6. Лекарственная зависимость

Понятие о психоактивных и психотропных веществах

Психоактивные вещества – вызывающие патологическое привыкание, оказывающие стимулирующее или депрессивное воздействие на ЦНС, вызывающие галлюцинации или нарушения моторной функции, мышления, поведения, восприятия, настроения.

Психотропные вещества – в первой части понятие совпадает, однако добавляется социальный аспект - если вышеуказанное воздействие может представить опасность для здоровья населения или социальную проблему.

Термин «наркотическое вещество»

Составляющие:

- Медицинская

- Социальная

- Юридическая

средство признается наркотическим только при соответствии всем трем критериям

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ

• Список I - наркотические средства и психотропные вещества, запрещенные для производства и применения на людях и не подлежащие включению в рецептурные справочники и учебные пособия

• Список II - наркотические лекарственные средства

• Список III - психотропные вещества, в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля

• Список IV - прекурсоры, в отношении которых устанавливаются меры контроля

Наркомания

Термин «наркомания» принят для обозначения болезненного состояния, вызванного потреблением наркотических средств (относятся случаи немедицинского потребления веществ или лекарственных средств, отнесенных к наркотическим средствам)

Токсикомания

Термин «токсикомания» относится к случаям употребления психоактивных веществ, не отнесенных к наркотическим средствам.

С медицинских и биологических позиций как наркомания, так и токсикомания - одинаковы.

Синдромология наркоманий

Синдром наркотического опьянения

Синдром измененной реактивности

Синдром психической зависимости

Синдром физической зависимости

Синдром лишения (абстинентный синдром)

При этом синдромы измененной реактивности, психической и физической зависимости объединяются названием – большой наркоманический синдром.

Синдром наркотического опьянения

• Состояние психики в наркотическом опьянении выражается эйфорией, которая слагается из эмоциональных проявлений, психических и соматических чувствований

• Расстройства восприятия : 1) обострение (стимуляторы), 2) избирательность (опиаты) и 3) снижение восприятия (седативные препараты)

• Расстройства мышления - нарушается процесс осмысления, возникают бредовые идеи, страдают концентрация и качество мышления

• Соматоневрологические проявления

Синдром измененной реактивности (толерантность)

Толерантность - это сниженная биологическая или поведенческая реакция на повторное введение одного и того же количества вещества

Механизмы возникновения толерантности:

• Фармакокинетическая адаптация

• Фармакодинамическая адаптация

Лекарственная зависимость

Определение ВОЗ

под лекарственной зависимостью понимается «психическое, а иногда также физическое состояние..., характеризующееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного средства для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением приема этого средства»

Синдром психической зависимости

Обозначает состояние организма, характеризующееся патологической потребностью в приеме какого-либо лекарственного средства или иного вещества с тем, чтобы избежать нарушений психики или дискомфорта, возникающих при прекращении его приема, но без явлений абстиненции.

Включает психическое (обсессивное) влечение к наркотику и способность достижения психического комфорта в интоксикации.

Синдром физической зависимости

Включает:

1) физическое (компульсивное) влечение

2) способность достигать состояния физического комфорта в интоксикации

3) абстинентный синдром

состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего средства – отражает адаптацию организма, неудачную, дефектную саморегуляцию, попытку организма собственными ресурсами восстановить гомеостаз, соответствующий уровню имеющейся физической зависимости

Анатомия структур ЦНС, участвующих в формировании наркоманических синдромов

Вещества, вызывающие нарко- и токсикомании

1. Седативные средства

Наркотические анальгетики и опий, средства для наркоза, этанол, снотворные средства (барбитураты), транквилизаторы (бензодиазепины)

2. Стимулирующие средства

Амфетамины, кокаин, эфедрин, никотин, кофеин

3. Психоделические средства (психодизлептики)

ДЛК (LSD), мескалин, экстази (метилендиоксиметамфетамин, MДMA), каннабиноиды (марихуана, гашиш), летучие вещества (клеи, растворители (ацетон, пропан, бензин), летучие нитриты и закись азота

Компенсаторные механизмы, участвующие в формировании зависимости

• Уменьшение синтеза нейромедиатора

• Увеличение скорости распада нейромедиаторов

• Уменьшение экспрессии рецепторов на мембранах

• Изменение аффинитета рецепторов к эндогенным агонистам

• Изменения в системах внутриклеточной передачи сигнала

Синдром наркотического опьянения при приеме опиоидов

• 1 фаза - улучшение настроения, радость, прилив тепла к частям тела, приятные тактильные ощущения в области живота и поясницы, прояснение в голове, зуд носа, лба, подбородка, сухость во рту. Покраснение лица, резкий миоз.

