План дополнительного исследования

-ОАК

-Б/х крови

-ОАМ

-ЭКГ

-Рентгенограмма

-Офтальмолог

-Отоневролог

-Невролог

-Нейрохирург

- КТ

Результаты исследований:

НЕЙРОХИРУРГ

Шкала комы Глазго : 15 баллов

А - Открывание глаз произвольное- 4б.

Б - Двигательная реакция: выполняет команды-6б..

В – Речь: нормальная -5б.

Психическое состояние: ориентировка не нарушена, синдромы психотического уровня не наблюдаются.

Заключение: сотрясение головного мозга.

Рекомендации: необходимо сделать компьютерную томографию.

ОФТАЛЬМОЛОГ

При осмотре обнаружено кровоизлияния под кожу век, коньюнктиву обоих глаз. Поля зрения не изменены. Диски зрительных нервов бледно – розовые, сетчатка бледная. Прозрачность сред не нарушена.

DS: контузия век, глазного яблока слева, ангиоспазм сосудов сетчатки.

ОТОНЕВРОЛОГ

Дыхание через нос затруднено. Отделяемого из полости носа нет. Слизистая полости носа неотечная, перегородка искривлена влево. Вкус сохранен. Восприятие запахов сохранено. Движение глазных яблок в полном объеме. Зрачки обычных размеров. Реакция на свет сохранена. Конвергенция снижена. В позе Ромберга падает. Пальце – носовая проба: справа- кнаружи, слева- кнаружи.

Заключение: выявлены признаки раздражения стволовых вестибулярных образований.

НЕВРОЛОГ

Сознание сохранено. Ориентируется в окружающей обстановке. Зрачки обычных размеров, Д=3мм, S=3мм.

Фотореакция: прямая живая справа и слева. Содружественная живая справа и слева. Нистагм горизонтальный среднеразмашистый 2 степень. Носогубная складка. Девиация языка отсутствует. Слух сохранен. Эпилептический симптом отсутствует. Менингеальный симптом отсутствует. Симптом Керника под углом 160.

Заключение: Сотрясение головного мозга

Челюстно - лицевой хирург

При внешнем осмотре отмечается асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности мягких тканей в скуловой области слева.

Кожа эластичная. Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина губ обычные. Носогубная складка отсутствует. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. Размеры ротовой щели обычные. Боковые движения в следствии травмы затруднены. На подглазничном крае определяется костная "ступенька". Определяется ограничение открывания рта. При пальпации отмечено усиление болезненности в скуловой области.

Заключение: перелом скуловой дуги слева.

Необходима рентгенограмма лицевых костей черепа в сагиттальной проекции.

Данные дополнительных методов исследования

Общий анализ крови:

Гемоглобин: 127/л

Эритроциты: 3,9x10¹²/л

Цветовой показатель: 0

Лейкоциты: 4,4x10⁹/л

Лимфоциты: 14%

Эозинофилы: 1%

Нейтрофилы:

палочкоядерные: 2%

сегментоядерные: 76%

Моноциты: 7%

СОЭ: 76мм/ч

Биохимия крови:

Билирубин общий: 10,0 ммоль/л

АсАт: 14 е/л

АлАт: 17е/л

Мочевина: 7,8 ммоль/л

Амилаза: 32 мг/ммоль

Белок общий: 65 г/л

Глюкоза: 5,0 ммоль/л

Креатинин: 102 мкмоль/л

Анализ мочи:

Прозрачная.

Плотность: 1014

Реакция: кислая

Белок: 0,13

Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

Электрокардиографическое исследование:

Заключение: Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, ЧСС 80/мин

Результаты рентгенологического исследования:

На рентгенограмме костей черепа наблюдается, в аксиальной проекции, нарушение целостности костной ткани в области скуловой дуги, ее непрерывности и деформация.

Заключение: ренгенологическая картина характерна для перелома скуловой дуги.

Результаты компьютерной томографии:

Изображение суб- и супратенториальных отделов средних структур не смещены. Желудочки расширены, симметричны. Сильевы щели и конвекситальная борозда прослеживаются с обеих сторон, расширенны. Цистерны прослеживаются, деформированны. Искривление носовой перегородки влево.

Заключение: КТ признаки могут соответствовать смешенной гидроцефалии.

Окончательный диагноз

Учитывая данные анамнеза (головная боль, головокружение, тошнота, рвота),осмотра (припухлость в области скуловой дуги, отёчность в области верхней челюсти, ассиметрия лица), данные обследования (рентгенологическое подтверждение перелома скуловой дуги ) можно поставить клинический диагноз: Острая механическая краниофациальная травма: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Перелом скуловой дуги слева.