4. Реанимация при остановке сердца

Если у пострадавшего отсутствует не только дыхание, но и пульс на сонной артерии (см. рис. 1), одного искусственного дыхания при оказании первой помощи недостаточно, т.к. прекратилась работа сердца и кислород из легких не может переноситься к мозгу, другим органам и тканям. В этом случае необходимо срочно в течение 3–4 мин возобновить кровообращение искусственным путем, для чего следует начать наружный (закрытый) массаж сердца энергичными ритмичными сдавливаниями грудной клетки пострадавшего двумя выпрямленными в локтях руками в положении лежа на спине на твердом основании. Различают два вида прекращения работы сердца: асистолию (истинная остановка сердца) и фибрилляцию – трепетание желудочков, когда мышцы сердца сокращаются хаотично, некоординированно.

Существует также открытый или прямой массаж сердца, применяющийся лишь во время операций с вскрытием грудной полости.

Наибольший успех в реанимации пострадавшего достигается, когда наружный массаж сердца проводится одновременно с искусственным дыханием. Раздельное их проведение может оказаться бесполезным. Желательно, чтобы реанимацию выполняли два человека: один делает искусственное дыхание, а второй – наружный массаж сердца, действующие незамедлительно, слаженно и энергично.

4.1. Техника наружного массажа сердца

Смысл наружного массажа сердца заключается в энергичном ритмичном сжимании сердца между грудиной и позвоночником пострадавшего. Грудина – подвижная плоская кость, а позвоночник в положении человека лежа на спине на твердой поверхности – неподвижное жесткое основание. Если надавливать на грудину, то сердце будет сжиматься между грудиной и позвоночником и кровь из его полостей будет выжиматься в сосуды. Если надавливать на грудину сильными толчкообразными движениями, то кровь будет выталкиваться из полостей сердца почти так же, как это происходит при его естественном сокращении. При этом кровь выталкивается из левого желудочка в аорту, поступая, в частности, в головной мозг, а из правого желудочка – в легкие, где освобождается от углекислого газа и насыщается кислородом. Сокращение сердца называется систола, а его расслабление и заполнение желудочков кровью – диастола. Схематично механизм наружного массажа сердца показан на рис. 13.

Рис. 13. Механизм наружного массажа сердца:

а – сжатие грудной клетки, б – ее расслабление; 1 – грудина; 2 – грудная клетка; 3 – позвоночник; 4 – сердце в состоянии систолы; 5 – сердце в состоянии диастолы

Если помощь оказывает один человек, он располагается сбоку от пострадавшего и, наклонившись, делает два быстрых энергичных вдувания (по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос»), затем разгибается, оставаясь на этой же стороне от пострадавшего, ладонь одной руки кладет на нижнюю половину грудины, отступив на два пальца выше от ее нижнего края (рис. 14, 15), а пальцы приподнимает (см. рис. 1). Ладонь второй руки он кладет поверх первой поперек и надавливает, помогая наклоном своего корпуса. Руки при надавливании должны быть выпрямлены в локтевых суставах.

Надавливать следует 15 раз быстрыми толчками так, чтобы смещать грудину вниз на 4–5 см; продолжительность надавливания не более 0,5 с, интервал между отдельными надавливаниями не более 0,5 с.

Если помощь оказывают два человека, то в паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямленными в локтевых суставах.

Рис. 14. Место расположения рук при наружном массаже сердца

Рис. 15. Положение оказывающего помощь при наружном массаже сердца

Если оживление проводит один человек (рис. 16), то, как указывалось выше, на каждые два глубоких вдувания он производит 15 надавливаний на грудину (режим реанимации «2:15»), затем снова делает два вдувания и опять повторяет 15 надавливаний и т.д.

За минуту необходимо сделать не менее 60 надавливаний и 12 вдуваний (с такой частотой у человека бьется сердце и он дышит), т.е. выполнить 72 манипуляции. Отсюда следует, что темп реанимационных мероприятий должен быть высоким. Опыт показывает, что больше всего времени затрачивается на искусственное дыхание. Поэтому нельзя затягивать вдувание и, как только грудная клетка пострадавшего расширилась, его надо останавливать.