• 2 фаза - расслабление, психоэмоциональное благодушие. Наркоман видит и слышит грезы. Длительность 3-4 часа.

• 3 фаза - поверхностный сон до 3-х часов

• 4 фаза - появляется резко - головная боль, беспокойство, тремор рук, век и кончика языка.

Синдром барбитурового наркотического опьянения

• 1 фаза - ощущения удара в голову, головокружение, мышечная слабость, оглушение. Мидриаз, гиперемия кожи.

• 2 фаза - нецеленаправленное двигательное и непоследовательное речевое возбуждение. Веселое настроение может резко меняться на агрессивное. Выраженный мидриаз, гиперемия кожи, брадикардия, гипотония, гипотермия. Длительность 2-3 часа.

• 3 фаза - сон

• 4 фаза - слабость, головные боли. При передозировке смерть от остановки дыхания (угнетение дыхательного центра).

Синдром наркотического опьянения при приеме бензодиазепинов

• 1 фаза - эйфория, прилив сил, увеличение двигательной активности, волны тепла по телу, ощущение легкости, координация движений не нарушена.

• 2я фаза - Вялость, адинамия, нарушения сна, головная боль.

Сильные эйфоризирующие препараты: нитразепам, диазепам

Слабо эйфоризирующие препараты: хлодиазепоксид (элениум), тазепам

Ненаркогенные транквилизаторы: мезапам

Синдром наркотического опьянения при приеме психостимулирующих веществ (амфетамины, кокаин, эфедрин)

Опьянение только при в/в введении

• 1 фаза - краткое помрачение сознания, блаженство, легкость тела и ощущение полета.

• 2 фаза - волны тепла по телу, физическое блаженство, легкость тела и желание взлететь (как правило, человек обездвижен).

• 3 фаза - ясное сознание, улучшение настроения, прилив духовных и физических сил. Двигательное и речевое возбуждение, переоценка личности. Напоминает маниакальные состояния.

• 4 фаза - физическая и психическая слабость.

Синдром наркотического опьянения при приеме психоделических веществ (LSD)

• 1 фаза - через 15-20 мин после приема - искажение восприятия окружающей обстановки, нарушения мышления, поведенческие нарушения. Эйфория, чувство неуязвимости и отрешенности. В некоторых случаях - значительное возбуждение, агрессивность, суицидальные мысли или попытки. Тахикардия, повышение АД, мидриаз, повышение температуры тела, тошнота, головокружение, тремор, слабость, нарушение координации, эмоциональные аффекты (неконтролируемый смех, плач).

• 2 фаза - через 2-3 часа - визуальные галлюцинации, неясное сознание, искаженное чувство времени и пространства. Развивается синестезия.

Принципы лечения наркоманий

• При остром отравлении – детоксикация, применение антагонистов (блокаторов опиоидных рецепторов - налоксон, налтрексон; блокаторов бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил и т.д.), симптоматическая терапия

Принципы лечения наркоманий

• Лечение наркомании:

1) детоксикация и устранение абстинентного синдрома

2) соматопсихическая коррекция и противорецидивная терапия

- на фоне полного воздержания от введения наркотика (с использованием нейротропных средств центрального действия для снятия абстинентного синдрома (нейролептиков, транквилизаторов, снотворных, антидепрессантов, в тяжелых случаях – средств для общего наркоза)

- альтернативный метод (в России не используется) – замена наркотика на менее активный и токсичный, например при опийной наркомании - синтетический агонист опиоидных рецепторов – метадон

8. Средства, влияющие на систему крови

Лекарственные средства, влияющие на кроветворение

А)средства, влияющие на лейкопоэз

Б)средства, влияющие на эритропоэз

Лекарственные средства, влияющие на тромбообразование.

А)Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты).

В) Средства, влияющие на свертывание крови:

• средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты)

• средства, повышающие свертывание крови (гемостатики)

С) Средства, влияющие на фибринолиз:

• фибринолитические (тромболитические средства)

• антифибринолитические средства ( ингибиторы фибринолиза)

Морфологические компоненты системы гемостаза:

- Сосудистая стенка

- Тромбоциты и клеточные элементы крови

- Плазменные компоненты – белки, пептиды и небелковые медиаторы гемостаза, цитокины, гормоны.

- Костный мозг, печень, селезенка тоже могут рассматриваться как компоненты системы гемостаза, поскольку в них синтезируются тромбоциты и плазменные компоненты системы гемостаза.

