1. Определите прогноз и особенности течения заболевания. Для этого:

2. осмотрите 1-2 больных с СКВ;

3. выделите ведущие синдромы;

4. определите течение заболевания;

5. назовите диагностические критерии для постановки диагноза;

6. определите прогноз заболевания для жизни и трудоспособности;

7. тактика лечения;

8. Выпишите рецепты.

9. определите профилактические мероприятия для предупреждения обострения заболевания.

Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных больных, работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ:

1. Истории болезней больных СКВ.

2. Таблицы.

3. Ситуационные задачи, тестовый контроль.

4. Рентгенограммы суставов, органов грудной клетки.

5. Электрокардиограммы.

6. Результаты общих анализов крови, биохимического исследования сыворотки крови, анализов мочи (общие анализы, анализы по Нечипоренко, анализы по Зимницкому), иммунограммы.

5. Вопросы для самоконтроля:

1. Сформулируйте вирусно-генетическую концепцию СКВ.

2. Назовите характерные признаки иммунного ответа при СКВ.

3. Кожные проявления СКВ.

4. Назовите признаки классической диагностической триады СКВ.

5. Клинические, фонокардиографические и эхокардиографические признаки эндокардита Либмана - Сакса.

6. Рентгенологическая симптоматика люпус - пневмонита.

7. Клинико-лабораторные признаки люпус - нефрита.

8. Поражение нервно-психической сферы при СКВ.

9. Какие гематологические нарушения являются критериями для постановки диагноза?

10. Что такое LE-клетки? Какое количество LE - клеток имеет диагностическое значение?

11. Назовите методы, с помощью которых выявляют антинуклеарные антитела.

12. Назовите критерии эффективности терапии ГКС при СКВ.

13. Назовите суточные терапевтические дозы ГКС в зависимости от течения и степени активности СКВ.

14. Показания к назначению цитостатических иммунодепрессантов при СКВ.

15. Показания к проведению пульс-терапии, методика проведения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов.

ДИАГНОЗ

Поражения кожи

Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями.

Эритема, локализующаяся на лице, шее, груди (зона «декольте»), в области крупных суставов. Характерно расположение на носу и щеках с образованием фигуры «бабочки».

Фотосенсибилизация – повышение чувствительности кожи к инсоляции.

Подострая кожная красная волчанка.

Алопеция (выпадение волос) может быть генерализованным или очаговым.

Панникулит.

Васкулит в виде различных проявлений (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты).

Сетчатое ливедо чаще наблюдают при АФС.

Поражение слизистых оболочек

Хейлит и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта обнаруживают у 1/3 больных.

Поражение суставов

Артралгии возникают практически у всех больных.

Артрит – симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще затрагивающий мелкие суставы кистей, лучезапясные и коленные суставы.

Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА («шея лебедя», латеральная девиация).

Асептический некроз, чаще головки бедренной кости и плечевой кости.

Поражение мышц проявляется миалгией и/или проксимальной мышечной слабостью, очень редко – синдромом миастении.

Поражение лёгких

Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, наблюдают у 20-40% больных. При сухом плеврите характерен шум трения плевры.

Волчаночный пневмонит обнаруживают сравнительно редко.

Редко наблюдают развитие лёгочной гипертензии, обычно как следствие рецидивирующих эмболий лёгочных сосудов при АФС.

Поражение сердца

Перикардит (обычно сухой) развивается примерно у 20% больных СКВ. Очень редко наблюдают экссудативный перикардит. На ЭКГ обычно выявляют изменения зубца Т.

Миокардит обычно развивается при высокой активности болезни, проявляется нарушениями ритма и проводимости.

Эндокардит характеризуется утолщением створок митрального, реже аортального клапана. Обычно протекает бессимптомно; его выявляют только при эхокардиографии (чаще обнаруживают при АФС).

Коронариит. На фоне высокой активности СКВ возможно развитие васкулита коронарных артерий, и даже инфаркта миокарда.

Для СКВ характерно раннее ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов.