Рис. 16. Проведение искусственного дыхания и наружного массажа сердца одним человеком (здесь и на следующем рис. 17 положение валика одежды показано неправильно; валик должен подкладываться под лопатки пострадавшего)

При участии в реанимации двух человек (рис. 17) соотношение «дыхание – массаж» – режим реанимации – составляет «1:5», т.е. после одного глубокого вдувания проводится пять надавливаний на грудную клетку. При проведении реанимации вдвоем один осуществляет искусственное дыхание, а другой – наружный массаж сердца. Через каждые 5–10 мин оказывающим помощь целесообразно меняться местами.

Искусственное дыхание и наружный массаж сердца у пострадавшего необходимо проводить до восстановления устойчивого самостоятельного дыхания и деятельности сердца или до его передачи медицинскому персоналу.

Рис. 17. Проведение искусственного дыхания и наружного

массажа сердца вдвоем (валик подложен неправильно)

Длительное отсутствие пульса при появлении других признаков оживления организма (самостоятельное дыхание, сужение зрачков, попытки пострадавшего двигать руками и ногами и др.) служит признаком фибрилляции сердца. Необходимо продолжать делать искусственное дыхание и массаж сердца до передачи пострадавшего медперсоналу.

Грубое проведение наружного массажа сердца при неправильном положении ладоней рук на груди пострадавшего может привести к тяжелым осложнениям – перелому ребер, ключиц и мечевидного отростка с повреждением сердца, легких, желудка и печени. Особую осторожность следует проявлять при проведении массажа сердца детям и пожилым людям.

4.2. Особенности реанимации детей

Реанимационные мероприятия у детей до 12 лет имеют особенности. Детям от года до 12 лет массаж сердца выполняют одной рукой (рис. 18) и в одну минуту делают от 70 до 100 надавливаний в зависимости от возраста, а детям до года и новорожденным – от 100 до 120 надавливаний в минуту двумя пальцами (указательным и средним) на середину грудины (рис. 19) или большими пальцами обеих рук, обхватив туловище ребенка остальными пальцами.

Рис. 18. Проведение наружного массажа сердца детям до 12 лет

одной рукой

Рис. 19. Проведение наружного массажа сердца новорожденным детям и детям до одного года двумя пальцами одной руки

При проведении искусственного дыхания маленьким детям воздух вдувают одновременно в рот и нос, охватывая своим ртом рот и нос ребенка. Чем меньше ребенок, тем меньше воздуха нужно ему для вдоха и тем чаще следует производить вдувание по сравнению с взрослым человеком (до 15–18 раз в минуту). Новорожденному достаточно объема воздуха, находящегося в полости рта взрослого, поэтому вдувание должно быть неполным и менее резким, чтобы не повредить дыхательные пути ребенка.

5. ОБУЧЕНИЕ ПРИЕМАМ И ТЕХНИКЕ РЕАНИМАЦИИ НА ТРЕНАЖЕРЕ «ВИТИМ»

5.1. Устройство, назначение и функциональные возможности тренажера «ВИТИМ»

Тренажер «ВИТИМ» включает в себя:

муляж – имитатор человеческого тела без верхних и нижних конечностей;

табло световое – блок управления со световой индикацией выполнения приемов реанимации;

носоротовые съемные маски – 2 штуки;

ванночки для дезинфекции носоротовых масок – 2 штуки;

кабель «табло–муляж»;

укладочный чемодан для муляжа;

укладочный чемодан для табло.

Тренажер позволяет обучать следующим приемам реанимационной помощи:

приемам диагностики состояния клинической смерти (отсутствуют все видимые признаки жизни);

приемам диагностики агонального (предсмертного) состояния (расширенные зрачки, отсутствие пульса на сонных артериях);

приемам искусственной легочной реанимации вдуванием воздуха «изо рта в рот», «изо рта в нос»;

приемам искусственной легочной вентиляции в сочетании с искусственным кровообращением путем наружного (непрямого) массажа сердца;

приемам декомпрессии (удаления воздуха) желудка.

Тренажер обеспечивает включение имитатора «оживления человека» в двух режимах работы:

автоматическом (органами управления на табло);

ручном (действиями обучающегося реаниматора).

