обильная кровопотеря при повреждении клитора и верхней трети влагалища) и требуют неотложной помощи.

Больную с маточным кровотечением необходимо немедленно госпитализировать в гинекологическое отделение.

Доврачебная помощь

1. Немедленно вызвать врача!

2. Уложить больную в постель или на кушетку, из под головы убрать подушку и подложить ее под ноги.

3. На низ живота положить пузырь со льдом, нельзя использовать грелку, компрессы и т.д.

4. Взять кровь для определения группы и резус-фактора, обеспечить проведение общего анализа крови.

5. Если состояние больной тяжелое (при значительной кровопотере), сделать пункцию вены и настроить внутривенное введение 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, лучше плазмозаменителей – полиглюкина или реополиглюкина.

6. Следить за общим состоянием женщины (оценивать цвет кожи, слизистых оболочек, измерять АД, подсчитывать пульс).

7. Следить за количеством кровянистых выделений и обеспечить возможность оценки кровопотери (пеленки не выбрасывать до прибытия врача).

8. При кровотечении, обусловленном повреждением наружных половых органов (особенно клитора), наложить прижимающую повязку.

После прибытия врача медицинская сестра четко выполняет его назначения, вводит кровоостанавливающие (10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 1% раствора викасола и т.п.) и сокращающие (окситоцин, метилэргометрин) средства, ассистирует ему во время гинекологического исследования, готовит набор инструментов и пациентку к проведению лечебно-диагностического выскабливания стенок полости матки и помогает врачу во время его проведения.

При кровотечении, возникающем в связи с раком шейки матки, шеечной беременностью (для уменьшения кровопотери в процессе подготовки к оперативному вмешательству), травмах влагалища медицинская сестра помогает в проведении тугой тампонады влагалища.

Неотложная помощь при асфиксии новорожденного

Асфиксия новорожденного – это патологическое состояние, развивающееся вследствие острой или хронической кислородной недостаточности и метаболического ацидоза, что проявляется расстройствами деятельности жизненно важных систем – ЦНС, кровообращения, дыхания. Асфиксия новорожденного в большинстве случаев является следствием внутриутробной гипоксии плода.

Клинические симптомы

Отсутствие дыхания или отдельные нерегулярные и неэффективные дыхательные движения при наличии сердечной деятельности.

Степень асфиксии оценивается по шкале Апгар на первой минуте после рождения. Различают легкую и тяжелую асфиксию: - легкая асфиксия – состояние новорожденного оценивается в 4-6 баллов; - тяжелая асфиксия – 1-3 балла.

Доврачебная помощь новорожденному с асфиксией (в условиях ФАПа или участковой больницы)

1. Немедленно вызовите врача!

2. Отделите ребенка от матери и примите его в теплые пеленки.

3. Быстрыми промокательными движениями вытрите младенца насухо, отбросьте влажную пеленку и положите ребенка на сухую (в случае необходимости – под источник тепла).

4. Освободите дыхательные пути от содержимого, для этого ребенка положите на спину со слегка запрокинутой головой (шею слегка разогните, под плечи новорожденного подложите свернутое полотенце так, чтобы плечи были поднятыми на 2-3 см).

5. Отсосите слизь из дыхательных путей резиновым баллончиком или катетером, соединенным с электрическим отсосом, сначала изо рта, а затем из носовых ходов.

6. Если есть возможность, проведите оксигенотерапию.

7. Если спонтанное дыхание не появилось, проведите тактильную стимуляцию, используя один из приемов (раздражение стопы, легкие удары по пяткам, растирание спины вдоль позвоночника) не более двух раз. Смена приемов и их многократное повторение успеха не дает, но приводит к потере драгоценного времени.

Запрещается: сбрызгивать ребенка горячей или холодной водой, бить по ягодицам.

8. Если дыхательные движения не появились, проведите искусственную вентиляцию методом «рот в рот» или с помощью маски.

