35.Коллагеновые болезни: классификация. Склеродермия и узелковый периартериит: этиология, патогенез, клинико-морфологические формы, основные морфологические проявления, осложнения, исходы, значение.

Коллагеновые болезни (коллагенозы) — заболевания, при которых наблюдается системное поражение соединительной ткани (коллагеновых волокон) и сосудов. К ним относится ревматизм, ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, узелковый периартериит. Происхождение коллагеновых болезней связано с агрессией иммунных тел по отношению к тканям собственного организма.

Классификация коллагенозов. К коллагеновым заболеваниям, или большим коллагенозам, относятся ревматизм, ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, или висцеральный эритематоз, системная склеродермия и узелковый периартериит, а к системным дисплазиям соединительной ткани — дерматомиозит.

 Склеродермия – это заболевание соединительной ткани, которое характеризуется склерозированием, то есть уплотнением соединительной ткани. Различают две формы болезни: системную, которая лечится очень трудно, и ограниченную, которая лучше поддается лечению. 

Этиология       Главную роль в развитии склеродермии играет врожденная неполноценность иммунной системы, которая приводит к аутоиммунным реакциям. Основные предрасполагающие факторы: вирусные и бактериальные инфекции, простудные заболевания, заболевания эндокринной и нервной системы, хронические и аллергические заболевания, воздействие вредных веществ, работа с вибрацией, тряской, долгое пребывание на холоде.        Нарушается регуляции работы мелких сосудов, затем повышается их проницательность, вырабатывается коллаген, развивается отек в окружающих тканях – все это впоследствии приводит к разрастанию замещающей и соединительной ткани органов и нарушению функций пораженных органов.

Патологические процессы наиболее выражены в коже и подкожной клетчатке, хотя могут локализоваться в любом органе, и характеризуются длительным течением.

Существуют 3 формы склеродермии:

• ограниченная (бляшечная или линейная);

• генерализованная, или системная (диффузная);

• смешанная.

Также склеродермия может развиться после переливания крови, вакцинаций, введения в лечебных целях чужеродных сывороток. В этих случаях возникает извращенная аллергическая реакция в ответ на попадание в организм антигенов, или происходит образование агрессивных ауто-антител. Патология развивается преимущественно в сосудистой стенке и структурных элементах соединительной ткани. Происходит спазм сосудов за счет действия серотонина. Также имеют значение нарушения связи между гиалуроновой кислотой и ферментом гиалуронидазой. Это приводит к накоплению мукополисахаридов, фибриноидной дегенерации соединительной ткани и далее - к усиленному синтезу коллагена.

При всех коллагенозах страдают все элементы соединительной ткани. Это не только коллагеновые, эластичные ретикулярные волокна, но также и межуточные клетки и склеивающее вещество. Патологический процесс распространяется даже на конечные разветвления кровеносных сосудов и нервные окончания. Важным подтверждающим фактором в пользу иммунологического патогенеза склеродермии является нарастание в сыворотке крови больных титров аутоантител к собственным тканям организма. В крови обнаруживается диспропорция белковых фракций, в основном в виде резкого увеличения γ-глобулинов.

Клинико-морфологическая характеристика поражений — кожи и сосудов: “плотный отек”, индурация, атрофия, гиперпигментация, телеангиэктазии, синдром Рейно, очаговые поражения — опорно-двигательного аппарата: артралгии, полиартрит, псевдоартрит, полимиозит, остеолиз, контрактура — сердца: кардиосклероз, порок сердца (какой), перикардит, интерстициальный миокардит — легких: интерстициальная пневмония, пневмосклероз, адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит; — пищеварительного тракта: эзофагит, дуоденит, колит, спру-подобный синдром; — почек: истинная склеродермическая почка, хроническая нефропатия; — нервной системы: вегетативные сдвиги, полинейропатия, тригеминит.

В начале лечения необходимо вылечить очаги поражения в организме, для этого больному склеродермией назначаются антибиотики. Для предотвращения или снятия спазма кровеносных сосудов применяются разные сосудорасширяющие препараты, к примеру, никотиновую кислоту.

Прогноз при ограниченных формах обычно благоприятный, при генерализованных и прогрессирующих формах — большей частью менее благоприятный, ибо не у всех больных удается добиться улучшения. За больными должно быть установлено активное диспансерное наблюдение. Правильное быто- и трудоустройство, своевременное лечение, физио- и бальнеотерапия могут облегчить жизнь больных и способствовать благоприятному течению заболевания.

Узелковый периартериит (полиартериит) - системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра и вторичными изменениями органов и систем.

Этиология окончательно не выяснена. Обсуждается вирусная природа болезни, в частности, роль вируса гепатита В (в крови больных обнаруживаются HBsAg и антитела к нему в составе ЦИК).

Предрасполагающие факторы - перенесенные инфекции, интоксикации, введение вакцин, сывороток, прием лекарств, переохлаждение, инсоляция.

Патогенез сводится к гиперергической реакции организма в ответ на этиологические факторы, аутоиммунной реакции антиген-антитело (в том числе к сосудистой стенке), формированию иммунных комплексов, отложению их в сосудистой стенке и развитию в ней иммунного воспаления.

