Билет№7

2 Монокаузализм. Достижения монокаузализма. Вклад монокаузализма в современную синтетическую концепцию общей этиологии. Кондиционализм. Достижения кондиционализма, его вклад в современную синтетическую концепцию общей этиологии. Современная диалектико- материалистическая концепция общей этиологии.

Монокаузализм – направление в этиологии, согласно которому всякая болезнь имеет одну единственную причину и столкновение организма с этой причиной непременно придет к болезни. Он был основан на метафизических принципах философии, не учитывал взаимодействие болезнетворного фактора с организмом, изменчивость первого и действие защитных механизмов второго. Также в нем не учитывается тот факт, что болезнь может быть вызвана разными агентами. Его важное достижение — утверждение преимущественной роли причинного фактора, как главного, решающего из условий при возникновении конкретного случая той или иной болезни. Полное согласие вызывает и положение, что одна и та же причина вызывает одинаковые следствия. Другое завоевание монокаузализма — это этиотропный принцип лечения и профилактики. Нередко этиотропное лечение эффективно для подавления продолжающегося действия причинного фактора, но само порождает нежелательные изменения реактивности организма. Так, цитостатики могут эффективно подавить мутантный клон злокачественных клеток при лейкозе, но сами способны вызвать иммуносупрессию и даже новые мутации, приводящие к осложнениям. Порой невозможно лечить этиотропно, если речь идет о типовом аутохтонном процессе, запущенном агентом, который уже перестал действовать. Акцент на этиотропном принципе оправдан, но совсем не означает обязательной монотерапии и монопрофилактики. Иллюстрацией может послужить факт, что одни только профилактические прививки, без социальных мер не искореняют туберкулез.Кондиционализм – это концепция, по выражению Адо, «прямо противоположная монокаузализму». По этой доктрине, возникновение болезни это процесс, требующий одновременного или последовательного действия многих, равноправных условий, каждое из которых одинаково значимо и необходимо для заболевания. Часть этих условий внешние, а часть — внутренние, входящие в понятие реактивности организма. Среди этих условий, согласно ортодоксальному кондиционализму, нет основания выделять причинный фактор. Кондиционализм впервые придал должное значение той роли, которую играет реактивность организма в возникновении болезни. Современная этиологическая доктрина признает, что реактивность и внешние условия могут отменить или ослабить действие причинного фактора, или же, наоборот, усилить его вплоть до порога болезни. Но в то же самое время нельзя не отнестись критически к тезису об абсолютной равнозначности всех условий для возникновения болезни. Очевидно, что при наличии причинного фактора и определенных решающих для данного случая условий, болезнь развивается и в отсутствие других условий, которые, наоборот, могут быть существенными для иного случая той же болезни.

Современная диалектико-материалистическая концепция общей этиологии опирается на основные положения материалистической диалектики: причина болезни взаимодействует с организмом, причина придает болезни специфичность, причина действует в определенных условиях, которые могут повлиять на конечный эффект. Т.е. главное в этой концепции признание объективной реальности причины, а также взаимодействие причины и организма. Следовательно, никакой материальный фактор (микроорганизм, яд) не является причиной болезни (брюшной тиф, отравление) до тех пор, пока он не подействовал на организм и не последовало ответной реакции.

1. Классификация гемолитических анемий. Наследственные гемолитические анемии, виды, этиология, патогенез и особенности картины крови при наследственных гемолитических анемиях основных групп (эритроцитопатиях, гемоглобинопатиях, эритроэнзимопатиях).

Гемолитические анемии: общая характеристика - термин «гемолитическая анемия» (ГА) определяет такие состояния, когда имеет место стойкое (хроническая ГА) или массированное (острая ГА) преобладание разрушения эритроцитов над их формированием.

ГА бывают первичными в частности — наследственными заболеваниями (например, серповидноклеточная ГА). Но, нередко усиленный гемолиз и ГА — вторичные проявлениями основного заболевания: при лимфоме, лейкозах, инфарктах, аутоиммунных болезнях.

При гемолитических анемиях отмечается преждевременное разрушение эритроцитов, накопление продуктов метаболизма НЬ, заметное возрастание эритропоэза в костном мозге. Синдром усиленного гемолиза и синдром щиления эритропоэза очень важны для распозна¬вания ГА.

Преждевременное разрушение эритроцитов осуществляйся, преимуществен-но,1^слетки системы мононуклеарных фагоцитов (экстраваскулярный, внесо-судистый гемолиз). В некоторых случа¬ях лизис эритроцитов происходит в со¬судистом компартменте (эндоваскулярныйу внутрисосудистый гемолиз).

Усиленный гемолиз имеет место при большинстве приобретенных гемолитических ане-мий, тогда как наследственные формы имеют, чаще всего, усиленный внесосу-дистый гемолиз.