После прибытия врача оценивается состояние новорожденного и проводится медикаментозная реанимация новорожденного, при которой медицинская сестра четко выполняет назначения врача.

Оказание помощи при кровотечении в раннем послеродовом периоде

Наиболее частой причиной кровотечения в раннем послеродовом периоде бывает гипотония (атония) матки. Также кровотечение могут вызвать разрывы мягких тканей родовых путей,гипофибриногенемия, а также задержка частей плаценты или оболочек в полости матки.

Гипотония матки – состояние, при котором снижается тонус матки и ее способность к сокращению. Это состояние хотя и патологическое, однако обратимое, его можно перевести в нормальное, физиологическое. В отличие от гипотонии атония матки – это полная потеря способности матки к восстановлению тонуса. Атония встречается очень редко.

Клиника

При атонии матки возникает очень сильное кровотечение сразу после рождения последа (иногда еще в последовый период), массивное (за несколько минут выливается более 1000 мл крови). Матка не реагирует на различные раздражители, остается атоничной, быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок.

Кровотечение при гипотонии матки начинается после сокращения матки, кровь выделяется небольшими порциями, кровопотеря увеличивается постепенно. Характерно чередование гипотонии матки (продолжение кровотечения) с восстановлением ее тонуса (остановка кровотечения). Кровь, вытекающая из матки, образует сгустки (в отличие при гипофибриногенемии). Матка расслаблена, большая, но на раздражение отвечает сокращением, хотя не всегда полноценным. Иногда наружное кровотечение бывает незначительным, поскольку кровь собирается в полости матки, растягивая ее. В обоих случаях быстро нарастают признаки кровопотери: бледность, падение АД, пульс ускоряется, расширяются зрачки, зевота.

Доврачебная помощь

1. Выпустить мочу катетером.

2. Выполнить наружный массаж матки.

3. Ввести утеротоническое средство (1 мл метилэргометрина или окситоцина внутривенно или внутримышечно).

4. Если кровотечение продолжается, провести ручное обследование стенок полости матки и сделать наружно-внутренний массаж матки на кулаке (оценить целость стенок матки, особенно ее левой стенки, удалить сгустки крови или остатки плаценты или оболочек).

5. Параллельно с этими действиями другой медицинский работник немедленно вызывает врачебную акушерскую бригаду, настраивает внутривенное введение 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, лучше плазмозаменителей – полиглюкина или реополиглюкина, определяет группу крови (если это не было сделано ранее), следит за общим состоянием женщины (оценивает цвет кожи и слизистых оболочек, измеряет артериальное давление, подсчитывает пульс), вызывает доноров или обеспечивает наличие крови соответствующей группы.

По прибытии врачебной бригады оценивается величина кровопотери и состояние роженицы.Медицинская сестра четко выполняет назначения врачей (вводит кровоостанавливающие, сокращающие и другие средства), готовит пациентку к оперативному вмешательству.

Доврачебная помощь при кровотечении в III периоде родов

В последовый период ввиду гемохориального типа плацентации отделение плаценты от стенок матки всегда сопровождается кровопотерей, которая обычно бывает физиологической и не превышает 100-250 мл. Но если нарушаются процессы отделения плаценты от стенки матки (чаще вследствие аномалии прикрепления плаценты) или изгнания последа из полости матки (ущемление его в нижнем сегменте при неправильном ведении последового периода), кровопотеря приобретает патологический характер.

К аномалиям прикрепления плаценты относятся плотное прикрепление и ее приращение(частичное или полное).

Клиника

В случае плотного прикрепления и неполного приращение плаценты в последовый период возникает наружное кровотечение из родовых путей при отсутствии признаков отслойки плаценты.

При полном приращении плаценты признаки отделения плаценты от стенки матки отсутствуют, нет кровянистых выделений из родовых путей (незначительные кровянистые выделения сразу после рождения ребенка могут быть обусловлены разрывами мягких тканей родовых путей). В случае спазма нижнего сегмента и ущемлении в нем последа или перекрытии его сгустками крови, частями последа кровь собирается в полости матки, поэтому наружного кровотечения нет, но у роженицы нарастают признаки острого малокровия.

