Поддиафрагмальный абсцесс

Происхождение поддиафрагмального абсцесса чаще всего обусловлено воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, такими, как острый аппендицит (около 19% всех наблюдений), перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (около 30%), заболевания печени и желчных путей (около 15%), панкреатит, и другими заболеваниями и их осложнениями (около 26% случаев). Значительно реже причиной поддиафрагмального абсцесса являются заболевания органов грудной клетки (от 2 до 5% наблюдений). Травма органов живота и торакоабдоминальные ранения осложняются развитием поддиафрагмального абсцесса в 7-9% случаев. Чаще всего инфекция попадает в поддиафрагмальное пространство контактным путем, но возможно также лимфогенное и гематогенное заражение. Микрофлора абсцесса, как правило, смешанная.

По локализации поддиафрагмальные абсцессы делят на внутри- и внебрюшинные. Последние составляют от 2 до 18% всех поддиафрагмальных гнойников. Чаще встречаются правосторонние абсцессы, соотношение которых с левосторонними, по разным данным, колеблется от 2:1 до 4:1. Очень редко встречаются двусторонние абсцессы — около 2% всех наблюдений. Гнойник может занимать все поддиафрагмальное пространство или локализоваться в каком-либо одном отделе — переднем, заднем, боковом. Нередко встречаются многокамерные абсцессы. Выделяют также так называемые срединные абсцессы, чаще встречающиеся после операций на желудке, которые бывают ограничены справа и сзади левой долей печени, слева культей желудка, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки и спереди — брюшной стенкой.

Более чем в половине случаев поддиафрагмальные абсцессы содержат газ, который может быть продуктом жизнедеятельности микрофлоры (обычно анаэробной) или попадать под диафрагму из полых органов (например, вследствие несостоятельности пищеводно-кишечного соустья после гастрэктомии).

Длительно существующие поддиафрагмальные абсцессы имеют выраженную пиогенную оболочку и вызывают содружественные воспалительные изменения в соседних органах, в том числе и всех слоях диафрагмы. Лимфогенным путем воспалительный процесс может распространиться из поддиафрагмального пространства в наддиафрагмальное (в плевре при этом всегда развиваются содружественные реактивные изменения).

Клиника и диагностика

В клинической картине поддиафрагмального абсцесса выделяют три основных симптомокомплекса: 1) общие проявления острой гнойной инфекции; 2) местные проявления, в начальной стадии совпадающие с проявлениями диафрагматита; 3) клинические признаки основного заболевания или повреждения, приведшего к развитию поддиафрагмального абсцесса. В связи с возникновением тех или иных осложнений клиническая картина может измениться. Прорыв гнойника в плевральную полость сопровождается развитием бурной симптоматики с картиной коллапса и в последующем — острой эмпиемы. Эмпиема плевры может возникнуть и в результате лимфогенного нагноения реактивного плеврального выпота.

Гнойник может прорываться через диафрагму не только в свободную плевральную полость, но при наличии сращений и в ткань легкого. При возникновении сообщения гнойника с бронхом иногда происходит самоизлечение, другим исходом является формирование стойкого бронхосубдиафрагмального свища.

Точно так же поддиафрагмальный гнойник может прорваться в полость желудка или кишки, перикарда, свободную брюшную полость. Случаи прорыва гнойника наружу через неповрежденные покровы крайне редки, чаще происходит его опорожнение через раневой канал или послеоперационную рану. К счастью, в настоящее время такие тяжелые осложнения поддиафрагмального абсцесса встречаются очень редко благодаря улучшению диагностики и применению эффективного лечения.

Трудности клинической диагностики поддиафрагмального абсцесса состоят в отсутствии патогномоничных симптомов, в самых разных сочетаниях присутствующих при других заболеваниях органов брюшной и грудной полостей.

Один из основных методов диагностики поддиафрагмального абсцесса — рентгенологический. Характерны следующие признаки: 1) отсутствие или резкое ограничение подвижности высоко стоящего купола диафрагмы, возможно также наличие парадоксальных движений; 2) утолщение диафрагмы, нечеткость ее контуров, реактивный выпот в плевральной полости; 3) наличие под диафрагмой горизонтального уровня жидкости со скоплением газа над ним; 4) увеличение тени печени со смещением ее книзу, смещение других прилежащих к диафрагме органов.

Для уточнения положения диафрагмы и локализации выявляемого под ней уровня жидкости рекомендуется контрастировать желудок или толстую кишку. При поддиафрагмальных абсцессах, развившихся вследствие несостоятельности анастомоза после резекции желудка или гастрэктомии, нередко обнаруживается затекание контраста в полость гнойника.

При безгазовых поддиафрагмальных гнойниках иногда рекомендуют диагностическую пункцию поддиафрагмального пространства через нижние межреберья. Но эта процедура далеко не безобидна и помимо инфицирования плевральной полости может привести к тяжелым повреждениям полых и паренхиматозных органов.

В настоящее время с появлением таких информативных и неинвазивных методов исследования, как компьютерная рентгеновская томография и ультразвуковое исследование, диагностика поддиафрагмальных абсцессов значительно улучшилась. Компьютерную томографию часто выполняют на фоне дополнительного контрастирования желудка и кишечника (обычно используют водорастворимые контрастные вещества). Оба метода позволяют не только практически безошибочно определять скопление жидкости под диафрагмой, но и визуально контролировать пункцию абсцесса самым коротким и безопасным путем.