Кировская государственная медицинская академия

Кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Чичерина Е.Н.

Преподаватель: Синцова С.В.

История болезни

Елистратова Николая Александровича (56лет)

Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии (ГЛЖ), риск 3.

Пароксизмальная нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. ХСН IIA II ФК.

Варикозное расширение вен нижних конечностей ХВН II степени.

Ожирение III степени по абдоминальному типу.

Дата поступления: 23.03.2012 года

Дата курирования: 28.04.2012 года

Куратор: студент 4 курса 437 группы

педиатрического факультета

Романовский М.Л.

Киров

2012

Общие сведения

1. Елистратов Николай Александрович

2. 19.11.1955 (полных 56 лет)

3. русский

4. Среднее специальное.

5. Эксплуатационное вагонное депо Лянгасово ГЖД филиал ОАО “РЖД”

6. Осмотрщик ремонтных вагонов

7. г. Зуевка, ул. Куйбышева д.11, кВ.1.

8. Дата поступления в больницу: 02.03.2012

Жалобы больного на момент поступления

Основные: учащенное сердцебиение, сопровождающееся, выраженной слабостью и потливостью, плохим общим самочувствием, данное состояние сопровождалось понижением АД 110/80 мм.рт.ст.; головной болью, преимущественно в теменной и височной областях, давящего, пульсирующего характера. Приступ купировали медикаментозно – “03”. Одышка при подъёме по лестнице на 3 этаж, смешанного характера.

Дополнительные: отёки до уровня средней/₃ голеней, выраженный венозный рисунок на обеих конечностях, трофические изменения. Незначительный сухой кашель, без отделения мокроты, на протяжении всего дня. Высыпания на коже кистей и стоп (после приёма корвалола), сопровождающиеся зудом.

Общие: сильная слабость, недомогание, потливость, снижение работоспособности, снижение аппетита, ухудшение сна.

На момент курации: незначительная одышка при подъёме по лестнице, необходимо остановиться, на 3 этаже, для отдыха, быстрая утомляемость, слабость.

Anamnesis morbi

Cчитает себя больным с 1986 года, когда было 31 год, когда обратился в поликлинику, во время профилактического осмотра, было выявлено повышение артериального давления до уровня 180/120 мм.рт.ст., жалобы при осмотре были на периодические головные боли в теменной и затылочной областях, давящего характера, после проф.осмотра был поставлен на диспансерный учёт по гипертонической болезни, адаптация к АД 140/100 мм.рт.ст., ранее по артериальной гипертензии не обследовался, лечился самостоятельно, при возникновении головных болей и чувства сердцебиения принимал – андипал по 2 таб., эффекта от лечения нет. В последующем принимал равел СР 1 раз/день – утром, диротон по 10мг 1 раз/сут. и метопролол по 50 мг/ 2 раз в сутки, был достигнут эффект от лечения, до настоящего момента в поликлинику по поводу стац. лечения не обращался. 26.02.12 дома, после ночной смены, почувствовал себя плохо, возник приступ сердцебиения, снижение АД до 110/75 мм.рт.ст., появилась слабость. Вызвал скорую помощь, по ЭКГ был зарегистрирован пароксизм наджелудочковой тахикардии, который был купирован внутривенным введением верапамила, был выдан сигнальный лист, 27.02.12 и 28.02.12 к участковому терапевту не обращался, когда 28.02.12 был на смене, после очередной физической нагрузки возник приступ сердцебиения, снижение АД до 115/75 мм.рт.ст., обратился в здравпункт к фельдшеру, была оказана помощь. 02.03.12. был направлен в кардиологическое отделение ЖДБ г. Кирова, в плане лечения.

Anamnesis vitae

Родился 19 ноября 1955 года, в г. Зуевка, второй ребёнок в семье. Рос и развивался нормально: соответственно полу и возрасту. Бытовые условия были неблагоприятные. Окончила среднюю школу. Затем окончил техникум. Специальность - осмотрщик ремонтных вагонов. Работает в эксплуатационном вагонном депо Лянгасово ГЖД филиал ОАО “РЖД”.

Неблагоприятные факторы: ночные смены, значительная физическая нагрузка.

В настоящий момент жилищно-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, полноценное 4-5 раз/сут.

Вредные привычки: курил с 16 лет, в день по 1-1,5 пачки сигарет, бросил курить 5 лет назад. Алкоголь по праздникам и в выходные 2 раза в месяц (приём алкоголя с 18 лет).

Семейное положение – женат (2 детей - здоровые).

Перенесённые заболевания: в детстве болел ОРЗ и ОРВИ, перенес корь, краснуху. В 2003 г. снижение зрения. В 2006 г. была произведена операция по поводу грыжи пупочного кольца, была произведена герниопластика.

Социально-опасные инфекции отрицает.

Гемотрансфузии отрицает, ранее до 35 лет был донором.

Наследственность отягощена. Отец умер с 73 года от ТЭЛА, мама умерла в 71 год, от ОНМК.

Аллергологический анамнез отягощен – аллергия на корвалол, проявляется кожными высыпаниями и зудом.