Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

IB1.docx

Скачиваний:

Добавлен:

18.09.2019

Размер:

48.24 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 33

2) Одиночная желудочковая экстрасистола 2 типа Всего: 1 (менее 1 в час)

Днем:1 (менее 1 в час)

Ночью: нет 3) Одиночная наджелудочковая экстрасистола Всего: 22 (1 в час) .

Днем: 14 (1 в час)

Ночью: 8 (1 в час) Ишемических изменений ЭКГ не обнаружено Консультация окулиста Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие. Артерии сужены 1:3. Вены расширены, умеренно извиты. Сетчатка розовая.

Заключение: ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу

Окончательный диагноз

На основании жалоб больного на момент поступления: на слабость, быструю утомляемость, инспираторную одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж).

На основании анамнеза заболевания: повышение артериального давления, с максимальными цифрами АД 200/120 мм рт.ст, одышка, учащенное сердцебиение, тяжесть в левой половине грудной клетки при минимальной физической нагрузке (ходьба на 50-100м).

Операция протезирование митрального клапана по поводу МН от 29.03.12, (карбоникс-32) отрыв хорд передней створки митрального клапана, гистологическое исследование митрального клапана: соединительнотканная дисплазия.

В раннем послеоперационном периоде 31.03.12 пароксизм ФП-ТП, купирован медикаментозно. 03.04.12 персистирующая форма ТП, восстановление синусового ритма ЭИТ 25.04.12.

На основании анамнеза жизни :хр. Гастрит ремиссия, МКБ. Хр. Пиелонефрит, ремиссия. Гемангиомы печени.

На основании объективного осмотра:

Расширение границ относительной сердечной тупости влево, тоны сердца приглушены, шум протезированного клапана.

На основании инструментальных исследований:

Заключение ЭХО КГ: Жидкости в полости перикарда нет. Незначительное увеличение левых камер сердца. Сократительная функция ЛЖ не нарушена. Нормально функционирующий протез в митральной позиции. АК кровоток не нарушен. ТК 0-1.

Консультация окулиста Заключение: ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу

Можно поставить окончательный диагноз:

Основной : синдром соединительнотканной дисплазии. 29.03.2012 протезирование митрального клапана (карбоникс-32) по поводу отрыва хорд передней створки митрального клапана,митральной недостаточности IΥст., Гипертоническая болезнь II ст, 3 ст., ССР 3

Осложнения: ХСН II ФК (NYHA) Пароксизм ФП-ТП от 31.03.12. Трепетание предсердий, персистирующая форма от 03.04.12 (восстановление синусового ритма ЭИТ 25.04.12)

Сопутствующие: Хронический гастрит, ремиссия, МКБ, хр. Пиелонефрит, ремиссия. Гемангиомы печени.

Дифференциальный диагноз

Основным клиническим признаком у данного больного является одышка при умеренной физической нагрузке. Данный симптом свойственен многим заболеваниям, например:

Железодефицитная анемия.

Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией, и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром). Лёгкая степень анемии чаще протекает бессимптомно, и на ранних стадиях клиническая картина неспецифична. Больные обращаются к врачу при средней и тяжёлой степени заболевания с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, головокружение, раздражительность, головные боли, одышку, тахикардию. В анамнезе часто отмечают хронические соматические (в том числе онкологические) заболевания, операции на ЖКТ, применение лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортикоидов), хронические инфекции и воспаления.

При ЖДА в клиническом анализе крови наблюдаются следующие изменения: снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов и ретикулоцитов, уменьшение показателя среднего эритроцитарного объёма и среднего содержания НЬ в эритроците, умеренную лейкопению. У нашего больного в клиническом анализе крови эти показатель соответствуют норме (Эритроциты 4,87 * 10 12/л (в норме (4,0-5,1)* 10 12/л). Гемоглобин 141 г/л (в норме 130-160 г/л)).

Бронхиальная астма

При БА приступ отдышки провоцирует чаще всего контакт с аллергенами, интерркурентная инфекция. По характеру при БА одышка экспираторная, то есть, затруднен выдох. У нашего пациента затруднен вдох. Так же одышка сопровождается дистантными свистящими хрипами.

При аускультации у больных с БА дыхание жесткое ослабленное с резким удлинением выдоха, на всем протяжении звучные свистящие, жужжащие хрипы. Часто дистанционные. Приступ одышки при БА купируют В адреномиметики, глюкокортикостероиды.

