Течение и прогноз

Витилиго — хроническое заболевание. Обы­чно за внезапным началом следует либо мед­ленный рост пятен, либо период стабилиза­ции, У 30% больных на отдельных участках пигментация восстанавливается (как пра­вило, под действием солнечного света), но не настолько, чтобы полностью удовлетво­рить больного. Быстро прогрессирующее ви­тилиго приводит к депигментации обширных участков тела.

Сегментарная форма витилиго: высыпа­ния появляются стремительно, но в даль­нейшем характеризуются стабильным тече­нием и не распространяются за пределы из­начально пораженной области.

Лечение сопутствующих заболеваний (на­пример, тиреотоксикоза) не влияет на тече­ние витилиго.

Лечение

Существует пять основных способов лече­ния: зашита кожи от солнечных .лучей, мас­кировка пятен, трансплантация островков кожи в очаги депигментации, восстановле­ние пигментации и отбеливание кожи.

Рисунок. Витилиго. Депигментиронанные пятна на коленях возникли после незна­чительных травм (феномен Кебнера). Если не считать отсутствия меланина, пораженная кожа ничем не отличается от здоровой

Рисунок. Витилиго: восстановление пигментации. Восстановление пигментации начинается вокруг волосяных фолликулов, так как в их эпителии сохраняются меланоциты. Происходит спонтанно или под влиянием фотохимиотерапии

Солнцезащитные средства

Защита кожи от солнечных лучей преследу­ет две цели: предупреждение солнечного ожо­га де пигментированных участков и умень­шение загара здоровой кожи. Для преду­преждения ожогов нужны солнцезащитные средства с коэффициентом защиты более 30. Дли предупреждения загара этого но мно­гих случаях недостаточно: солнцезащитные средства должны не только иметь высокий коэффициент защиты, ной быть непрозрач­ными (это особенно важно для больных со светлой кожей). В защите от солнца нужда­ются больные с любым типом светочувст­вительности кожи, но одних лишь солнце­защитных средств достаточно при 1, II и иногда при III типе светочувствительности.

Косметические средства

Цель — маскировка пятен. Маскирующая косметика

Восстановление пигментации

Цель — восстановить нормальную пигмен­тацию кожи. Если пятна небольшие, при­меняют кортикостероиды или местную фо­тохимиотерапию. При обширном пораже­нии нужна общая фотохимиотерапия. Кортикостероиды. Начинают с мазей, содер­жащих слабо действующие кортико стерои­ды, — это просто, удобно и безопасно. Если эффекта нет через 2 мес, то дальнейшее при­менение нецелесообразно.

Общая фотохимиотерапия. Риск тяжелых фо­тотоксических реакций ниже, чем при ме­стной фотохимиотерапии. Кроме того, ме­тод проще в техническом отношении. На­значают внутрь фиоксисален или бергаптен с последующей солнечной ванной; ли­бо триоксисален, бергаптен или метоксален.с последующим облучением УФ-А в по­ликлинике ил и любом фотарии . До начала фотохимиотерапии нужны кон­сультация офтальмолога и анализ крови на антинуклеарные антитела.

При фотохимиотерапии с инсоляцией на­значают триоксисален в дозе 0,6 мг/кг (или бергаптен в дозе 1,2 мг/кг). Через 2 ч боль­ной принимает солнечную ванну: в течение 5 мин на широте Новой Англии (40°—50°), и южных широтах — меньше. Лечение про­водят дважды в неделю, но не два дня под­ряд. С каждым разом продолжительность инсоляции увеличивают на 3—5 мин (до появления результата или фототоксической реакции). Необходим индивидуаль'ный подход: одним больным фототоксиче­ская реакция необходима для получения хо­роших результатов, а у других она вызывает феномен Кебнера.

Фотохимиотерапия с УФ-А (PUVA-терапия) по эффективности не уступает фото­химиотерапии с инсоляцией. Облучение лег­че дозировать, но сама процедура дороже. Назначают внутрь метоксален в дозе 0,2— 0,4 мг/кг за 1ч до облучения (хорошо всасы­вается, высоко эффективен, выраженная фо­тотоксичность, возможна тошнота), триок­сисален в дозе 0.6—0,8 мг/кг за 2 ч до облу­чения (хуже всасывается, менее фототокси­чен, тошнота бывает редко) или бергаптен в дозе 1,2 мг/кг за 2 ч до облучения (умерен­ная фототекеичность, тошноты не бывает). Лечение проводят дважды в неделю, но не два дня подряд. Начинают с дозы УФ-А 1,0 Дж/см². С каждым сеансом ее увеличи­вают на 0,5 Дж/см^г (метоксален) или на 1,0 Дж/см² (триоксисален, бергаптен)

Рисунок Универсальное витилиго. Депигментированы вес кожные покроны и воло­сы. Больная носит черный парик, чтобы скрыть седину; брови и веки подводит карандашом появления первых результатов или фото­токсической реакции. Именно фототоксичсские реакции служат ориентиром для кор­рекции дозы УФ-А в дальнейшем.