Иногда говорят, что к усилению внесосудистого гемолиза ведут эндоэритроцитарные причины (различные внут¬ренние для красной клетки аномалии, способствующие ее раннему аутофаго-цитозу). К усилению внутрисосудисто-го гемолиза ведут факторы экзоэритро-цитарного характера, способные разру¬шить красную клетку непосредственно в кровотоке.

Син¬тетическую классификацию анемий данного вида по Кришна Дасу (1987) и Котрану и соавт. (1995):

I. Эндоэритроцитарные (с внутренними аномалиями эритроцитов): Наследственные

1. Дефекты мембраны эритроцита (эритроцитопатии или мембрано-патии)

а. Нарушение цитоскелета мемб¬раны: сфероцитоз, эллиптоци-тоз

2. Ферментопатии (энзимопатии)

a. Дефицит ферментов пентозного цикла: глюкозо-6-фосфат дегид-рогеназа, глутатионсинтетаза

b. Дефицит ферментов гликолиза: пируваткиназа, гексокиназа

3. Гемоглобинопатии:

a. Дефицит синтеза глобина: талас-семии

b. Структурные анормальности син¬теза глобина: серповидноклеточ-ная анемия, нестабильные гемог-лобины

4. Вследствие соматической клональ-ной мутации: Пароксизмальная ноч¬ная гемоглобинурия (ПНГ, болезнь Маркиафава-Микели3)

II. Экзоэритроцитарные (от действия факторов, лежащих вне самого эритро¬цита):

Приобретенные

1. Иммунные (антитело-опосредован¬ные):

a. изоиммунные: переливания не¬совместимой крови, erythroblas-tosis fetalis

b. аутоиммунные гемолитические анемии (с тепловыми и холодо-выми антителами)

2. Механическое повреждение эритро¬цитов

a. Микроангиопатическая гемоли¬тическая анемия: тромботичес-кая тромбоцитопеническая пур¬пура, тромбо-геморрагический синдром, гемолитический уре¬мический синдром

b. При протезировании сосудов и клапанов сердца

c. «Маршевая» ГА

3. Токсические:

a. Инфекционные: малярия, Clost-ridium Welchi, бартонеллез, бабе-зиоз

b. Лекарственные и другие хими¬ческие (нитрофураны, фенито-ин, сульфаниламиды, муравьи¬ная кислота).

Эритропатии. Сфероцитоз - наследственные гемолитические ане¬мии, при которых обнаруживаются де¬фекты плазматической мембраны крас¬ных клеток именуются эритропатиями (эритроцитопатиями).

Анемии данной группы могут быть обусловлены гене_тиче?кидетермини-рованным дефектом белковой или липидной компоненты плазматической мембраны эритроцита. Имеются и при¬обретенные дефекты эритроцитарной мембраны, приводящие к ГА (при ави¬таминозе Е — ее липидной части, при болезни Маркиафава-Микели — ее гли-кан-инозитолфосфатидов). В данной группе наиболее клиничес¬ки значимой является вторая по распро¬страненности среди всех наследствен¬ных ГА — наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара).

Чаще всего снижено содержание белка спектрина. В норме он образует сеть филаментов на внутренней поверхнос¬ти, ПМ и, как бы, обеспечивает «каркас» двояковогнутой плазматической мембраны Эр. Дефект нарушает при¬крепление к спектрину другого белка — анкирина. Бывают и случаи, связанные с дефектом самого анкирина. Реже бо¬лезнь вызвана дефектами других под-мембранных белков цитоскелета — про¬теина 4.2 и даже белка третьей полосы.

Цитоскелетный дефект вызывает сни¬жение способности спектрина — полиме-ризоваться, а эритроцитов — удерживать двояковогнутую форму, увеличивает свя¬зывание кальция цитоскелетными белка¬ми; происходит патогномоничное для болезни значительное уменьшение ос¬мотической стойкости эритроцита.

Усиленное проникновение катионов натрия и кальция внутрь Эр перегружает калий-натриевый насос и кальциевые градиентсоздающие системы, это увели¬чивает затраты АТФ, делает энергетичес¬кий метаболизм красной клетки менее эффективным. Гликолиз усиливается.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы)

Наследственные аномалии, связан¬ные с нарушениями структуры глобина называют гемоглобинозами. Те из них, которые сопровождаются выраженны¬ми ГА и иными клиническими синдро¬мами принято именовать гемоглобино-патиями.

Хронические ГА, вызванные укорочением сроков жизни эритроцитов из-за наличия в последних мутантного ге¬моглобина

Нормальный гемоглобин взрослого представлен тремя фракциями:

• НЬА-на97%;

• НЬ А2 - около 2%;

• НЬ F-около 1%.

В ходе онтогенеза, гены этих комп¬лексов последовательно активируются и выключаются, обусловливая выработку эмбриональных, фетальных и взрослых гемоглобинов.