Поражение почек. Развивается примерно у 50% больных. Картина волчаночного нефрита разнообразна: от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Согласно клинической классификации И.Е. Тареевой (1995), различают следующие клинические формы волчаночного нефрита: быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом, нефрит с минимальным мочевым синдромом и субклиническая протеинурия. По классификации ВОЗ выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита: класс I (отсутствие изменений), класс II (мезангиальный), класс III (очаговый пролиферативный), класс IV (диффузный пролиферативный), класс V (мембранозный), класс VI (хронический гломерулосклероз).

Поражение нервной системы

Головная боль, чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам.

Судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии).

Поражение черепных нервов (в том числе зрительных с развитием нарушений зрения).

Инсульты, поперечный миелит (редко), хорея.

Периферическая невропатия (симметричная чувствительная или двигательная), наблюдаемая у 10% больных СКВ. К ней относят множественный мононеврит (редко), синдром Гийена-Барре (очень редко).

Острый психоз (может быть проявлением как СКВ, так и развиваться на фоне лечения высокими дозами ГК).

Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы наиболее часть проявляется лимфаденопатией, коррелирующей с активностью СКВ.

Феномен Рейно.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Увеличение СОЭ часто наблюдают при СКВ, но данные признак плохо коррелирует с активностью заболевания. Необъяснимое увеличение СОЭ указывает на наличие интеркуррентной инфекции.

Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активностью заболевания.

Гипохромная анемия связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приёмом некоторых ЛС. Часто выявляют лёгкую или умеренную анемии. Выраженную Кумбс-положительную анемию наблюдают менее чем у 10% больных.

Тромбоцитопению обычно выявляют у пациентов с АФС. Очень редко развивается аутоиммунная тромбоцитопения связанная с синтезом АТ к тромбоцитам.

Увеличение СРБ нехарактерно; отмечают в большинстве случаев при наличии сопутствующей инфекции. Умеренное увеличение концентрации СРБ (<10 мг/мл) ассоциируется с атеросклеротическим поражением сосудов.

Общий анализ мочи

Выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.

Биохимические исследования

Изменения биохимических показателей неспецифичны и зависят от преобладающего поражения внутренних органов в различные периоды болезни.

Иммунологические исследования

Антинуклеарный фактор (АНФ) – гетерогенная популяция антител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. АНФ выявляют у 95% больных СКВ (обычно в высоком титре); его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ.

Антинуклеарные АТ. АТ к двухспиральной (нативной) ДНК (анти-ДНК) относительно специфичны для СКВ; выявляют у 50-90% больных: АТ к гистонам, более характерны для лекарственной волчанки. АТ к Sm-антигену (анти-Sm) высокоспецифичны для СКВ, но выявляют только у 10-30% пациентов; АТ к малым ядерным рибонуклеопротеидам чаще выявляют у больных с проявлениями смешанного заболевания соединительной ткани; аФЛ, ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт и АТ к кардиолипину – лабораторные маркёры АФС.

Другие лабораторные нарушения

У многих больных обнаруживают так называемые волчаночные клетки LE – клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал), циркулирующие иммунные комплексы, РФ, но клиническое значение этих лабораторных нарушения невелико. У больных с волчаночным нефритом наблюдают снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4), коррелирующее с активностью нефрита (особенно компонента С3).

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики СКВ недостаточно наличия одного симптома заболевания или одного выявленного лабораторного изменения – диагноз устанавливают на основе клинических проявлений заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования и классификационных критериев заболевания американской ассоциации ревматологов.

КРИТЕРИИ АМЕРИКАНСКОЙ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

АССОЦИАЦИИ

1. Сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденция к распространению в носогубной зоне.

2. Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.

3. Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет.

4. Язвы в ротовой полости: изъязвление полости рта или носоглотки; обычно безболезненное.

5. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом.

6. Серозит: плеврит (плевральные боли, или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота) или перикардит (подтверждённый с помощью эхокардиографии или выслушиванием шума трения перикарда).

7. Поражение почек: персистирующая протеинурия >0,5 г/сут или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная).

8. Поражение ЦНС: судороги или психоз (в отсутствие приёма ЛС или метаболических нарушений).

9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения <4,0х10⁹/л (зарегистрированная 2 и более раза), или тромбоцитопения <100х10⁹/л (в отсутствие приёма ЛС).