Функциональные компоненты системы гемостаза:

- Прокоагулянты

- Ингибиторы коагуляции, антикоагулянты.

- Профибринолитики.

- Ингибиторы фибринолиза.

Влияние ТхА₂ и ПГI₂ на агрегацию тромбоцитов

Адгезия и агрегация тромбоцитов при повреждении сосудистой стенки

Механизм агрегации тромбоцитов

Последовательность развития гемостатических реакций в системе кровотока после повреждения сосудистой стенки

ГЕМОСТАТИКИ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ

• 1. Тромбин

• 2. Пленка фибринная

• 3. Губка гемостатическая

• 4. Губка гемостатическая коллагеновая

• 5. Гемостатическая марля

• 7. Адреномиметики (адреналина гидрохлорид)

• 8. Перекись водорода

• 9. Вяжущие средства

• 10. Тахокомб

• 11. Алюминия хлорид (капрамин, алюмогель)

ГЕМОСТАТИКИ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ

• 1.Фибриноген

• 2. Витамин К ( синтетический аналог – Викасол)

• 3. Препараты кальция

• 4. Медицинский желатин

• 5. Гемофобин

• 6. Адроксон

• 7. Протамина сульфат

Капилляроукрепляющие средства

• 1.Аскорбиновая кислота

• 2. Рутин

• 3. Растительные средства (лист крапивы, трава тысячелистника, водяной перец, кора калины, цветы арники)

СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ

I. АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (действующие непосредственно в крови)

1. Гепарин стандартный (нефракционированный)

2. Низкомолекулярные гепарины

• Нандропарин ( фраксипарин)

• Эноксапарин ( клексан)

• Далтепарин ( фрагмин)

• Ревипарин (кливарин)

3. Гепариноиды

• Сулодексид

• Данапароид

4. Препарат антитромбина III

5. Препараты гирудина

Лепирудин (Рефлюдан)

II. АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

( угнетающие синтез факторов свертывания в печени)

1. Производные 4-оксикумарина

• Неодикумарин

• Синкумар

• Варфарин

2. Производные индандиона

• Фенилин

НЕДОСТАТКИ СТАНДАРТНОГО ГЕПАРИНА

• - относительная кратковременность действия, вследствие чего требуются многократные подкожные инъекции препарата.

• - низкая биодоступность при подкожном введении (около 20%)

• - гепарин не обладает последействием, после окончания его применения условия для образования тромба восстанавливаются, возможна активация тромботического процесса (феномен отдачи)

• - трудности использования фиксированных доз гепарина, в результате возможны кровотечения, причиной которых может быть угнетение функции тромбоцитов или уменьшение их количества (тромбоцитопения), а также тромбоэмболические осложнения. Все это диктует необходимость проведения тщательного лабораторного мониторинга.

• - при длительном введении гепарина (более 3 мес) может развиться остеопороз

• - гематомы, некрозы, абсцессы в местах введения, сыпь, бронхоспазм и анафилаксия

• - гиперкалиемия (реже) в связи с ингибированием синтеза альдостерона в надпочечниках.

ПРЕИМУЩЕСТВА НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ

• - тормозят каскад свертывания крови на более высокой ступени – на уровне фактора Xа.

• -большая продолжительность биологической активности, что позволяет назначать препараты 1-2 раза в сутки.

• - обладают большей биодоступностью при подкожном введении (около 90%), т.к. в меньшей степени, чем стандартный гепарин связываются с белками плазмы и клетками эндотелия.

• -более медленный и равномерный клиренс, чем у стандартного гепарина.

• -более предсказуемая антикоагулирующая реакция на введенную дозу и соответственно при их применении требуется меньший лабораторный контроль.

• -имеют меньшее влияние на тромбоциты и поэтому реже вызывают тромбоцитопению.

• -меньше опасность развития остеопороза.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

• ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

• ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

• НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

• ИНФАРКТ МИОКАРДА

• ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

• ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

• ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

• ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ТРОМБОЗОВ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

• ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

• РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ

I.СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ АКТИВНОСТЬ ТРОМБОКСАНОВОЙ СИСТЕМЫ

1) ИНГИБИТОРЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ

• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин кардио, Буферин, Новандол, Тромбо АСС - содержат 50-325мг АК)

2) ИНГИБИТОРЫ ТРОМБОКСАНСИНТЕТАЗЫ

• Дазоксибен

3) ИНГИБИТОРЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ И ТРОМБОКСАНСИНТЕТАЗЫ

• Индобуфен

4) БЛОКАТОРЫ ТРОМБОКСАНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

• Дальтробан (в стадии исследования)