Действия обучающегося реаниматора при сочетании искусственной легочной вентиляции вдуванием воздуха с наружным массажем сердца могут выполняться в двух режимах:

первый режим (осуществляется двумя обучающимися) «1:5» – одно вдувание, пять компрессий (нажатий) сердца за время (7±1) с. Количество циклов за контрольное время – 8. Усилие нажатия – 13÷34 кгс;

второй режим (осуществляется одним обучающимся) «2:15» – два вдувания, пятнадцать компрессий сердца за время (15±1) с. Количество циклов за контрольное время – 3. Усилие нажатия –13÷34 кгс (среднее 23 кгс).

Контрольное время реанимации – (60±5) с – высвечивается в динамике на табло.

Обучение и контроль реанимации осуществляется:

по показаниям пульса муляжа на сонных артериях 60÷80 раз в минуту;

по экскурсиям (движениям) передних стенок груди и живота;

по показанию на табло состояний сердца, легких, желудка, контрольного времени реанимации и мест расположения рук реаниматора при непрямом массаже сердца.

В тренажере осуществляется автоматически:

контроль объемных, частотных, силовых и временных показателей реанимации;

управление видеоимитаторами и видеоиндикаторами табло и имитаторами признаков автоматического «оживления муляжа»;

контроль и индикация ошибочных действий обучающегося реаниматора.

В тренажере также осуществляется автоматическая имитация с визуальной индикацией на муляже и на табло основных медицински обоснованных реанимационных показателей: объема вдуваемого воздуха: в «легких» – 1000÷2000 мл (1÷2 л); в «желудке» – 1000÷1500 мл (1÷1,5 л);

ритма сердечных компрессий – 60÷90 раз в минуту;

сужения зрачков – до диаметра 3 мм;

контрольного времени реанимации – (60±5) с.

В тренажере голова муляжа запрокидывается назад на (15±1)º относительно горизонтальной плоскости (кушетки, пола, стола).

Имитатор дыхательных движений грудной клетки муляжа обеспечивает 15 спонтанных (самопроизвольных) вдохов-выдохов в минуту.

В течение автоматически заданного контрольного времени реанимации на табло регистрируются все ошибочные действия обучающего реаниматора на муляже в момент их совершения:

недостаточное запрокидывание головы (менее 15º) при легочной вентиляции – высвечиваются контуры желудка, наполненного вместо легких воздухом;

недостаточное количество «вдуваний» воздуха за контрольное время реанимации – останавливается индикатор времени;

недостаточный объем вдуваемого воздуха в «легкие» муляжа, менее 1 л – высвечиваются контуры легких;

недостаточные усилия нажатия на «грудную клетку» муляжа при непрямом массаже сердца, менее 13 кгс – не высвечивается контур сердца;

неправильное приложение усилия нажатия на «грудную клетку» – высвечиваются индикаторы в местах, возникших при реанимации травм ребер, грудины или мечевидного отростка;

чрезмерные усилия нажатия на «грудную клетку», более 34 кгс – возникает одновременное пульсирующие свечение индикаторов в местах возникших переломов ребер, грудины, мечевидного отростка.

С целью исключения образования и накопления очагов инфекции внутри муляжа вдуваемый в «рот» или «нос» муляжа воздух при выполнении операций искусственного дыхания проходит транзитом через носоротовую маску в атмосферу.

Во избежании возможного заражения инфекцией обучающихся друг от друга носоротовые маски обязательно подвергаются до и после обучения дезинфекции путем их погружения на 20 мин в ванночки, заполненные на 2/3 антисептическим раствором следующего состава: 3 % перекиси водорода и 0,5 % моющего средства (мыльного порошка, мыльной пасты, жидкого мыла). После такой дезинфекции маски промываются водой и высушиваются на воздухе.

Табло световое подключается к муляжу с помощью кабеля и двух разъемов. Один разъем расположен на основании торса муляжа, а другой – в нижнем левом углу лицевой стороны табло. В левом верхнем углу лицевой стороны табло вмонтирована лампочка индикатора интервала отсчета контрольного времени реанимации, а в правом верхнем углу – устройство индикации контрольного времени. Органы управления тренажером размещены на верхней торцевой части табло в последовательности в направлении слева направо: 1 – микротумблер переключения режимов «1:5» и «2:15»; 2 – кнопка «дыхание»; 3 – кнопка «пульс»; 4 – кнопка «готовность».