10. Иммунологические нарушения: анти-ДНК или анти-Sm или аФЛ: - увеличение уровня IgG или IgM (АТ к кардиодипину); - положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов; - ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 мес при подтверждённом отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной адсорбции трепонемных АТ.

11. АНФ: повышение титров АНФ (при отсутствии приёма ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром).

Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АФС

Клинические критерии

1. Тромбоз (один или более эпизод артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любом органе).

2. Патология беременности (один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10-й недели гестации или один иди более случай преждевременных родов морфологически нормального плода до 34-1 недели гестации или три или боле последовательных случая спонтанных абортов до 10-й недели гестации).

Лабораторные критерии

1. АТ к кардиолипину (IgG и/или IgM) в крови в средних или высоких титрах в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 6 нед.

2. Волчаночный антикоагулянт в плазме крови в 2 или более исследованиях с промежутком не менее 6 нед, определяемый следующим образом удлинение времени свёртывания плазмы в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах; отсутствие коррекции удлинения времени свёртывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой; укорочение или коррекция удлинения времени свёртывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов; исключение других коагулопатий.

Определённый АФС диагностируется на основании наличии одного клинического и одного лабораторного критерия.

При подозрении на СКВ необходимо проведение следующих исследований: общий анализ крови с определением СОЭ и подсчётом содержания лейкоцитов (с лейкоцитарной формулой) и тромбоцитов; иммунологический анализ крови с определением АНФ; общий анализ мочи; рентгенография грудной клетки; ЭКГ, эхокардиография.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Синдром хронической усталости, фибромиалгия. Наличие 11 или более характерных точек, болезненных при пальпации, в сочетании с хронической болью выше и ниже талии. Около 30% больных СКВ также имеют фибромиалгию; у большинства пациентов с СКВ наблюдают синдром хронической усталости.

Болезнь Лайма. Моноартикулярный (коленный сустав) или олигоартикулярный артрит. При СКВ возможен ложноположительный результат иммуноферментного анализа на лайм-боррелиоз.

Лекарственная волчанка. Лихорадка, серозит, артрит.

Гидралазин, прокаинамид и изониазид наиболее часто вызывают лекарственную волчанку; РА: симметричный полиартрит, напоминающий артрит при СКВ, однако с наличием эрозий; больные СКВ могут иметь положительный РВ.

Смешанная криоглобулинемия в рамках гепатита С. Пальпируемая пурпура, нефрит, невропатия.

Хотя умеренное повышение печёночных тестов выявляют у 30% больных СКВ, изменение печёночных тестов требует исключения гепатитов В и С.

Гранулематоз Вегенера. Поражение околоносовых пазух, инфильтраты в лёгких, поражение почек.

Наличие антинейтрофильных цитоплазматических АТ.

Узелковый полиартериит. Васкулит, поражение почек, множественный мононеврит. Васкулит сосудов среднего калибра при биопсии.

Сывороточная болезнь. Лихорадка, сыпь и снижение концентрации компонентов комплемента. Необходим подробный лекарственный анамнез.

Атероматозная эмболия. Тромбоэмболические нарушения.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Лихорадка, поражение ЦНС, тромбоцитопения и почечная недостаточность. Ключевую роль играет обнаружение шизоцитов в мазке периферической крови.

ВИЧ-инфекция /СПИД. Гиперпродукция аФЛ (обычно не β₂-гликопротеинзависимых), тромбоцитопения, положительная проба Кумбса.

У некоторых больных СКВ имеет место ложноположительный результат иммуноферментного анализа на ВИЧ. Необходимо подтверждение АТ к ВИЧ с помощью иммуноблоттинга.

Злокачественное новообразование. Положительные АНФ, анемия, повышение СОЭ, полиартрит, плеврит, лихорадка.

Вирусный артрит. Симметричный полиартрит, клинические проявления которого обычно исчезают самопроизвольно. Вспышка заболевания в популяции может играть ключевую роль.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При наличии признаков поражения почек больного следует направить к нефрологу для проведения биопсии почек.

Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.

Наличие психотических расстройств (особенно – психоза и депрессии, сопровождающейся суицидальными мыслями) является обязательным показанием для консультации психиатра для решения вопроса о назначении психотропной терапии и необходимости перевода в психосоматическое отделение.

