Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией

Зав. кафедрой: проф.,д.м.н. Коротких Н.Г.

Преподаватель: доцент Корж Г.М.

История болезни Больного: Шурыгина Ильи Владимировича

Основной диагноз:

Острая механическая краниофациальная травма: закрытая черепно-мозговая травма. Перелом скуловой дуги слева.

Дата курации: 04.05.2012

Куратор: студентка 4 курса

лечебного факультета 12 группы

Патютько Ю.Г.

Воронеж,2012г.

Паспортные данные

Ф.И.О.: Шурыгин Илья Владимирович

Возраст: 28 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: высшее

Профессия: не работает

Место жительства: г. Воронеж, ул. Чебышева 20, кв.91

Дата поступления:03.05.2012

Дата курации:04.05..2012

Диагноз клинический:

Острая механическая краниофациальная травма: закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Перелом скуловой дуги слева.

Жалобы

Жалобы на сильную головную боль, головокружение, шаткость походки, тошноту, однократную рвоту, боль в скуловой области слева, ограничение открывания рта.

Анамнез заболевания

Со слов больного, 03.05.2012 поскользнулся в коридоре у себя дома, по адресу г.Воронеж, ул Чебышева 20,кВ. 91. Отмечал кратковременную потерю сознания. Сразу после падения возникла сильная головная боль, головокружение, тошнота, боль в области скуловой дуги слева, была однократная рвота, через час появилось чувство тошноты. Вызвал скорую медицинскую помощь и был доставлен в больницу “Электроника” для госпитализации.

Анамнез жизни

Родился 14.01.1984 года в г. Воронеже, был 1 ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В 1999 году поступил в монтажный колледж. В2003 в ВГТУ.

Проживает в благоустроенной квартире вместе со своими родителями и младшим братом. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.

Вредные привычки отсутствуют.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, остеохондроз шейного отдела, хронический гастрит, МКБ. Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты отрицает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает

У отца больного имеется язва ДПК, МКБ.

Настоящее состояние больного

Состояние средней тяжести, поведение спокойное, положение больной пассивное. Выражение лица нормальное. Внешний вид соответствует возрасту.

15 баллов по шкале Глазго:

· открывание глаз: произвольное – 4;

· двигательная реакция: выполняется по команде – 6;

· речь: нормальная – 5.

Психическое состояние-норма. Ориентация не нарушена. Нарушений речи нет. Амнезия отсутствует. Глазные яблоки без особенностей, светобоязнь отсутствует, движения глазных яблок в полном объеме, окулофецалический рефлекс вызывается, зрачки обычных размеров, фотореакция живая, нистагм среднеразмашистый, горизонтальный. Девиация языка отсутствует. Глотание сохранено. Слух сохранен. Эпилептический синдром отсутствует. Менингиальный синдром отсутствует. Координаторные пробы: проба Ромберга пошатывание, пальце-носовая неуверенно, пяточно-коленная неуверенно. Сухожильные рефдексы: с верхних и нижни конечностей живые, патологические рефлексы отсутствуют, рефлексы орального автоматизма отсутствуют. Двигательная сфера: сила в верхних и нижних конечностях достаточная, Нарушения болевой чувствительности отсутствуют. Трофические нарушения отсутствуют.

Телосложение правильное, конституция нормостеническое. Рост 168см, вес 65кг. Форма и размер головы обычные. Наблюдается припухлость в области верхней челюсти слева. Кожные покровы туловища и конечностей бледно-розового цвета. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, мышечная система развита правильно. Отмечается болезненность при движении нижней челюсти, при пальпации области верхней челюсти слева, отмечается болезненность, чувство онемения.

Отеков не выявлено.

Мышечная система развита умеренно, тонус мышц удовлетворительный.

Отмечается болезненность при движениях челюстью.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки бочковидная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. ЧДД 20\мин. При сравнительной перкуссии выявлен ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы легких в норме. При аускультации дыхание везикулярное

Система органов кровообращения:

Верхушечный толчок в пятом межреберье слева, сердечный толчок не определяется, границы относительной тупости сердца в норме, конфигурация сердца нормальная. При аускультации тоны сердца ритмичные ясные, шумы отсутствуют. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

АД 130/80 мм рт ст на обеих руках.

Система органов пищеварения:

Система органов пищеварения: при пальпации живот мягкий, безболезненный, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грыжевые выпячивания отсутствуют. При перкуссии свободный газ и жидкость не определяются. При аускультации перистальтика умеренно выражена. Размеры печени по Курлову в норме. Желчный пузырь не пальпируется.

Система мочеотделения:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не затруднено.

Эндокринная система:

Пальпируется перешеек щитовидной железы, эластичная, безболезненная, смещаемая, гладкая. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Нервная система:

Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Обоняние не изменено. Глазные яблоки подвижны, нистагм горизонтальный. Зрение не изменено.

Специальный статус:

В левой области имеется кровоподтек красного цвета размером 2*2 см, отмечается участок западения скуловой дуги размером 1*1,5 см. При пальпации определяются костный фрагмент и участок западения, умеренная болезненность. Отмечается ограничение движения нижней челюсти в саггитальной и фронтальной плоскостях, движения сопровождаются болезнеными ощущениями.

Status localis:

При внешнем осмотре отмечается асимметрия правой и левой половин лица

за счёт отёчности мягких тканей в скуловой области слева.

Кожа эластичная. Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина губ обычные. Носогубная складка отсутствует. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. Размеры ротовой щели обычные. Боковые движения в следствии травмы затруднены. На подглазничном крае определяется костная "ступенька".

При пальпации отмечено усиление болезненности в скуловой области.

Полость рта: Слизистая оболочка губ, щёк, языка, не изменена. Язык без особенностей. Девиация языка отсутствует. Верхняя челюсть не изменена.

Открывание рта в полном объёме затруднено. Боковые движения нижней челюсти невозможны. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Слюнные железы не изменены.

Предворительный диагноз

Острая механическая краниофациальная травма: закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Перелом скуловой дуги слева.