5.2. Меры электробезопасности при работе с тренажером

Будьте осторожны! В табло имеется опасное для жизни напряжение 220 В.

Во избе6жание несчастных случаев запрещается включать тренажер в сеть при снятой крышке табло светового.

Кабель, соединяющий муляж и табло, следует присоединять только при отключенном шнуре питания.

Перед заменой предохранителя в тренажере следует вынуть вилку шнура питания из розетки электросети.

5.3. Подготовка тренажера к работе

Открыть укладочные чемоданы, извлечь муляж, табло, принадлежности.

Уложить муляж на жесткое основание (кушетку, пол, стол) на спину.

Табло световое установить в удобное для обозрения место на расстоянии не более длины кабеля «табло–муляж».

Кабель «табло–муляж» и шнур питания расположить за пределами нахождения обучающихся.

Соединить кабелем с помощью разъемов табло с муляжом.

Установить рядом с муляжом ванночки, наполненные на 2/3 антисептическим раствором.

Продезинфицировать в ванночках носоротовые маски в течение 20 мин, промыть в проточной воде, высушить и установить одну из них на муляже.

Подключить шнур питания к сети с напряжением 220 В. В левом верхнем углу части табло высветится световой лидер, в правом верхнем углу появится цифровой отсчет. Нажать кнопку «готовность» – тренажер готов к работе.

5.4. Порядок работы на тренажере

Исходное состояние тренажера соответствует клинической смерти человека (отсутствуют признаки движения, дыхания, пульс, зрачки глаз расширены).

Для имитации состояния человека, при котором сердце еще сокращается, но дыхание уже прекратилось, нажмите кнопку «пульс» и в области сонных артерий появятся пульсовые точки с частотой 60 раз в минуту, зрачки сузятся, но дыхание (видимое движение передней стенки грудной клетки) будет отсутствовать. На табло высветятся сокращающееся сердце и опавшие легкие человека.

Для имитации состояния «живого человека» нажмите кнопки «пульс» и «дыхание» и на муляже в области сонных артерий появятся пульсовые толчки, зрачки сузятся, появится дыхание (видимые подъем – опускание передней стенки грудной клетки с частотой 12–20 «вдохов – выдохов» в минуту). На табло высветятся сокращающееся сердце и раздувающиеся легкие.

Реанимационные приемы проводят при исходном положении «клиническая смерть». Проводят одно вдувание, после этого автоматически начинается отсчет «контрольного времени реанимации» и на табло появляется изображение сердца в состоянии диастолы (расслабления) и опавшие легкие. В процессе проведения реанимационных приемов следует контролировать по табло основные показатели реанимации:

недостаточный объем вдуваемого воздуха (меньше 1 л) – высвечиваются легкие в опавшем состоянии;

нормальный объем вдуваемого воздуха (1–1,5 л) – высвечиваются легкие нормального объема;

чрезмерный объем вдуваемого воздуха (больше 1,5 л) – высвечиваются чрезмерно раздутые легкие;

недостаточная компрессия сердца – высвечивается сердце в состоянии диастолы (расслабления);

нормальная компрессия сердца (усилие нажатия 13÷34 кгс, среднее значение 23 кгс) – высвечивается сердце в состоянии систолы (сжатия);

чрезмерная компрессия сердца (в 1,5–2 раза выше нормального усилия) – регистрируются пульсирующие светящиеся точки.

Нажмите кнопку «готовность», произведите вдувание и автоматически начинается отсчет контрольного времени реанимации. В течение одной минуты проводите искусственную вентиляцию легких в режимах «1:5» или «2:15» и непрямой массаж сердца (режим установите переключением тумблера в соответствующее положение).

По истечении контрольного времени реанимации (60 с) световой лидер перестает пульсировать. При правильно выполненных приемах реанимации на табло видны сокращающееся сердце и раздувающиеся легкие. На муляже появляются признаки «автоматического оживления».