Пациентам со зрительными нарушениями необходима консультация окулиста с целью уточнения генеза данных нарушений (патология сосудов сетчатки в рамках СКВ, проявления побочного действия ГК или синдрома Шёгрена).

Во время беременности больные СКВ требуют обязательного совместного наблюдения акушера-гинеколога и ревматолога.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации: лихорадка неясного генеза (инфекционные осложнения – одна из наиболее частых причин смерти больных СКВ); боли в грудной клетке; наличие симптомов поражения ЦНС; выраженная тромбоцитопения; быстропрогрессирующая почечная недостаточность; острый пневмонит или лёгочное кровотечение.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации. Необходимо исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания. В период обострения заболевания и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они могут вызывать обострение СКВ.

С целью профилактики остеопороза рекомендуют: прекращение курения; употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D; физические упражнения; назначение бисфосфонатов (например, алендроновой кислоты).

С целью профилактики атеросклероза рекомендуют: диету с низким содержанием жиров и холестерина; прекращение курения; контроль массы тела; физические упражнения; прием фолиевой кислоты.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее важные ЛС, применяемые при лечении СКВ: ГК, цитотоксические препараты (азатиоприн, циклофосфамид), гидроксихлорохин, НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП в стандартных терапевтических дозах можно применять для лечения мышечно-скелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно выраженного серозита.

У пациентов с АФС необходимо с осторожностью использовать ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.), т.к. они могут способствовать развитию тромбозов у больных со склонностью к гиперкоагуляции.

Гидроксихлорохин

Гидроксихлорохин следует назначать при поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях. Его применение позволяет предотвратить развитие обострений СКВ.

Кроме того, гидроксихлорохин снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений.

Необходимо проведение полного офтальмологического обследования 1 раз в год в связи с риском развития ретинопатии (1:5000).

Глюкокортикоиды

При недостаточной эффективности НПВП и гидроксихлорохина больным с низкой активностью заболевания назначают небольшие дозы ГК (преднизолон <10 мг/сут).

Больным с умеренное активностью заболевания назначают средние дозы ГК (20-40 мг/сут) в течение 2-4 нед с постепенным снижением до поддерживающей дозы.

При лечении тяжёлых клинических проявлений со стороны ЦНС, гломерулонефрита, тромбоцитопении, гемолитической анемии назначают высокие дозы ГК и цитотоксических препаратов. Абсолютное показание для назначения высоких доз ГК (1 мг/кг/сут и более) – высокая активность СКВ, на фоне которой в отсутствие лечения очень быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов. Длительность приёма высоких доз ГК в зависимости от клинического эффекта колеблется от 4 до 12 нед. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы (5-10 мг/сут) больным следует принимать в течение многих лет.

Пульс-терапия (500-1000 мг в/в капельно метилпреднизолона в течение не менее 30 мин 3 дня подряд) показана у больных с высокой активностью СКВ с целью достижения быстрого эффекта, а также снижения дозы пероральных ГК.

Циклофосфамид

Циклофосфамид – препарат выбора при волчаночном нефрите и тяжёлом поражении ЦНС. Назначение циклофосфамида ежемесячно по 0,5-1,0 г/м² в/в капельно в течение 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение 2 лет в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном по 1,0 гсут в течение 3 последовательных дней) и пероральным приёмом ГК (преднизолон 40-60 мг/сут) увеличивает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия ГК (в том числе пульс-терапия) или лечение ГКС и азатиоприном. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления СКВ, рефрактерные к монотерапии высокими дозами ГК (такие, как тромбоцитопения, поражение ЦНС, лёгочные геморрагии, системный васкулит).

Существуют две основные схемы лечения циклофосфамидом: пероральный приём препарата в дозе 1-2 мг/кг/сут и интермиттирующее в/в болюсное введение высоких доз препарата (500-1000 мг/м²) (так называемая пульс-терапия). На фоне в/в введения циклофосфамида частота побочных реакций (особенно геморрагического цистита) меньше.

Основные побочные реакции циклофосфамида

Подавление костномозгового кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения панцитопения.

Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, боли в животе. Диарея. Являются наиболее частыми побочными реакциями. Для профилактики тошноты/рвоты рекомендуется в/в введение метоклопрамида за 15 мин до начала инфузии циклофосфамида.

Алопеция. Прерывание терапии циклофосфамидом ведет к нормализации роста волос.

Инфекционные осложнения. Являются показанием к прерыванию терапии циклофосфамидом.

Аменорея, азооспермия, бесплодие, риск возникновения которых возрастает с увеличением кумулятивной дозы препарата и возраста больного. Введение циклофосфамида во время менструации позволяет снизить риск развития бесплодия.

Поражение мочевого пузыря (геморрагический цистит) редко. Для профилактики данного осложнения необходимо потребление большого количества жидкости не менее 2-2,5 л) в день введения циклофосфамида. Развитие тяжёлого геморрагического цистита является абсолютным показанием к отмене циклофосфамида.

Гепатотоксичность. При повышении уровня трансаминаз и/или билирубина более чем в 2 раза рекомендуется временная отмена препарата.

Кардиотоксичность (редко).

Злокачественные новообразования (очень редко). Абсолютное показание к отмене циклофосфамида.

Для лечения менее тяжёлых, но резистентных к ГК клинических проявлений или в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей использовать более низкие дозы ГК (так называемый стероидсберегающий эффект), применяют азатиоприн (100-200 мг/сут метотрексат (7,5-15 мг/нед). Микофенолата мофетил (1-3 г/сут) и циклоспорин (<5 мг/кг/сут).

Азатиоприн

Азатиоприн следует использовать для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении и поражениях кожи. Комбинированная терапия азатиоприном и ГК способствует повышению общей выживаемости больных волчаночным нефритом.

Стандартная терапевтическая доза азатиоприна составляет 2-3 мг/кг веса в сутки. Максимальный эффект на фоне лечения данным препаратом проявляется не ранее 6-9 мес. Основные побочные реакции азатиоприна аналогичны циклофосфамиду (за исключением геморрагического цистита). Наиболее часто встречаются лейкопения, желудочно-кишечные расстройства (выраженность которых можно снизить с помощью приёма азатиоприна необходим мониторинг общего анализа крови: 1 раз в 2 нед в первые месяцы терапии, затем – 1 раз в мес.

Мофетила микофенолат

Мофетила микофенолат (благодаря наличию цитостатической, а не цитотоксической активности) реже вызывает побочные эффекты, чем азатиоприн. Терапевтическая доза составляет 2-3 г/сут и разделяется на 2 приёма с интервалом в 12 ч., поддерживающая доза 1 г/сут. Рекомендуется начинать лечение с дозы 1 г/сут, при хорошей переносимости ЛС через 2 нед увеличить дозу до 2 г/сут. Поражение ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), лейкопения и увеличение частоты вирусных инфекций являются наиболее распространёнными нежелательными эффектами на фоне терапии мофетила микофенолатом. Мониторинг общего анализа крови (с подсчётом лейкоцитарной формулы) необходим каждые 2 нед в течение 1-го месяца приём ЛС, затем – 1 раз в месяц.

Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи.

Циклоспорин (< 5 мг/кг/сут) – препарат второго ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

Плазмаферез показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражениях ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод рекомендуется использовать для лечения наиболее тяжёлых больных с быстронарастающим нарушением функций жизненно важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий люпус-нефрит с почечной недостаточностью) в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГКС.

Другие ЛС. Следует помнить о других ЛС (например, антигипертензивных, психотропных и др.), необходимость в которых может возникнуть в зависимости от наличия тех или иных проявлений СКВ.

ЛЕЧЕНИЕ СКВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРЕОБЛАДАЮЩИХ

КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИЛИ ЛАБОРАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

Поражение кожи

Гидроксихлорохин (400 мг/сут).

Топические глюкокортикоиды. Необходимо избегать применения фторированных препаратов (особенно на область лица) в связи с риском развития атрофии кожи.

Солнцезащитные кремы (против α- и β-ультрафиолетовых лучей). При отсутствии эффекта – низкие дозы ГК (преднизолон 7,5-10 мг/сут).