5) ИНГИБИТОРЫ ТРОМБОКСАНСИНТЕТАЗЫ И БЛОКАТОРЫ ТРОМБОКСАНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

• Ридогрел

II. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРОСТАЦИКЛИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ

• Эпопростенол

III. СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ СВЯЗЫВАНИЕ ФИБРИНОГЕНА С ТРОМБОЦИТАРНЫМИ ГЛИКОПРОТЕИНОВЫМИ РЕЦЕПТОРАМИ

(GP IIb/ IIIa)

1) СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ ПУРИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ ТРОМБОЦИТОВ И ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ СТИМУЛИРУЮЩЕМУ ДЕЙСТВИЮ НА НИХ АДФ.

• Тиклопидин

• Клопидогрел

2) СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ ГЛИКОПРОТЕИНЫ IIb/IIIa МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ

А) МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА

• Абциксимаб

Б) СИНТЕТИЧЕСКИЕ БЛОКАТОРЫ ГЛИКОПРОТЕИНОВ IIb/IIIa

• Эптифибатид

• Тирофибан

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АСПИРИНА (на сегодняшний день это антиагрегантное средство остается препаратом выбора N1)

• - ИБС (безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда для снижения риска повторного инфаркта миокарда и смерти после инфаркта миокарда)

• - Ишемия мозга, ишемический инсульт, вторичная профилактика ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак.

• - Протезирование клапанов сердца (профилактика и лечение тромбоэмболий)

• - Тромбоэмболии

• - Острый тромбофлебит

• - Варикозное расширение вен

• - Атеросклероз артерий нижних конечностей

• - Шунтирование артерий нижних конечностей (в послеоперационном периоде)

• - Экстракорпоральное кровообращение

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АСПИРИНА

• - Поражения слизистой оболочки ЖКТ (раздражение ЖКТ, обострение гастрита и язвенной болезни)

• - Сосудистые осложнения сахарного диабета

• - Тромбоцитопения

• - Анемия (при длительном применении)

• - Лейкопения

• - “Аспириновая” бронхиальная астма

• - Аллергические реакции

• - Резистентность к аспирину (неспособность аспирина предотвращать атеротромботические осложнения, вызывать удлинение времени кровотечения, уменьшать выработку ТхА₂). Истинная частота феномена неизвестна, но полагают, что от 10 до 20% больных частично или полностью не чувствительны к АСК.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИАГРЕГАНТНЫХ СРЕДСТВ

1.Профилактика тромбообразования при:

• а) тромбофлебитах

• б) инфаркте миокарда

• в) нестабильной стенокардии

• г) нарушениях мозгового кровообращения

• д) аорто-коронарном шунтирования

• е) коронарной ангиопластике

• д) сахарном диабете

2. Профилактика тромбоэмболий

3. Нарушения микроциркуляции

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

• 1. ПРЕПАРАТЫ СТРЕПТОКИНАЗЫ

• -СТРЕПТОКИНАЗА (ЦЕЛИАЗА, АВЕЛИЗИН, СТРЕПТАЗА, КАБАКИНАЗА, СТРЕПТОЛИАЗА)

• -СТРЕПТОДЕКАЗА

• -АНИСТРЕПЛАЗА (ЭМИНАЗА)

• 2. ПРЕПАРАТЫ ТКАНЕВОГО АКТИВАТОРА ПЛАЗМИНОГЕНА И УРОКИНАЗЫ

• -УРОКИНАЗА

• - АЛТЕПЛАЗА (АКТИВАЗА, АКТИЛИЗЕ)

• -САРУПЛАЗА

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

• 1. ИНФАРКТ МИОКАРДА

• 2. ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН

• 3. ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

• 4. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

• 5. ТРОМБОЗЫ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ средств

1. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ

ПОВЫШЕННОЙ АКТИВНОСТЬЮ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ПРИ:

• а) ТРАВМАХ

• б) ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

• в) РОДАХ (АКУШЕРСКАЯ ПРАКТИКА)

• г) ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

• д) ПРОСТАТИТАХ

• е) МЕНОРРАГИЯХ

• ж) ПЕРЕДОЗИРОВКАХ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ

• СРЕДСТВ (КРОВОТЕЧЕНИЯ)

• з) ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЖЕЛУДОЧНО-

• КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

2. АДЬЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОФИЛИИ

11. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• состояние, при котором сердце не способно обеспечить кровоснабжение органов и тканей, соответствующее их метаболическим потребностям, или обеспечивает его за счет повышенной работы

ФОРМЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

• По скорости развития процесса

• острая

• хроническая

• По пораженному отделу сердца

• Левожелудочковая

• Правожелудочковая

• Тотальная

По этиопатогенезу

• Систолическая

• Диастолическая

• смешанная

СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЗАВИСИТ ОТ ФАКТОРОВ

• Преднагрузка (конечно-диастолические объем и давление в предсердиях)

• Постнагрузка (сумма сил, препятствующих опорожнению желудочка в систолу)

• Компенсаторно – гипертрофия желудочка

• Сократимость

• ЧСС

Основные причины развития хронической сердечной недостаточности

• снижение сократимости

• ИБС с кардиосклерозом;

• Острый инфаркт миокарда;

• Кардиомиопатии;

• Лекарственные средства (верапамил, антиаритмики 1 класса, доксорубицин);

• повышение постнагрузки

• гипертензия;

• поражение аортальных клапанов;

• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

• повышенный выброс

• недостаточность митрального клапана;

• нарушения ритма сердца;

• анемия;

• гипертиреоз;

• легочное сердце

• хронические обструктивные болезни дыхательных путей;

• рецидивирующие легочные эмболии.

Общие принципы лечения СН:

• Устранение причин ( протезирование клапанов при пороках, лечение гипертиреоза и т.д.) и провоцирующих факторов (аритмии, гипертензии и т.д.).

• Патогенетическое лечение:

• Усиление сократительной способности миокарда

• Уменьшение задержки натрия и воды в организме

• Снижение нагрузки на сердце

Классификация лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности, по механизму действия

1. Препараты, усиливающие сократительные способности миокарда

• сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфантин)

• симпатомиметические средства (добутамин, дофамин)

• другие препараты, оказывающие положительное инотропное действие, например ингибиторы фосфодиэстеразы

- неспецифические: ксантины (аминофиллин);

- специфические ингибиторы

• фосфодиэстеразы III: эноксимон, милринон

2. Препараты, уменьшающие задержку натрия и воды в организме *

• диуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, буметанид)

* существуют другие методы (ограничение потребления поваренной соли и жидкости; механическое удаление жидкости: торакоцентез, парацентез и т.д.)

3. Препараты, уменьшающие нагрузку на сердце – вазодилататоры

• нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) и другие нитросодержащие вазодилататоры (натрия нитропруссид)

• ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл)

• блокаторы ангиотензиновых рецепторов (валсартан, лозартан)

• прямого миотропного действия (апрессин, миноксидил)

• a-адреноблокаторы: избирательные a₁-адреноблокаторы (празозин) и неизбирательные (фентоламин)

• b, a₁-адреноблокаторы (карведилол, лабеталол)

• блокаторы кальциевых каналов L-типа (нифедипин, фелодипин, амлодипин)

Гемодинамические изменения при сердечной недостаточности

• В норме

САД → УВ´ЧСС (=МОК) + ОПСС + ОЦК

• Компенсация

САД → ↓УВ ´ ↑ЧСС (=МОК в N) + ОПСС + ↑ОЦК

• Декомпенсация

↓↑САД → ↓↓↓УВ ´ ↑↑ЧСС(=МОК↓) + ↑ОПСС + ↑ОЦК

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СН

• Усиление сократительной способности миокарда

• кардиотоники

• Уменьшение задержки натрия и воды в организме

• диуретики

• Снижение нагрузки на сердце

• вазодилататоры

• ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов

• нитраты

• средства прямого миотропного действия

• блокаторы кальциевых каналов

• Опиоидные анальгетики

• b-блокаторы

Классификация лекарственных препаратов, применяемых при лечении хронической сердечной недостаточности, в зависимости от степени доказанности эффективности их действия

• Группа 1. Основные ЛС, эффект которых доказан в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях и которые рекомендованы для лечения хронической СН:

• ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл, эналаприл).

• b-блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол, соталол);

• диуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, буметанид);

• сердечные гликозиды (дигоксин);

• антагонисты альдостерона (спиронолактон).

• Группа 2. Дополнительные ЛС, эффективность и безопасность которых показаны в отдельных крупных исследованиях, но требуют уточнения:

• блокаторы рецепторов ангиотензина II (кандесартан, валсартан, лозартан);

• ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат).

