- •Диагностика желтухи
- •Клинические признаки желтухи
- •Биохимический показатели сыворотки
- •Определение активности сывороточных ферментов
- •Трансаминазы
- •Метаболизм фолатов и витамина в12
- •Продолжительность жизни эритроцитов и гемолитическая анемия
- •Печень и свёртывающая система крови
- •Гемолитическая желтуха
- •Группа семейных негемолитических гипербилирубинемий
- •Синдром Жильбера
- •Синдром Дубина-Джонсона
- •Синдром Ротора
- •Холестаз
- •Рутинные диагностические исследования
- •Лапароскопия
- •Клеточные механизмы
- •Классификация
- •Патогенез
- •Клинические проявления
- •Внепечёночные проявления
- •Острый вирусный гепатит в хирургической практике
- •0 Холестатических вариантах острых вирусных гепатитов
- •Опасность заражения больного в процессе оперативного вмешательства
- •Диагностические подходы
- •Радиоизотопное сканирование
- •Позитронная эмиссионная томография
- •Ультразвуковое исследование
- •Допплеровское ультразвуковое исследование
- •Магнитно-резонансная томография
ЖЕЛТУХА
Желтухой называется окрашивание кожи и склер в желтый цвет вследствие отложения в них желчных пигментов.
В хирургической практике рассматривается механическая желтуха, которая представляет непосредственную угрозу жизни больного.
Однако учитывая многообразные формы желтух хирургу необходимы представления о физиологии билирубина, клинике и диагностике различных заболеваний, протекающих с желтухой, которые необходимо дифференцировать с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися механической желтухой, а также о тактике их лечения.
Обмен билирубина
Билирубин представляет конечный продукт распада гема. Основная часть билирубина образуется из гемоглобина.
Около 20% циркулирующего билирубина образуется не из гема зрелых эритроцитов, а из других источников. Небольшое количество поступает из незрелых клеток селезёнки и костного мозга. Остальной билирубин образуется в печени из гемсодержащих белков, например миоглобина, цитохромов и из других неустановленных источников.
Превращение гемоглобина в билирубин происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы (в сутки образуется около 300 мг билирубина).
Билирубин легко связывается с соединительной тканью кожи, склер и стенок кровеносных сосудов, поэтому они быстро становятся желтушными. Этим же объясняется несоответствие выраженности желтухи и уровня билирубина в сыворотке в периоде выздоровления при гепатите и холестазе.
Классификация желтухи
Существует 4 механизма развития желтухи:
1) повышение нагрузки билирубином на гепатоциты;
2) нарушение захвата и переноса билирубина в гепатоцит;
3) нарушение процесса конъюгации;
4) нарушение экскреции билирубина в жёлчь через канальцевую мембрану, вследствие обструкции внепеченочных жёлчных путей.
В зависимости от типа билирубинемии выделяют неконъюгированные и конъюгированные желтухи (табл.1).
Неконъюгированные желтухи
Гиперпродукция билирубина
Гемолиз
Неэффективный эритропоэз
Нарушение переноса билирубина в гепатоцит
Лекарственные препараты
Сепсис
Нарушение процесса конъюгации в печеночной клетке
Синдром Жильбера
Синдром Криглер-Наяр
Желтуха новорожденных
Смешанные нарушения
Лекарственные препараты
Заболевания печени
Конъюгированные желтухи
Нарушение экскреции билирубина в желчные канальцы
Синдром Дубин-Джонсона
Синдром Ротора
Холестатическая желтуха беременных
Смешанные нарушения
Лекарственные препараты
Заболевания печени
Сепсис
Обструкция внепеченочных желчных протоков
Многие гастроэнторологи выделяют надпечёночную, печёночную (печёночноклеточную) и подпечёночную желтухи.
Надпечёночная желтуха развивается при гемолизе и наследственных нарушениях обмена билирубина.
Печёночная (печёночноклеточная) желтуха развивается при различных гепатитах, циррозе печени и некоторых наследственных синдромах.
Подпеченочная (холестатическая) желтуха развивается при нарушении поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку при различных заболеваниях желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
Диагностика желтухи
Большое значение в установлении диагноза при желтухе имеют тщательно собранный анамнез и клиническое обследование.