Генерализованное поражение кожи, резистентное к комбинированной терапии низкими дозами ГК и производными 4-аминохинолина (хлорозин, гидроксихлорохин_ - азатиоприн 2-3 мг/кг веса в сутки) или метотрексат 7,5-15 мг/нед.

Генерализованный кожный васкулит или буллёзное поражение кожи: болюсное введение циклофосфамида (0,5-1 г/м²) в сочетании с метилпреднизолоном (1000 мг). При неэффективности – плазмаферез в сочетании с пульс-терапией циклофосфамидом и метилпреднизолоном.

Артралгии/артриты

Низкие дозы ГК (≤ 10 мг/сут преднизолона).

Гидроксихлорохин (200-400 мг/сут).

НПВП – в стандартных дозах. У пациентов с АФС необходимо с осторожностью использовать специфические ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.).

При наличии рефрактерности к терапии ГК, производным 4-аминохинолина и НПВП – метотрексат 7,5-15 мг/нед.

Полисерозит (плеврит/перикардит).

Преднизолон 0,25-0,5 мг/кг веса в сутки.

НПВП в стандартных дозах.

При неэффективности – пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с азатиоприном.

При частых рецидивах серозита – иммуноглобулин в/в (0,5 г/кг веса в течение 5 последовательных дней).

Пневмонит: пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг) в сочетании с циклофосфамидом (0,75-1 г/м²) с последующим назначением ГК (преднизолон per os в дозе 1 мг/кг/сут).

Альвеолярные геморрагии: плазмаферез с последующим введением 1000 мг метилпреднизолона и 1 г/м² циклофосфамида.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Преднизолон 1 мг/кг веса в сутки.

В случае выраженного (менее 70 г/л) и быстропрогрессирующего снижения уровня гемоглобина необходимо проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг в течение 3 последовательных дней).

При неэффективности глюкокортикоидной терапии – азатиоприн (2-3 мг/кг/сут).

У пациентов с тяжёлой быстропрогрессирующей гемолитической анемией, рефрактерной к глюкокортикоидной терапии, - циклофосфамид (0,75-1 г/м²).

Тромбоцитопения (уровень тромбоцитов <0,05х10¹²/л)

Преднизолон 1 мг/кг/сут.

При быстром снижении уровня тромбоцитов – пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг в течение 2 последовательных дней).

При отсутствии в течение 1 нед эффекта на фоне глюкокортикоидной терапии – пульс-терапия циклофосфамидом или азатиоприн (2-3 мг/кг веса в сутки). Выбор иммуносупрессивного средства зависит от выраженности и скорости прогрессирования тромбоцитопении, а также наличия других проявлений СКВ (нефрит-циклофосфан).

При неэффективности иммуносупрессивной терапии, выраженном снижении уровня тромбоцитов (<0,025х10¹²/л) и наличии геморрагического синдрома показано применение внутривенного иммуноглобулина (0,5 г/кг веса в сутки в течение 3-5 последовательных дней).

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: плазмаферез в сочетании с введением свежезамороженной плазмы и пульс-терапией ГК.

Лейкопения не требует специального лечения. У пациентов с наличием агранулоцитоза показана пульс-терапия метилдпреднизолоном (не менее 1000 мг).

Нейропсихиатрические нарушения

Преднизолон 1 мг/кг/сут в сочетании с циклофосфамидом (ежемесячное болюсное введение 0,5-1 г/м²). При развитии побочных реакций на фоне лечения циклофосфамидом или наличии противопоказаний для его применения – азатиоприн (2-3 мг/кг веса в сутки).

Развитие угрожающих для жизни состояний (кома, поперечный миелит, эпистатус) – плазмаферез в сочетании с пульс-терапией метил-преднизолоном (не менее 1000 мг) и циклофосфамидом (не менее 1 г/м²).

ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ

Выбор терапии зависит от морфологического класса нефрита.

Нефрит с минимальными изменениями: специфическая терапия не требуется.

Мезангиальный люпус-нефрит

Протеинурия >1 г/сут: пульс-терапия метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3 последовательных дней) с последующим назначением преднизолона per os в дозе 0,5 мг/кг/сут.

Протеинурия <1 г/сут: проведение терапии ГК и иммуносупрессивными препаратами не показано.