При недостаточной компрессии или недостаточной вентиляции по истечении контрольного времени реанимации на табло остается изображение расслабленного сердца и опавших легких.

Ошибки от неправильного положения рук обучающегося реанимации и неправильного положения головы муляжа регистрируются на табло в момент их совершения:

если искусственная вентиляция легких проведена при не запрокинутой голове, то в момент вдувания на табло высвечивается «раздутый желудок» (исчезает при правильном проведении приема удаления воздуха из «желудка», для чего положить муляж на правый бок и быстро надавить пальцами правой руки на переднюю брюшную стенку между пупком и мечевидным отростком грудины, слегка сдвинув ладонь к грудине);

если компрессия сердца чрезмерная или положение рук обучающегося неправильно, то сердце регистрируется пульсирующими светящимися точками.

После окончания работы с тренажером следует его упаковать в укладочные чемоданы в такой последовательности:

отсоединить питающий шнур и сложить соединительный кабель;

провести дезинфекцию носоротовых масок;

уложить муляж в чемодан, уложить вокруг головы две ванночки с двумя носоротовыми масками и закрыть чемодан;

уложить табло световое во второй чемодан, туда же положить руководство по эксплуатации и закрыть чемодан.

5.5. Контрольные вопросы и соответствующие задания обучающимся реаниматорам

1. Как правильно и в какой позе следует уложить пострадавшего для выполнения приемов по оживлению? – Уложите правильно муляж.

2. Какие индикаторы и органы управления тренажером имеются на табло световом? – Укажите и поясните их значение.

3. В какой последовательности собирается и подключается к электросети тренажер? Какие меры электробезопасности должны соблюдаться при работе с ним? – Соберите тренажер и подключите его к электросети.

4. Каким образом осуществляется дезинфекция носоротовых съемных масок? – Продезинфицируйте маски и установите одну из них на муляж.

5. Как осуществляется искусственная вентиляция легких пострадавшего приемами «изо рта в нос» и «изо рта в рот»? – Продемонстрируйте эти приемы на муляже и проконтролируйте с помощью табло.

6. Какими признаками характеризуется состояние «клинической смерти» пострадавшего? – Продемонстрируйте это состояние на муляже и с помощью табло.

7. Какими признаками характеризуется состояние пострадавшего, у которого сердце еще сокращается, но дыхание уже прекратилось? – Продемонстрируйте это состояние на муляже и с помощью табло.

8. Какими признаками характеризуется состояние «живого человека»? – Продемонстрируйте состояние живого человека на муляже и с помощью табло.

9. Какими показателями конкретизируются неправильные действия реаниматора:

поступление вдуваемого воздуха не в легкие пострадавшего, а в его желудок;

недостаточный или чрезмерный объем вдуваемого воздуха;

недостаточная или чрезмерная компрессия сердца?

- Продемонстрируйте эти неправильные действия реаниматора на муляже и с помощью табло.

10. К чему могут привести неправильная чрезмерная компрессия и неправильное приложение усилия нажатия реаниматором на грудную клетку пострадавшего? – Продемонстрируйте эти неправильные действия на муляже и с помощью табло.

11. Как осуществляется удаление неправильно вдуваемого воздуха из желудка? – Продемонстрируйте это на муляже и с помощью табло.

12. Как правильно осуществляется искусственная вентиляция легких в сочетании с наружным массажем сердца пострадавшего в режиме «1:5»? – Продемонстрируйте это на муляже и с помощью табло.

13. Как правильно осуществляется искусственная вентиляция легких в сочетании с наружным массажем сердца в режиме «2:15»? – Продемонстрируйте это на муляже и с помощью табло.

14. В какой последовательности осуществляются демонтаж и упаковка в укладочные чемоданы тренажера? – Произведите демонтаж тренажера и упаковку муляжа, табло светового и принадлежностей в укладочные чемоданы.

6. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ОКАЗАНИИ

ПЕРВОЙ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ

При кровотечениях. Не останавливают в первую очередь наиболее интенсивное артериальное кровотечение и пострадавший быстро погибает от потери крови. Жгут для остановки кровотечения сильно затягивают и держат более двух часов. При этом под жгут не подкладывают записку с указанием времени его наложения. Это может вызвать паралич конечностей от сдавливания нервов и омертвление конечностей из-за длительного прекращения притока крови. Возникает «синдром сдавливания», когда освобожденная конечность становится источником мертвых клеток, разносимых по организму пострадавшего кровотоком, после прекращения сдавливания.

При нарушениях дыхания и сердцебиения. Теряют много времени на установление дыхания и сердцебиения у пострадавшего по запотеванию поднесенного ко рту зеркальца или другого блестящего предмета, по шуму сердца прикладыванием уха к груди, по пульсу на руке, вместо более надежного определения пульса прикладыванием ладони к шейной сонной артерии, по суженным или расширенным (потеряно сознание) зрачкам.

При восстановлении дыхания вдуванием воздуха в легкие «изо рта в рот» потерявшему сознание, пытаясь открыть рот каким-либо твердым предметом, ломают зубы и челюсти, вместо того, чтобы, надавив пальцами на скулы сзади, вытолкнуть нижнюю челюсть вперед. Не очищают полость рта от попавших в нее сыпучих материалов (например, мелкого угля при внезапном выбросе угля и газа) или рвотных масс (например, при сотрясении мозга) и не высвобождают запавший язык. Не преодолев чувства брезгливости, вместо выполнения этих операций голыми руками, ищут специальные салфетки, марлю или бинт, теряя время.

Неправильно (недостаточно) пострадавшему в позе на спине закидывают голову назад, подкладывая при этом плотный валик из одежды под шею или затылок, а не под лопатки. В результате перекрывают путь движения вдуваемого воздуха в легкие и надувают желудок пострадавшего. При этом желудок поднимает легочную диафрагму, а она давит на легкие, сильно уменьшая их объем.

При вдувании в рот не пережимают нос пострадавшего, а при вдувании в нос (ротовая часть повреждена) не перекрывают пострадавшему рот.

Недостаточно сжимают грудь пострадавшему, согнув руки в локтях и не используя вес корпуса (руки должны быть прямыми, ладони сводят воедино). Сдавливают грудь слева, зная, что сердце смещено влево и ломают ребра, вместо сжатия грудины посередине. Или смещают руки вниз, ломая мечевидный отросток, или – вверх, ломая ключицы.

Восстановив дыхание и сердцебиение, прекращают следить за состоянием пострадавшего при его транспортировке в медчасть, а он может вновь потерять сознание.

При переломах. Часто пытаются править якобы вывих при фактическом переломе костей, вводя пострадавшего в шоковое состояние при защемлении обломками нервов. Накладывая слишком короткие шины, не обездвиживают два смежных сустава вблизи места перелома. При движении таких суставов кости в месте перелома смещаются, т.е. шины не выполняют свое назначение.

При поражении электротоком. При удалении пострадавшего из зоны растекания тока замыкания на землю оказывающий помощь поражается электротоком от напряжения шага, когда при движении отрывает ступни друг от друга и от земли. Такое передвижение медленное, но так нужно в целях безопасности (рис. 20).

б)

Рис. 20. Правильное перемещение в зоне растекания тока замыкания на землю:

а – удаление от точки замыкания на землю токоведущей части;

б – следы от обуви

При ожогах. Вместо наложения стерильной повязки на место ожога пытаются его очистить и продезинфицировать, внося инфекцию. При ожоге глаз щелочью не промывают их водой, содовым раствором.

При обморожениях. Вместо наложения на холоде утепляющей повязки на обмороженные участки тела (например, конечности, до внесения пострадавшего в теплое помещение) эти участки пытаются быстро разогреть горячей водой или энергичным растиранием; в результате разрушают ставшие хрупкими сосуды и ткани, вызывая гангрену. При этом забывают, что разогревание обмороженного участка должно осуществляться естественным кровотоком из здоровых участков тела (их можно в теплом помещении открыть) в обмороженный участок, не снимая с него утепляющей повязки.

Примечание. Практика показала, что 16 % погибших шахтеров при авариях можно было бы спасти, оказав им квалифицированную первую доврачебную помощь на рабочем месте.