• Группа 3. Вспомогательные ЛС, эффективность которых и влияние на прогноз хронической СН неизвестны или не доказаны. Их применение обусловлено определенными сопутствующими заболеваниями:

• нитраты;

• антагонисты кальция;

• негликозидные инотропные стимуляторы;

• антиагреганты;

• антикоагулянты непрямого действия;

• статины;

• глюкокортикоидные средства;

• цитопротекторы.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

• Вещества растительного происхождения

• Строение

• сахаристая часть – гликон - обуславливает способность связываться с белками и особенности метаболизма (фармакокинетику);

• несахаристая часть – агликон (генин) – стероидная структура - обуславливает кардиотоническое действие.

• Биологическая стандартизация

• в основе лежит способность СГ вызывать у холоднокровных животных - систолическую, а у теплокровных - диастолическую остановку сердца

• активность выражают в лягушачьих и т.д. единицах действия

• 1ЕД - доза сердечного гликозида, вызывающего остановку сердца у животных в теч. 30-60 минут.

Классификация сердечных гликозиовы

1. Гликозиды наперстянки (гликозиды I порядка)

• чистый гликозид наперстянки пурпуровой – дигитоксин;

• чистый гликозид наперстянки шерстистой – дигоксин, целанид;

2. Дигиталоиды (гликозиды II порядка)

• препарат строфанта Комбе – строфантин К;

• новогаленовый препарат майского ландыша – коргликон;

• горицвета весеннего – настой травы горицвета.

Механизм действия сердечных гликозидов

• А-кальциевый канал сарколеммы, Б-Na+ / Ca²⁺-обменник (при деполяризации), В-натриевый канал, Г- Na⁺, К⁺-АТФаза, Д- Na⁺ / Ca²⁺- обменник (при потенциале покоя), Е1, Е2 - Ca²⁺-АТФаза, Ж- кальциевый канал СПР

ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ СГ

• положительный инотропный

• увеличение силы и скорости сокращения миокарда, укорочение систолы и удлинение диастолы

• блокируют Na⁺K⁺-АТФазу – нарушают выведение Na+ и приводят к его накоплению в цитоплазме – выведение Ca⁺⁺ уменьшается, больше кальция закачивается в СПР – при следующей деполяризации его уровень в цитоплазме возрастает – повышается сократимость миокарда

• отрицательный хронотропный

• замедление ЧСС, уменьшение потребности миокарда в О₂ – за счет раздражения барорецепторов синокаротидной зоны

• нейромодуляторный

• на симпатический тонус

• отрицательный дромотропный

• снижение скорости АВ-проведения

• положительный батмотропный

• увеличивается автоматизм

• наджелудочковые и желудочковые аритмии

ПРОЯВЛЕНИЯ ГЛИКОЗИДНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

• Психические

• Спутанность сознания, утомляемость, оглушенность, недомогание, дурнота, ночные кошмары

• Зрительные

• Нечеткость зрения или ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый цвет), появление ореола вокруг светящихся объектов

• ЖКТ

• Снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе

• Дыхательные

• Усиление вентиляторной реакции на гипоксию

• Аритмии

• Предсердная и желудочковая экстрасистолия

• Нарушения синоатриального и АВ-проведения

Основные эффекты ангиотензина II

I. на ОПСС

Механизм

1. Прямое сосудосуживающее действие

2. Облегчение адренергической передачи

• повышение секреции норадреналина (НА)

• подавление обратного захвата НА

• усиление реакции сосудов на НА

3. Повышение симпатического тонуса

4. Высвобождение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников

Эффект

Быстрая прессорная реакция

II. на функцию почек

Механизм

1. Прямое усиление проксимальной реабсорбции натрия

2. Высвобождение альдостерона из коры надпочечников, как следствие - повышение дистальной реабсорбции натрия и секреции калия

3. Влияние на почечную гемодинамику:

• прямое сосудосуживающее действие на почечные сосуды

• облегчение адренергической передачи в почках

• повышение симпатической посылки к почкам

Эффект

Медленная прессорная реакция

III. на строение сердца и сосудов

Механизм

1. Не связанные с гемодинамикой:

• повышение экспрессии протоонкогенов

• увеличение образования факторов роста

• увеличение синтеза белков внеклеточного матрикса

2. Связанные с гемодинамикой:

• увеличение постнагрузки сердца

• увеличение напряжения в сосудистом русле

Эффект

Структурная перестройка и гипертрофия сердца и сосудов

Основные эффекты ингибиторов АПФ:

• снижаются пост- и преднагрузка, повышается сердечный выброс и ударный объем, ЧСС снижается;

• улучшается почечный кровоток, снижение секреции альдостерона, увеличивается натрийурез;

• снижение венозного возврата;

• обратное развитие гипертофии желудочков (пролиферации и гипертрофии кардиомиоцитов);

• угнетение эффектов альдостерона.