Мембранозный волчаночный нефрит с протеинурией >3 г/сут (нефротический синдром) и/или нарушение азотовыделительной функции почек.

Вначале – пульс-терапия метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3 последовательных дней) в сочетании с болюсным введением циклофосфамида (0,5-1 г/м²) с последующим назначением преднизолона per os в дозе 1 мг/кг/сут.

В последующем – ежемесячное в/в капельное введение 1000 мг метилпреднизолона в сочетании с болюсным введением циклофосфамида (500-1000 мг/м²) в течение 6 мес, затем – 1 раз в 3 мес в течение 2 лет.

Мембранозный волчаночный нефрит с протеинурией <3 г/сут – преднизолон (0,5-1 мг/кг/сут) в сочетании с азатиоприном (2-3 мг/кг/сут). При неэффективности или наличии выраженных побочных реакций – назначение циклоспорина (3-5 мг/кг/сут).

Пролиферативный волчаночный нефрит (протеинурия >1,5 г/сут, и/или эритроцитурия (более 10 в поле зрения), и/или цилиндрурия, или нарушение азотовыделительной функции почек).

«Индукционная» терапия

Вначале – пульс-терапия метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3 последовательных дней) в сочетании с болюсным введением циклофосфамида (500-1000 мг/м²) с последующим назначением преднизолона per os в дозе 1 мг/кг/сут.

В последующем – ежемесячное в/в капельное введение циклофосфамида (500-1000 мг/м²) в течение 6 мес, затем – 1 раз в 3 мес в течение 2 лет.

При неэффективности данного режима или наличии выраженных побочных реакций – мофетила микофенолат (1-2 г/сут).

Пролиферативный волчаночный нефрит (протеинурия <1,5 г/сут): преднизолон 0,5 мг/кг/сут в сочетании с азатиоприном 2-3 мг/кг/сут.

«Поддерживающая» терапия

Циклофосфамид (болюсное введение 0,5-1 г/м²) 1 раз в 3 мес.

Азатиоприн (2-3 мг/кг/сут).

При неэффективности или наличии выраженных побочных реакций – мофетила микофенолат (1 г/сут).

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

Без клинических признаков АФС, но с высоким уровнем аФЛ.

Без факторов риска: низкие дозы ацетилсалициловой кислоты в сочетании или без гидроксихлорохина.

С факторами риска: варфарин (МНО<2) и гидроксилхлорохин.

С первым венозным тромбозом: варфарин (<3 МНО>2) в сочетании или без гидроксихлорохина.

С первым артериальным тромбозом: варфарин (МНО>3) и гидроксихлорохин в сочетании или без ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (в зависимости от риска рецидивирования тромбозов или кровотечений).

С рецидивирующими тромбозами: варфарин (МНО>3), гидроксихлорохин и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

С острым тромбозом: прямые антикоагулянты (гепарин натрий или препараты низкомолекулярного гепарина.

«Катастрофический» АФС: плазмаферез в сочетании с максимально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием для замещения свежезамороженной плазмы и (при отсутствии противопоказаний) проведением пульс-терапии ГК и циклофосфамидом, введение иммуноглобулина.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

1. Внутренние болезни, под ред. Комарова Ф.И. - М.: Медицина. - 1991.

2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И.. Внутренние болезни. - М.: Медицина. - 1994.

3. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. - Практ. руководство в 3-х т. Т.2 Мн. Выш. шк. - 1996.

4. Внутренние болезни. Под ред. А.И. Мартынова-2 тома. -М.: Медицина. - 2004.

5. Внутренние болезни. Под ред А.В. Сумарокова. – М.: Медицина. – 1993.

6. Внутренние болезни. Под ред. С.И. Рябова. – М.6 Медицина.- 2000.

Дополнительная литература:

1. Насонова А.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.: Медицина. -1989. С. 432-497.

2. Справочник ревматолога / Матвейков и др., 1983.

3. Горбачев В.А. Трудности и ошибки в диагностике некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы. - Минск. - 1978. - С. 127-138.

4. Насонова В.А. Системная красная волчанка, М. - 1972. - 246с.

5. Тареев Е.М. Коллагенозы. - М.: Медицина. - 1965. - 380с.

6. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. - М.: Медицина. - 1981. - 312с.