Иммунные комплексы активируют комплемент, вследствие чего происходит непосредственное повреждение сосудов и образование хемотаксических веществ, которые привлекают в очаг поражения нейтрофилы.

Они фагоцитируют иммунные комплексы, при этом в большом количестве выделяются лизосомальные протеолитические ферменты, которые повреждают структуры сосудистой стенки. Развитию патологических процессов в стенке сосуда способствуют также и то обстоятельство, что эндотелиальные клетки имеют рецепторы для Fc-фрагмента IgG и первой фракции комплемента Clq, что значительно облегчает взаимодействие иммунных комплексов с сосудистой стенкой. Важным патогенетическим моментом являетcя также способность нейтрофилов прилипать к эндотелию и выделять в присутствии комплемента активированные кислородные радикалы, усугубляющие повреждение сосуда. Кроме того, усиливается выделение эндотелием факторов, способствующих свертыванию крови и тромбообразованию в воспаленном сосуде.

Классификация. I Клинические варианты: — классический (почечно-висцеральный, почечно-полиневритический); — астматический; — кожно-тромбангический — моноорганный. II Течение: — благоприятное (доброкачественное); — медленно прогрессирующее (без артериальной гипертензии и с артериальной гипертензией); — рецидивирующее; — быстро прогрессирующее; — острое или молниеносное. III Фаза болезни: — активная; — неактивная; — склеротическая. IV Осложнения: — инфаркты различных органов и их склероз; — геморрагии (разрыв аневризмы); — прободение язв; — гангрена кишечника; — равитие уремии; — нарушение мозгового кровообращения; — энцефаломиелит.

Клиническая картина

1. Лихорадка различного типа, длительная, не поддающаяся влиянию антибиотиков.

2. Общий синдром: похудание, слабость, адинамия.

3. Изменения кожи: бледность, своеобразная мраморность конечностей и туловища; сетчатое ливедо; кожные сыпи - эритематозные, пятнисто-папулезные, геморрагические, уртикарные, реже - некротические изъязвления с последующей пигментацией; у 20% больных пальпируются небольшие болезненные узелки (аневризмы сосудов или гранулемы) в коже или подкожной клетчатке по ходу сосудисто-нервных стволов голеней, предплечий, бедер.

4. Мышечно-суставный синдром: интенсивные боли в мышцах (особенно часто в икроножных), слабость и атрофия мышц, болезненность при пальпации; полиартралгии, реже - мигрирующие, недеформирующие полиартриты с преимущественным поражением одного или нескольких крупных суставов (коленных, голеностопных, плечевых, локтевых).

5. Кардиоваскулярный синдром: коронариты с развитием стенокардии или инфаркта миокарда; возможны «немые инфаркты» без характерных клинических признаков, лишь с ЭКГ-симптоматикой; могут развиваться миокардиты, кардиосклерозы, различные нарушения ритма, блокады, у 10% больных - недостаточность митрального клапана. Характернейший симптом - артериальная гипертензия.

6. Поражение почек в виде сосудистой нефропатии (у 70-97% больных): протеинурия, микрогематурия (реже макрогематурия), цилиндрурия, быстрое развитие почечной недостаточности, возможно развитие инфаркта почки вследствие тромбоза почечной артерии (сильная боль в пояснице, гематурия, пальпируется почка, повышается температура тела). Допплеровское ультразвуковое исследование выявляет изменение почечных сосудов у 60% больных, причем у половины из них обнаруживается стенозирование. В редких случаях обнаруживается разрыв аневризмы почечных сосудов с образованием околопочечных гематом.

7. Поражение легких в виде легочного васкулита или интерстициальной пневмонии: кашель, одышка, боли в груди, кровохарканье, усиление и деформация легочного рисунка, разнообразные дыхательные шумы и хрипы; инфаркты легких.

8. Поражение желудочнокишечного тракта: выраженные боли в различных отделах живота, нередко напряжение передней брюшной стенки, отрыжка, тошнота, рвота, частый жидкий стул с примесью крови и слизи, возможны значительные желудочнокишечные кровотечения, развитие панкреонекроза, перфорации язв кишечника, желтухи (поражение печени).

9. Поражение нервной системы: асимметричные моно- и полиневриты (жгучие боли в конечностях, нарушение чувствительности, парезы), инсульты, менингоэнцефалиты, эпилептиформные припадки.

10. Поражение глаз: злокачественная ретинопатия, аневризматические расширения или утолщения по ходу сосудов глазного дна.

11. У части больных развивается поражение периферических артерий конечностей, что приводит к ишемии пальцев вплоть до их гангрены. Возможны разрывы аневризм артерий ног, воспаление поверхностных ветвей височной артерии.

12. Поражение эндокринной системы: поражение яичек (орхит, эпидидимит) наблюдается у 80% больных и чаще бывает на фоне инфицирования вирусом гепатита В; нарушение функции щитовидной железы и надпочечников.

13. Особенности клинического течения узелкового периартериитана фоне инфицирования вирусом гепатита В: более часто наблюдаются поражения яичек, почек и артериальная гипертензия. При инфицировании вирусом гепатита С чаще отмечаются поражение кожи и печени и снижение уровня комплемента в крови.

 Основным средством лечения узелкового периартериита являются иммуннодепрессанты, в частности преднизолон, азатиоприн, циклофосфан