Выясняют профессию больного; потреблением алкоголя или наркотиков. При изучении семейного анамнеза учитывают указание на желтуху, гепатит, анемию, а также спленэктомию и холецистэктомию у близких родственников. Отягощённый семейный анамнез облегчает диагностику гемолитической желтухи, наследственной гипербилирубинемии, гепатита и желчнокаменной болезни.
Выясняют, не было ли контактов с желтушными больными. Диагностическое значение могут иметь указания на инъекции в течение последних 6 месяцев, например переливание крови или плазмы, взятие крови на анализ, введение наркотиков, постановка туберкулиновой пробы, а также зубоврачебные вмешательства. Выясняют, не принимает ли больной лекарств, которые могут вызвать развитие желтухи.
Развитие желтухи после операций на жёлчных путях возможно при оставленных камнях, травматической стриктуре жёлчного протока, а также при гепатите. Причиной желтухи после удаления злокачественных новообразований могут быть метастазы в печень.
Желтуха при алкоголизме обычно сопровождается такими признаками, как анорексия, тошнота по утрам, понос и небольшое повышение температуры тела.
Неуклонное ухудшение общего состояния и уменьшение массы тела характерны для злокачественной опухоли.
Чрезвычайно большое значение имеет характер начала заболевания. Тошнота, анорексия, отвращение к сигаретам (у курящих), а также развитие желтухи в течение нескольких часов позволяют предположить вирусный гепатит или лекарственную желтуху. Холестатическая желтуха развивается медленнее, часто сопровождается стойким зудом. Лихорадка с ознобами свойственна холангиту.
За несколько суток до развития печёночноклеточной или холестатической желтухи моча темнеет, а кал становится светлым. При гемолитической желтухе цвет кала не изменяется.
При печёночноклеточной желтухе существенно страдает общее состояние больного; при холестатической желтухе единственной жалобой может быть зуд или желтуха, а симптомы обусловлены основным заболеванием, вызвавшим обструкцию.
Мягкая персистирующая желтуха различной интенсивности позволяет предполагать гемолиз. При циррозе желтуха обычно умеренная, варьирует по интенсивности и не сопровождается изменением цвета кала, однако при присоединении острого алкогольного гепатита желтуха может быть интенсивной с обесцвечиванием кала.
Боли при жёлчной колике могут продолжаться несколько часов, реже они носит перемежающийся характер. Боли в спине или в эпигастральной области могут быть обусловлены раком поджелудочной железы.
Возраст и пол. Жёлчные камни чаще образуются у рожавших тучных женщин среднего возраста. Распространённость вирусного гепатита А уменьшается с возрастом, однако при вирусном гепатите В и С эта закономерность не наблюдается. С возрастом увеличивается вероятность обструкции жёлчных путей злокачественной опухолью.
Осмотр
Анемия может свидетельствовать о гемолизе, опухоли или циррозе. При выраженном уменьшении массы тела следует подозревать опухоль. У больных алкоголизмом могут наблюдаться стигматы цирроза печени. Особое внимание обращают на органы, в которых может локализоваться источник метастазов в печень (молочные железы, щитовидная железа, желудок, толстая и прямая кишка, лёгкие), а также на состояние регионарных лимфатических узлов.
Психический статус. Небольшое снижение интеллекта с минимальными изменениями личности свидетельствует в пользу печёночноклеточной желтухи. Появление печёночного запаха и «хлопающего» тремора указывает на возможность развития печёночной комы.
Изменения кожи. Кровоподтёки могут свидетельствовать о нарушениях свёртывания крови. Развивающаяся при циррозе тромбоцитопения может проявляться пурпурой на предплечьях, в подмышечных впадинах или на голенях. Другие изменения кожи при циррозе включают сосудистые звёздочки, пальмарную эритему, белые ногти и выпадение волос в местах вторичного оволосения.
При хроническом холестазе можно выявить следы расчёсов, пигментацию, вызванную избыточным отложением меланина, изменение пальцев в виде барабанных палочек, ксантомы на веках (ксантелазмы), разгибательных поверхностях и в складках ладоней, а также гиперкератоз.
Пигментация и язвы на голенях появляются при некоторых формах врождённой гемолитической анемии.
Следует внимательно отнестись к узлам на коже, которые могут оказаться злокачественной опухолью. При множественных тромбозах вен исключают рак тела поджелудочной железы. Отёки лодыжек могут свидетельствовать о циррозе, а также об обструкции нижней полой вены опухолью печени или поджелудочной железы (табл. 2).
Таблица 2