Доврачебная помощь (в условиях ФАПа или участковой больницы)

1. Немедленно вызвать врача!

2. Катетеризовать периферическую или центральную вену в зависимости от величины кровопотери и состояния женщины.

3. Выпустить мочу мягким катетером.

4. Проверить признаки отделения плаценты и при их наличии выделить послед наружными приемами.

5. В случае защемления последа сделать наружный массаж матки и выделить его приемом Креде-Лазаревича.

6. При задержке отслойки плаценты (при ожидании в течение 30 мин), удовлетворительном состоянии роженицы и отсутствии кровотечения вызвать врачебную акушерскую бригаду (большая вероятность полного приращения плаценты, при наличии которого в большинстве случаев попытка отделить плаценту не эффективна и заканчивается операцией удаления матки).

7. В случае отсутствия признаков отделения плаценты и при появлении кровотечения, особенно значительного, которое угрожает жизни женщины, провести ручную отслойку плаценты и удаление последа, а затем – массаж матки на кулаке. Следует помнить, что при плотном прикреплении плаценты она отделяется рукой без особых усилий, а в случае приращения плаценты попытки отслоить ее рукой безуспешны и сопровождаются сильным кровотечением. Поэтому попытку отслоения необходимо прекратить, руку из матки не выводить, прижав отслоенный участок плаценты к стенке матки с целью уменьшения кровопотери.

8. Параллельно с этими действиями другой медицинский работник немедленно должен вызвать врачебную акушерскую бригаду, настроить введение 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, лучше плазмозаменителей – полиглюкина или реополиглюкина, определить группу крови (если это не было сделано ранее), следить за общим состоянием женщины (оценивается цвет кожи и слизистых оболочек, измеряется артериальное давление, подсчитывается пульс), вызвать доноров или обеспечить наличие крови соответствующей группы.

По прибытии врачебной бригады тактика определяется в зависимости от общего состояния женщины и акушерской ситуации. Медицинская сестра четко выполняет назначения врачей (вводит кровоостанавливающие, сокращающие и другие средства), готовит пациентку к оперативному вмешательству.

Неотложная помощь беременной при эклампсии

Эклампсия – клиническая стадия позднего гестоза, который характеризуется клинически выраженным синдромом полиорганной недостаточности, на фоне которого возникают один или несколько приступов.

Клиника

Каждый приступ длится 1-2 мин и имеет несколько фаз, постепенно сменяющих друг друга.

Предсудорожная фаза – характеризуется мелким подергиванием мимических мышц лица, смыканием век, опусканием углов рта. Длится 20-30 с.

Фаза тонических судорог характеризуется напряжением мышц туловища, тело выгибается, голова откидывается назад, дыхание останавливается, лицо синеет, наступает потеря сознания, пульс не определяется. Длится 20-30 с.

Фаза клонических судорог продолжается 20-30 с и проявляется бурным хаотическим сокращением мышц лица, туловища и конечностей. Затем судороги ослабевают, появляется тяжелое, хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, которая вследствие прикусывания языка окрашена кровью.

Фаза разрешения приступа – судороги прекращаются, больная еще некоторое время может находиться в коматозном состоянии, постепенно приходит в себя, но ничего не помнит, что с ней произошло. Иногда кома длится несколько часов, в других случаях может переходить в новый приступ судорог, который могут спровоцировать любые раздражения (боль, шум, яркий свет, врачебные манипуляции и т.п.). Число приступов может составлять от 1-2 до 10 и более. Если приступ судорог продолжается более 30 мин, это состояние рассматривают как экламптический статус.

Доврачебная помощь во время судорог

1. Немедленно вызовите врача.

2. Лечение начинайте на месте. Больную уложите на ровную поверхность в положении лежа на левом боку, избегая травмирований.

