Магнитно-резонансная томография

МРТ — самый дорогой сканирующий метод ди­агностики, по стоимости превосходящий УЗИ в 6 раз, КТ в 2 раза. Его возможности по выявлению патологических изменений сравнимы с возможно­стями КТ, однако при использовании большин­ства протоколов для МРТ её разрешающая спо­собность ниже, чем у КТ. Выявление очагов раз­мерами менее 1 см затруднено. Несмотря на наличие быстро сканирующей техники, дыхатель­ные артефакты полностью устранить не удаётся. Характерные изменения картины при МРТ суще­ствуют лишь для отдельных патологических про­цессов в печени. Использование тканеспецифичных контрастных веществ в будущем, возможно, позволит усовершенствовать диагностику. КТ пре­восходит МРТ также по возможности визуализа­ции окружающих печень структур.

МРТ основывается на регистрации энергии, высвобождаемой при переходе упорядоченных в магнитном поле протонов с более высокого энерге­тического уровня на менее высокий. Метод безопасен с несколькими оговорками. Он неприменим у больных с кардиостимуляторами и магнитными материалами в организме (клипсы после операций, металлические инородные тела) и у беременных; затруднительно проведение МРТ у больных, нахо­дящихся в блоке интенсивной терапии, которым проводятся искусственная вентиляция лёгких и мониторинг жизненно важных функций.

При МРТ можно измерять несколько парамет­ров состояния тканей, но наиболее часто опреде­ляют время релаксации Т1 и Т2, а также плотность протонов. Изображение тканей зависит от режима исследования. Для визуализации кровеносных со­судов и жёлчных протоков контрастное вещество не требуется. При этом чёткость изображения очень высокая (выше, чем при КТ), разрешающая спо­собность удовлетворительная, хотя и хуже, чем при КТ. По мере развития метода время сканирования будет сокращаться (на сегодняшний день 5—10 мин для каждой серии снимков), что позволит умень­шить дыхательные артефакты, в особенности при задержке дыхания, и улучшить разрешающую спо­собность. Изображение можно получить в несколь­ких проекциях (горизонтальной, фронтальной, са­гиттальной) в зависимости от цели исследования. МРТ отличается хорошей воспроизводимостью. Она позволяет также судить о некоторых физико-химических свойствах тканей.

Время релаксации Т1 — время, необходимое для возврата протонов в исходное положение во внеш­нем магнитном поле после радиочастотного импуль­са. Время релаксации Т2 характеризует скорость выхода протонов из состояния однонаправленности осей вследствие различия электромагнитных влия­ний соседних протонов. Плотность белка соответ­ствует числу протонов на единицу площади. Благо­даря различной реакции тканей на явление магнит­ного резонанса при МРТ можно отличить кисту с жидкостью, подострую и хроническую гематому, жир, новообразование, фиброзную ткань и сосуды.

На Т1-взвешенных изображениях печень, как правило, гомогенная, серого цвета, мощность сигнала от неё больше, чем от селезёнки. На Т2-взвешенных томограммах сигнал от печени слабее, чем от селезёнки. Хорошо различимы рас­ширенные жёлчные протоки.

На Т1- и Т2-взвешенных изображениях нормаль­ные кровеносные сосуды чёрного цвета, так как энергия посылаемого радиочастотного импульса с током крови покидает плоскость съёмки к моменту регистрации обратного сигнала. Используемый в отдельных случаях градиентный эхорежим позво­ляет сократить время между возбуждением прото­нов и регистрацией сигнала. При этом изображе­ние сосудов может получиться светлым.

Независимо от режима исследования можно ви­деть воротную, печёночные, нижнюю полую вены, аорту и билиарный тракт. Важно, что для визуали­зации кровеносных сосудов и жёлчных протоков контрастирование не требуется.

С помощью МРТ можно увидеть кисты, геман-гиому, первичную и метастатическую опухоль. Злокачественная опухоль бывает тём­ная (слабый сигнал) на Т1-взвешенных изображениях и светлая (сильный сигнал) на Т2-взвешен-ных изображениях. Отличить ГЦК от метастазов невозможно. По предварительным данным, низ­кая интенсивность на Т2-взвешенных изображени­ях узлов аденоматозной гиперплазии (без дисплазии) позволяет отличить её от ГЦК. Каверноз­ная гемангиома в Т2-режиме отличается особой яркостью. Её можно отличить от рака, применяя спин-эхо 2000/150.

МРТ выявляет накопление железа в ткани пече­ни, однако точность его количественного определе­ния недостаточна для контроля эффективности ле­чения больных с гемохроматозом. На Т1- и Т2-взве­шенных изображениях печень чёрного цвета.

Магнитно-резонансная холангиография — сравнительно новый неинвазивный ме­тод, применяемый лишь в немногих центрах. Она позволяет выявить стриктуры и камни жёлчных протоков. Ещё не установлено, имеет ли она преимущества по сравнению с традиционно при­меняемым УЗИ с последующей диагностической или, при необходимости, лечебной эндоскопичес­кой ретроградной холангиопанкреатикографии.

Накапливается всё больше данных о применении МРТ. Разрабатываются способы улучшения каче­ства изображения спин-эхо, использования быст­рой съёмки и применения новых контрастных ве­ществ, таких как соединения гадолиния и феррит. На сегодняшний день информативность МРТ пе­чени сравнима с таковой КТ. Перспективы МРТ велики, но её применение может существенно ог­раничиваться высокой стоимостью, недостаточной доступностью и сложностью интерпретации данных. В настоящее время клиницист-гепатолог не чувству­ет серьёзных затруднений, если он не имеет воз­можности выполнить абдоминальную МРТ.

Для диагностики злокачественной опухоли груд­ной клетки, тазовых органов или печени, а также для проведения прицельной биопсии методом вы­бора остаётся КТ.

Магнитно-резонансная спектроскопия

Магнитно-резонансная спектроскопия позволяет неинвазивно оценить биохимические изменения в ткани in vivo. Можно выявить изменения молекул на отдельных этапах. Метод нашел применение при заболеваниях печени. Спектроскопия печени с фосфором-31 выявляет изменения при опухолях и у 40% больных с диффузными заболеваниями пе­чени. Изменения эти неспецифичны, значение метода в настоящее время изучается.

Выводы и выбор метода

Выбор метода визуализации гепатобилиарной си­стемы определяется имеющейся аппаратурой, ква­лификацией оператора и интерпретатора, а также поставленной задачей. Нельзя разрабо­тать жёсткие диагностические алгоритмы, прием­лемые для любого подразделения. Радиоизотопное сканирование вытеснено УЗИ и КТ, которые пре­восходят его по чувствительности и информативности. При большинстве заболеваний печени об­следование начинают с УЗИ, представляющего собой метод выбора в руках опытного специалис­та. При неоднозначности полученных данных их можно уточнить с помощью КТ.

При многих патологических процессах КТ и МРТ превосходят УЗИ по информативности, однако стоимость их высока, доступность ограничена. Применение в некоторых центрах КТ вместо УЗИ в качестве первого из диагностических методов объясняется не столько необходимостью, сколько доступностью метода и его удобством (для врача).

МРТ — самый дорогой из нынешних методов ска­нирования, в большинстве клиник его применяют при сложной патологии или если УЗИ и КТ недо­статочно информативны.

В качестве скринингового метода в диагностике желтух предпочтение отдают УЗИ. При необходи­мости после него для уточнения диагноза и рас­пространенности поражения проводят КТ.