Выделяют двемэсновные группы на¬следственных нарушений выработки гемоглобина: одиночные аминокислот¬ные замены в структуре глобина (1) и уменьшение выработки глобиновых це¬пей одного или более типов (2). Первое нарушение наиболее ярко проявляется при СКА (серповидно-клеточной ане¬мии), второе представлено гетерогенной группой состояний под общим терми¬ном «талассемия». Во многих группах населения встречаются оба типа на¬следственных нарушений гемоглобина, поэтому часто один и тот же больной наследует как структурные варианты гемоглобина, так и какую-либо форму талассемии.

Серповидноклеточная анемия – Sобразные эритроциты.

Талассемии — это группа гемоглобинопатии в основе которых лежит нару¬шение гетеерополимеризации цепей гемоглобина, приводящих к дефециту НбА. Эритроидные клетки больных образуют гемоглобины, полностью или частично лишенные а-цепей, либо в-цепей, Соответственно, различают а-тпалассемии и в-талассемии.

При талассемиях мутации распола¬гаются не в экзонах (то есть структур¬ных генах цепей глобина), а в интронах, то есть генах-регуляторах, управляю¬щих онтогенетическим переключением синтеза с гена одной из цепей, на ген другой (см. выше). Поэтому цепи гло¬бина при талассемиях не имеют амино¬кислотных замен. Нарушено их «спари¬вание» друг с другом.

Эритроцитарные энзимопатии - гемолитичес¬кие анемии, вызванные ферментатив¬ными дефектами эритроцитов называ¬ются ферментопатямии (энзимопати-ями).

Несмотря на особенности своей мор¬фологии (отсутствие ядра, митохонд¬рий, рибосом...), эритроцит представля¬ет собой метаболически активную жи¬вую постклеточную структуру.

Большая часть глюкозы эритроцита метаболизирует в ходе гликолиза (89-97 процентов), покрывая потребности клет¬ки в АТФ, остальная глюкоза расщепля¬ется в реакциях пентозного цикла (3-11 %), обеспечивающего образование необ¬ходимого количества НАДФН.

Водород Н ДФН обеспечивает, прежде всего, >е^дествование восстановленной формы глютатиона, а также сохранение активности каталазы. Вос¬становленный глютатион (GSH), тио-ловые группы которого составляют 96% общего количества SH-групп эритроци¬та, необходим для предохранения ряда ферментов от инактивирования и для ограждения ПМ эритроцита от дей¬ствия липоперекисей, а также для пре¬дотвращения окислительной денатура¬ции Нв. В тесной связи с данными вос¬становительными эквивалентами Эр использует витамины С и Е. Обычно эритроцит имеет невысокое содержа¬ние активных кислородных радикалов. Эти соединения:

• супероксидный радикал, О2;

• перекись водорода, Н2 О2;

• гидроксил-анион, ОН . Наиболее доступными для окисле¬ния структурами в эритроцитах являют¬ся ненасыщенные жирные кислоты фос-фолипидов ПМ, именно с ними могут реагировать супероксид и гидроксиль-ный радикал, с последующим образова¬нием радикалов жирных кислот. В ре¬зультате такого взаимодействия иници-ируется свободнорадикальный процесс, который способен привести к поврежде¬нию целостности ПМ эритроцита и к ге¬молизу (см. также т. 1,с. 185-192).

При ряде воздействий редокс-состо-яние Эр резко изменяется, окислитель¬ные процессы могут существенно акти¬вироваться, и требования к антиокси-дантным ресурсам повышаются. Это может иметь место при:

• употреблении различных лекарств-окислителей (сульфаниламиды, ле-вомицетин, примахин, нафтохино-ны, нестероидные анальгетики, про¬изводные азота);

• использовании некоторых пищевых продуктов (окисленные жиры, кон¬ские бобы);

3 Пневмоторакс. Виды, этиология. Патогенез различных видов пневмоторакса. Моделирование пневмоторакса. Особенности этиологии пневмоторакса у детей раннего возраста. Механизмы саногенного действия лечебного пневмоторакса.

Патофизиологические основы первой помощи при пневмотораксе.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости и повышение в ней давления. Воздух в плевральную полость может попасть при проникающем ранении грудной клетки, разрыве эмфизематозных альвеол на поверхности легкого, распаде легочной ткани (туберкулез, опухоль). Плевральная полость может сообщаться с воздухоносными органами (пищевод, желудок, кишка). Виды: открытый (есть сообщение с атмосферным воздухом), закрытый (нет сообщения), клапанный (воздух попадает во время вдоха, но не выходит при выдохе); полный (при отсутствии в плевральной полости спаек) и неполный; осложненный (кровотечение, плеврит) и неосложненный; односторонний и двусторонний. Также существует лечебный закрытый пневмоторакс, который создается при туберкулезе. При этом происходит спадение легочной ткани, далее: 1.выключение части легкого из дыхания, развивается венозная гиперемия, в крови повышается концентрация а/б. 2.спадение каверн и их отхаркивание, 3.развивается гипоксия, активируются фибробласты, быстро формируются рубцы (+). Лечение пневмоторакса: клапанный в открытый, затем в закрытый. Смоделировать можно только двухсторонний, т.к. у крысы нет разделения плевральной полости.