Для нашего пациента развитие одышки провоцирует физическая нагрузка, в покое она купируется самостоятельно. В анамнезе у пациента длительно существовавший порок сердца (митральная недостаточность)

Лечение

Режим III Диета № 10

Rp. :Tab. Varfarini 0.025 №20

D.S. По 1 таб/ сутки, внутрь, в 18.00, под контролем МНО

Rp.: Tab. Enalaprili 0.005 №20

D.S. внутрь по 1\2 таб 2 раза в день

Rp.: Tab. Hypotiazidi 0.025 №10

D.S. внутрь 1\2 таб утром до еды

Rp.: Tab. Egiloci 0.025 №20

D.S. внутрь по 1 таб 2 раза в день

Rp.:Cordaroni 0.2 №20

D.S. внутрь по 1 таб 2раза в день

Rp.: Caps. Omeprazoli 0.02 №40

D.S. по 1 капсуле утром до еды

Rp.: Tab. Amlodipini0.005 №20

D.S. по 1\2 таб утром

Прогноз.

В отношении выздоровления прогноз благоприятный. Для трудоспособности прогноз так же благоприятный. Работоспособность и возвращение к обычному образу жизни происходит в среднем спустя 1-1,5 месяца.

Профилактика.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

В раннем послеоперационном периоде после протезирования сердечных клапанов в качестве антикоагулянта используется гепарин. Как правило, в большинстве случаев введение гепарина начинают в конце первых или на вторые сутки после операции, при этом необходим контроль активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с удержанием его в рамках 55-70 с.

В дальнейшем пациенту показан пероральный непрямой антикоагулянт (варфарин), который начинают применять с 3-5-х суток параллельно с гепарином; гепарин отменяют после достижения целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО).

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его разновидности Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов

Даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2% (но без антитромботиков он значительно возрастает). Практически все клинические исследования указывают на то, что риск тромбоэмболизма выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных), поэтому если для пациентов с искусственными аортальными клапанами определенных разновидностей, уменьшающими риск тромбоэмболических осложнений, возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае наличия механического протеза митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным независимо от типа используемого клапана (с целевым МНО 2,5-3,5).

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоэмболий выше в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Поэтому американские эксперты также считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном (вне зависимости от его типа), хотя доказательная база для такой стратегии менее убедительна (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С)

Независимо от того, какая избрана стратегия антитромботической терапии после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, принимающим антитромботическую терапию, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом. Это позволит своевременно корректировать дозы препаратов, учитывая возможные взаимодействия антикоагулянтов и антитромбоцитарных средств с другими лекарственными препаратами, а также изменения их активности в зависимости от особенностей питания пациента, состояния функции его печени и почек.

Профилактика инфекционного эндокардита после П. к с. представляет собой одну из актуальнейших проблем современной кардиохирургии. В настоящее время наибольшее внимание уделяется ликвидации источников бактериемии путем санации любых очагов инфекции в организме больного. Важное значение имеет назначение антибактериальных препаратов с лечебной целью при острых гнойных и воспалительных заболеваниях, сопровождающихся преходящей бактериемией; профилактическое назначение антибиотиков на период бактериемии, связанной с оперативными вмешательствами (в т.ч. экстракцией зуба) и манипуляциями (зондированием сердца, цистоскопией). Профилактическое введение антибактериальных препаратов начинают за час до операции или манипуляции и продолжают не более 3 суток.

Дневник курации.

14.05.12 На момент осмотра жалоб нет. Состояние удовлетворительно. Пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 125/70 мм рт ст.

ЧД 16 в минуту, дыхание жестокое, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме со слов пациента.

Продолжается восстановительное лечение. Терапия плановая. Прием варфарина под контролем МНО.

St. localis П/о рана без признаков воспаления.

15.05.12 На момент осмотра жалоб нет. Состояние удовлетворительно. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт ст.

ЧД 18 в минуту, дыхание жестокое, хрипов нет.

Продолжается восстановительное лечение. Расширение двигательного режима переносит хорошо. Терапия плановая. Прием варфарина под контролем МНО.

St. localis П/о рана без признаков воспаления.

16.05.12 На момент осмотра жалоб нет. Состояние удовлетворительно. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт ст.

ЧД 16 в минуту, дыхание жестокое, хрипов нет.

Продолжается восстановительное лечение. Терапия плановая. Расширение двигательного режима переносит хорошо. Прием варфарина под контролем МНО.

St. localis П/о рана без признаков воспаления.

17.05.12 На момент осмотра жалоб нет. Состояние удовлетворительно. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт ст.

ЧД 16 в минуту, дыхание жестокое, хрипов нет.

Продолжается восстановительное лечение. Расширение двигательного режима переносит хорошо. Терапия плановая. МНО от 16.05.12 1,95.

St. localis П/о рана зажила первичным натяжением.

18.05.12 На момент осмотра жалоб нет. Состояние удовлетворительно. Пульс 71 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт ст.