Влияние БАБ на миокард при сердечной недостаточности:

• в первые две недели лечения сердечный выброс может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшаться,

• затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода, кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость, сердечный выброс начинает расти

• кроме того, часть БАБ способны расширять сосуды и снижать ОПСС.

Антигипертензивные средства

Нормативные показатели АД и гипертензия

Под артериальной гипертензией (АГ) понимается уровень систолического давления 140 мм.рт.ст. и выше и/или уровень диастолического давления 90 мм.рт.ст. и более.

Повышенное нормальное давление – 130-139/85-89 мм.рт.ст.

АГ – I степени – 140-159/90-99 мм.рт.ст.

пограничная – 140-149/90-94 мм.рт.ст.

АГ – II степени – 160-179/100-109 мм.рт.ст.

АГ – III степени – больше 180/больше 110 мм.рт.ст.

Первичная (эссенциальная) гипертензия (гипертоническая болезнь) - заболевание, развивающееся вследствие первичной дисфункции высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, характеризующееся артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях – органическими изменениями почек, сердца, ЦНС

Вторичные (симптоматические) гипертензии –

Почечная

Кардиоваскулярная (гемодинамическая)

Эндокринная

Нейрогенная

Алиментарная

Медикаментозная

Факторы, формирующие АД

• Работа сердца

Минутный объем кровообращения (МОК) =

ударный объем ´ частоту сердечных сокращений

• Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)

• Объем циркулирующей крови (ОЦК), венозный возврат и вязкость крови

АД = МОК + ОПСС + ОЦК

Гемодинамические типы артериальной гипертензии

• Гиперкинетический

- повышение работы сердца при нормальном общем периферическом сопротивлении сосудов

­АД = ­МОК + ОПСС

• Гипокинетический

- повышение общего периферического сопротивления сосудов на фоне снижения работы сердца

­АД = ¯МОК + ­ОПСС

• Эукинетический (нормокинетический)

- повышение общего периферического сопротивления сосудов на фоне нормальной работы сердца

­АД = МОК + ­ОПСС

Гуморальные механизмы регуляции ад

Классификация антигипертензивных средств

I. Средства, уменьшающие влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)

• Средства, понижающие тонус вазомоторных центров: Клофелин, Гуанфацин, Метилдофа, Моксонидин, Рилменидин

• Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы): Пентамин, Бензогексоний, Гигроний

• Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики): Октадин, Резерпин

• Средства, блокирующие адренорецепторы:

a-адреноблокаторы - Фентоламин, Тропафен, Празозин, Доксазозин

b-адреноблокаторы - Пропранолол, Атенолол, Талинолол, Метопролол, Небиволол и др.

a,b-адреноблокаторы – Лабеталол, Карведилол

II. Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:

• Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) - Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл, Трандолаприл и др.

• Антагонисты ангиотензиновых рецепторов -

Лозартан, Ирбесартан, Валсартан и др.

III. Сосудорасширяющие средства (периферические вазодилятаторы):

• Блокаторы кальциевых каналов - Нифедипин, Амлодипин, Фелодипин, Дилтиазем и др.

• Активаторы калиевых каналов – Миноксидил, Пинацедил, Диазоксид

• Донаторы окиси азота – Нитропруссид натрия

• Спазмолитики миотропного действия – Гидралазин, Дибазол, Магния сульфат

IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики):

• Петлевые диуретики (салуретики) - Фуросемид, Этакриновая кислота, Буметанид, Пиретанид

• Тиазидные и тиазидоподобные - Гидрохлортиазид, Хлорталидон, Индапамид

• Калийсберегающие - Спиронолактон, Амилорид, Триамтерен

V. Комбинированные средства:

Адельфан, Синепрес, Кристепин, Трирезид и др.

VI. Препараты других фармакологических групп, применяемые в комплексной терапии гипертензии:

- седативные, снотворные, транквилизаторы и др.

Антигипертензивные средства центрального действия

Классификация:

• 1 поколение – Метилдофа

(агонист a2-адренорецепторов)

• 2 поколение – Клонидин, Гуанфацин

(агонисты a2-адрено- и I1- имидазолиновых рецепторов)

• 3 поколение – Моксонидин, Рилменидин

(агонисты преимущественно I1- имидазолиновых рецепторов)

b-адреноблокаторы

Классификация:

- неселективные (b₁, b₂):

без вазодилатирующих свойств - Пропранолол, Надолол, Окспренолол и др.

с вазодилатирующими свойствами - Пиндолол

- кардиоселективные (b₁):

без вазодилатирующих свойств - Атенолол, Бисопролол, Метопролол и др.