3. Придерживая женщину, быстро освободите дыхательные пути. Для этого осторожно откройте рот, вводя роторасширитель или вкладывая между коренными зубами шпатель (ложку), обмотанный марлей или скрученную жгутом ткань.

4. Язык захватите языкодержателем и выведите наружу для того, чтобы предотвратить его западание (при западании языка корень перекрывает дыхательные пути), введите воздуховод. Если еще сохранено спонтанное дыхание, по возможности, проведите ингаляцию кислорода.

5. Во время клонических судорог для предотвращения травмирования от ударов больную обложите одеялами, под голову подложите подушку и осторожно ее придерживайте.

6. После завершения приступа судорог марлевой салфеткой, зажатой на корнцанге и смоченной раствором фурацилина, освободите верхние дыхательные пути от пены, слизи, рвотных масс (или с помощью электроотсоса) и, по возможности, проведите ингаляцию кислорода.

7. При длительном апноэ немедленно начните принудительную вентиляцию.

8. В случае прекращения сердечной деятельности параллельно с ИВЛ выполните закрытый массаж сердца.

9. Для предотвращения следующего приступа судорог по назначению врача введите 16 мл 25% раствора магния сульфата внутривенно в течение 5 мин под контролем AД, ЧСС (данное лекарственное средство оказывает выраженное противосудорожное и седативное действие, а также дает мочегонный и гипотензивный эффект). Если приступы продолжаются, вводят еще 2 г магния сульфата (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 мин. Вместо дополнительного болюса магния сульфата применяют диазепам внутривенно (10 мг) или тиопентал натрия (450-500 мг) в течение 3 мин.

После оказания неотложной помощи больного транспортируют на носилках с несколько приподнятой верхней частью туловища специализированной машиной в отделение анестезиологии и интенсивной терапии. В отделении больную помещают в отдельную затемненную комнату или в отделение интенсивной терапии, где создается лечебно-охранный режим, за ней осуществляется постоянный присмотр. Все манипуляции и обследования проводят под прикрытием средств для наркоза (закись азота с кислородом, гексенал, тиопентал-натрия). Обязательно мобилизуют магистральные вены, осуществляют катетеризацию мочевого пузыря для учета энуреза, в случае необходимости – аспирация содержимого желудка зондом для предотвращения регургитации.

Комплексное медикаментозное лечение проводят на протяжении 3-6 ч с целью стабилизации состояния беременной и подготовки для срочного родоразрешения.

Помощь при кровотечении вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это отслойка плаценты, расположенной вне нижнего сегмента матки (на боковых стенках, около дна) во время беременности или в I-II периодах родов (до рождения плода).

ПОНРП возникает при: - заболеваниях, сопровождающихся нарушением сосудистой системы: поздние гестозы, гипертоническая болезнь, пиелонефрит, сахарный диабет, заболевания сердца, печени; - после перенесенной вирусной инфекции; - в родах при короткой пуповине, дискоординированной родовой деятельности, быстром отхождении околоплодных вод при многоводии, запоздалом разрыве плодного пузыря; - после различных психологических (страх, нервное потрясение) и механических (удар, падение, сжатие живота) травм.

Клиника

Основными симптомами этой патологии является кровотечение и боль. В зависимости от площади, на которой отслоилась плацента, различают легкую, среднюю и тяжелую формы.

Легкую форму диагностируют лишь после родов при наличии на плаценте вдавливания и гематомы. Кровотечение при средней и тяжелой формах может быть внешним или внутренним, что зависит от типа отслойки плаценты.

При центральном типе отслойки плаценты возникает ретроплацентарная гематома и появляются признаки внутреннего кровотечения – падение артериального давления, учащение пульса, бледность кожи, а отслоение краевой плаценты сопровождается наружным кровотечением от незначительного до массивного. Также возникает острая боль в проекции локализации плаценты, а затем распространяется на всю матку, поясницу, спину и становится диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевом типе отслойки плаценты. Может возникать гипертонус матки вплоть до тетании.

Отслойка плаценты сопровождается гипоксией плода, в случае, если площадь отслойки значительна – смертью плода.

Доврачебная помощь (в условиях ФАПа или участковой больницы)

1. Немедленно вызвать врачебную акушерскую бригаду. Транспортировка беременной до приезда врачей абсолютно противопоказана!

2. Обеспечить женщине строгий постельный режим.

3. Внутривенно ввести 5% раствор глюгозы или изотонический раствор натрия хлорида, лучше плазмозаменители – полиглюкин или реополиглюкин.

4. Определить группу крови (если это не было сделано ранее).

5. Следить за общим состоянием женщины (оценивать цвет кожи, слизистых оболочек, измерять АД, подсчитывать пульс).

6. Вызвать доноров или обеспечить наличие крови соответствующей группы.

7. При наличии кровянистых выделений обеспечить возможность оценки кровопотери (пеленки не выбрасывать до прибытия врача).

По прибытии врачебной бригады медицинская сестра выполняет назначения врачей (вводит кровоостанавливающие средства – 80-100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 50 мл 10% желатина, 2 мл 1% раствора викасола и т.п.), ассистирует ему во время внутреннего акушерского исследования. Дальнейшая акушерская тактика определяется в зависимости от общего состояния женщины и акушерской ситуации.

Доврачебная помощь при кровотечении вследствие предлежания плаценты

Предлежание плаценты – это осложнение беременности, при котором плацента располагается в области нижнего маточного сегмента ниже предлежащей части плода, перекрывая полностью или частично внутренний глазок шейки матки.

Клиника

В большинстве случаев главным симптомом предлежания плаценты является наружное кровотечение, которое возникает спонтанно или после физической нагрузки, не сопровождается болью, может периодически повторяться и приобретать угрожающий характер. Оно может возникнуть во II, реже в I триместре беременности. Чем больше степень перекрытия плацентой маточного глазка, тем раньше начинается кровотечение.

Обычно при полном предлежании плаценты кровотечение возникает во II половине беременности (после 28-й недели), хотя может появиться и в конце I половины беременности, и с началом родов.

При неполном предлежании плаценты кровотечение начинается с началом родовой деятельности.

Интенсивность кровотечения зависит от варианта предлежания и площади отслоившегося участка.

При полном предлежании наблюдается наиболее интенсивное кровотечение.

При условии тщательного наблюдения за беременной в условиях женской консультации (или ФАПа) при установлении диагноза предлежания плаценты беременная госпитализируется в отделение патологии беременных родильного стационара, где может находиться до родов и в случае появления кровянистых выделений помощь ей ​​оказывается врачами данного учреждения. Если же кровотечение при предлежании плаценты (особенно значительное) возникает вне акушерского стационара (в условиях ФАПа или участковой больницы), медицинская сестра обязана обеспечить оказание помощи в данных условиях.

Доврачебная помощь

1. Немедленно вызвать врачебную акушерскую бригаду. Транспортировка беременной до приезда врачей абсолютно противопоказана!

2. Обеспечить женщине строгий постельный режим.

3. Внутривенно ввести 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида, лучшеплазмозаменители – полиглюкин или реополиглюкин.

4. Определить группу крови (если это не было сделано ранее).

5. Следить за общим состоянием женщины (оценивать цвет кожи и слизистых оболочек, измерять АД, подсчитывать пульс).

6. Следить за количеством кровянистых выделений и обеспечить возможность оценки кровопотери (пеленки не выбрасывать до прибытия врача).

7. Вызвать доноров или обеспечить наличие крови соответствующей группы.

По прибытии врачебной бригады медицинская сестра четко выполняет назначения врачей (вводиткровоостанавливающие средства – 80-100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 50 мл 10% желатина, 2 мл 1% раствора викасола и т.п.), ассистирует врачу при осмотре шейки матки и влагалища (при подготовке к операции). Дальнейшая акушерская тактика определяется в зависимости от объема кровопотери, срока беременности, состояния женщины и плода.