Фотохимиотерапия дает хорошие резуль­таты у 70% больных с высыпаниями на ли­це, шее, туловище, плечах, предплечьях, бед­рах и голенях. Кисти и стопы {особенно пальцы) практически не поддаются фото­химиотерапии; если других высыланий нет, этот метод не используют. Половые органы облучать нельзя, их закрывают экраном.

Если пигментация в пределах пятна вос­становилась полностью, то с вероятностью 85% оно в течение 10 лет не потеряет окра­ски (в отсутствие травм и солнечных ожо­гов). Поддерживающая терапия не требует­ся. Если пигментация-восстановилась не пол­ностью, то пятно начинает постепенно обес­цвечиваться, как только прекращают лече­ние.

Осложнения фотохимиотерапии: тошно­та, желудочно-кишечные расстройства, ожог (эритема, боль, пузыри), гиперпигментация здоровой кожи, сухость кожи. Впоследст­вии — солнечная геродермия, лентиго, ке­ратозы, лейкоплакия, злокачественные опу­холи кожи (в нашей практике был 1 случай на 2000 больных за 30 лет) и катаракта (в на­шей практике не встречалась).

Перед началом лечения определяют био­химические показатели функции печени, креатинин сыворотки, антинуклеарные ан­титела и проводят офтальмологическое об­следование. Мы не рекомендуем общую фо­тохимиотерапию для детей младше 10 лет. В целом результаты лечения лучше у тех боль­ных, которые стремятся к выздоровлению во что бы то ни стало и хорошо представляют преимущества и недостатки метода. Фотохимистерапия не излечивает окончатель­но, но она предупреждает образование но­вых пятен.

Трансплантация островков кожи Показана при сегментарной форме витилиго, если другие методы неэффективны. Что­бы достичь равномерной окраски кожи, по­сле операции назначают фотохимиотерапию. Одно из последствий транспланта­ции — неровная, буфистая поверхность бывшего пятна. При генерализованной фор­ме витилиго этот метод не применяют, по­скольку депигментированные пятна возни­кают на донорских участках (феномен Кебнера).

Отбеливание кожи

Цель — устранить контраст между пятнами и здоровой кожей. Показания: обширное поражение; невозможность, неэффектив­ность или отказ больного от фотохимиоте­рапии. Нанесение монобензона (20% крем) на здоровую кожу вызывает необратимую депигментацию. Монобензон не использу­ют для отбеливания отдельных участков ко­жи, поскольку он провоцирует развитие но-'вых пятен на необработанной коже (иногда на значительном отдалении). Препарат на­носят на кожу 2 раза в сутки в течение 9— 12мес. Первые признаки депигментации по­являются только через 2—3 мес лечения. По­бочные эффекты: эритема, сухость кожи, зуд, изредка — аллергический контактный дерматит. Препарат эффективен в 90% слу­чаев. Впоследствии под действием солнеч­ного света возможно восстановление пиг­ментации на отдельных участках кожи. В этом случае требуется повторный курс ле­чения монобензоном длительностью около 1 мес. Больным рекомендуют пользоваться солнцезащитными средствами, содержащи­ми диоксид титана или оксид цинка.

После отбеливания кожа становится мо­лочно-белой — такой же, как пятна витили­го. Большинство больных довольны резуль­татами — пятна становятся совершенно не­заметны. Для придания коже желтоватого оттенка, если этого хочет больной, назнача­ют бетакаротин, 30—60 мг/сут. Единствен­ный побочный эффект препарата — понос.

Обесцвеченная кожа склонна к солнеч­ным ожогам. Следует пользоваться солнце­защитными средствами с высоким коэффи­циентом защиты и не бывать на солнце в полуденные часы.

Внимание: монобензон вызывает необра­тимую депигментацию.