Помощь при кровотечении вследствие самопроизвольного выкидыша

Самопроизвольным выкидышем считается прерывание беременности до 12 недель без постороннего вмешательства вследствие нейроэндокринных расстройств, недоразвития половых органов, изоантигенной несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и группе, острых и хронических инфекций, интоксикаций, воздействия радиации, физических и психических травм. В зависимости от срока беременности, когда произошло ее прерывание, выкидыши подразделяют на ранние (до 12-й недели) и поздние (после 12-й недели).

Клиника

В клиническом течении самопроизвольного выкидыша различают несколько стадий, которые зависят от основных симптомов – интенсивности кровотечения, характера боли и структурныхизменений в шейке матки: - угрожающий выкидыш; - начавшийся выкидыш; - выкидыш в ходу; - неполный выкидыш; - полный выкидыш.

Кровотечение всегда возникает при самопроизвольно начавшемся выкидыше, выкидыше в ходуи неполном самопроизвольном выкидыше. Интенсивность кровотечения зависит от срока беременности, а также от скорости отслоения и изгнания плодного яйца. На ранних сроках кровотечения всегда бывают сильнее, чем при поздних выкидышах.

Выкидыш в ходу может сопровождаться значительным кровотечением со сгустками, на фоне которых может возникнуть геморрагический шок, что является угрозой для жизни женщины.

При угрозе выкидыша и при начавшемся выкидыше беременность можно сохранить при условии своевременно начатой ​​сберегательные терапии. При выкидыше в ходу и неполном выкидыше проводят инструментальное удаление из полости матки плодного яйца или его остатков.

Степень нарушения беременности и возможность ее сохранения определяет врач. В любой стадии самопроизвольного выкидыша женщина должна быть госпитализирована в гинекологическое отделение для проведения соответствующего лечения.

Доврачебная помощь при самопроизвольном выкидыше

1. Немедленно вызвать врача.

2. Больную уложить на кровать (в гинекологическом отделении стационара с круглосуточным дежурством врача – на гинекологическое кресло с приподнятым тазовым и опущенным головным концами).

3. Следить за общим состоянием женщины (оценивать цвет кожи и слизистых оболочек, измерять АД, подсчитывать пульс).

4. Следить за количеством кровянистых выделений и обеспечить возможность оценки кровопотери (пеленки не выбрасывать до прибытия врача).

5. При значительной кровопотере внутривенно ввести 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида, лучше плазмозаменители – полиглюкин, гемовинил и т.д.

6. Определить группу крови.

7. Подготовить набор инструментов для гинекологического обследования и выскабливания стенок полости матки.

После прибытия врача медицинская сестра четко выполняет его назначения, вводитспазмолитики – 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или сокращающие средства – 1 мл метилэргометрина или окситоцина (в зависимости от стадии выкидыша), готовит пациентку и ассистирует во время гинекологического обследования и выскабливания стенок полости матки, продолжает инфузионную терапию и в случае необходимости проводит переливание крови (при значительной кровопотере).

Основные виды новокаиновых блокад, правила и техника их выполнения

Новокаиновые блокады — это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Наиболее распространенными являются шейная вагосимпатическая, межреберная, паравертебральная, тазовая, паранефральная блокады, блокада корня брыжейки, круглой связки печени, короткий пенициллино-новокаиновый блок и др.

Общие правила выполнения новокаиновых блокад

1. Перед началом проведения блокады следует уточнить аллергологический анамнез, особенно в отношении местных анестетиков. 2. Для блокады обычно используют 0,25% раствор новокаина. 3. Вначале производят внутрикожную анестезию в области точки вкола иглы. 4. Для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной 10-20 см и шприц на 10-20 мл. 5. При выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов. 6. При выполнении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов). 7. После блокады больной транспортируется на кресле или каталке.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ Н0В0КАИН0ВЫХ БЛОКАД