с вазодилатирующими свойствами – Небиволол, Целипролол

Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему

Классификация ингибиторов АПФ по химической структуре

1 поколения – содержащие сульфгидрильную группу:

Каптоприл, Пивалоприл, Зофеноприл

2 поколения – содержащие карбоксильную группу:

Эналаприл, Лизиноприл, Цилазаприл, Рамиприл, Периндоприл, Беназеприл, Моэксиприл

3 поколения – фосфорсодержащие:

Фозиноприл

Классификация ингибиторов АПФ по физико-химическим свойствам

1 класс – липофильные, обладающие фармакологической активностью и метаболизирующиеся в печени:

Каптоприл

2 класс – липофильные пролекарства, которые становятся активными после трансформации в печени и других органах:

Эналаприл, Моэксиприл, Трандолаприл, Фозиноприл и др.

3 класс – гидрофильные, обладающие фармакологической активностью и не метаболизирующиеся в организме:

Лизиноприл

Классификация ингибиторов АПФ по продолжительности действия:

Короткого действия (назначают 2-3 раза в сутки):

Каптоприл

Средней продолжительности действия (назначают не менее 2 раз в сутки):

Эналаприл

Длительного действия (назначают 1 раз в сутки):

Квинаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл, Трандолаприл, Фозиноприл и др.

Основные фармакодинамические эффекты ингибиторов АПФ

• Антигипертензивный

• Кардиопротективный – регрессия гипертрофии миокарда

• Вазопротективный – усиление эндотелийзависимой вазодилятации, торможение пролиферации гладких миоцитов артерий

• Нефропротективный – увеличение натрийуреза, уменьшение калийуреза, снижение внутриклубочкового давления, торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев

• Метаболический – повышение чувствительности периферических тканей к инсулину, антиатерогенное и противовоспалительное действие

Классификация антагонистов ангиотензиновых рецепторов по химической структуре

1 – бифенильные производные тетразола:

Лозартан, Ирбесартан, Кандесартан, Тазосартан

2 – нететразоловые соединения:

Эпросартан, Телмисартан

3 – негетероциклические соединения:

Валсартан

Классификация антагонистов ангиотензиновых рецепторов по характеру антагонизма к АТ₁-рецепторам

• Конкурентные антагонисты:

Эпросартан, Тазосартан (активный метаболит энолтазосартан)

• Неконкурентные антагонисты:

Валсартан, Ирбесартан, Кандесартан, Телмисартан,

Лозартан (активный метаболит)

Преимущества антагонистов ангиотензиновых рецепторов по отношению к ингибиторам АПФ

• Более полная и селективная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

• Более специфичное действие - не влияют на активность других гуморальных систем

Ингибиторы вазопептидаз

Омапатрилат

Ингибирует ферменты – нейтральную эндопептидазу, энкефалиназу, неприлизин и ангиотензинпревращающий фермент и вследствие этого:

- возрастает активность эндогенных вазодилатирующих веществ

предсердного натрийуретического пептида

брадикинина

адреномедуллина

- снижается активность ренин-ангиотензин- альдостероновой системы

Гипертонический криз

Острое повышение АД до индивидуально высоких цифр и резкое обострение симптоматики заболевания с преимущественным преобладанием церебральных и сердечно-сосудистых расстройств

Классификация:

Неосложненный криз

Осложненные кризы

Осложненные гипертонические кризы

- Цереброваскулярные (45%):

- острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидалное кровоизлияние) 28%

- острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга 17%

- Кардиальные (34%):

- острая сердечная недостаточность 22%

- инфаркт миокарда, острый коронарный синдром 12%

- Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты

- Острая почечная недостаточность

- Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку

Гемодинамическая классификация гипертонических кризов

Гиперкинетический ↑ САД = ↑ УВ×ЧСС + ОПСС

Эукинетический ↑ САД = УВ×ЧСС +↑ОПСС

Гипокинетический ↑ САД = ↓УВ×ЧСС +↑ОПСС

Лечение неосложненного гипертонического криза

• постепенное снижение АД на 15-25% от исходного

• использование пероральных лекарственных форм

гиперкинетический

1. b-адреноблокаторы: Пропранолол

2. препараты центрального действия:

Клонидин

гипо- и эукинетический

1. ингибиторы АПФ: Каптоприл

2. антагонисты Са: Нифедипин

3. диуретики: Фуросемид

Лечение неосложненного гиперкинетического криза :

b-адреноблокаторы:

Пропранолол – неселективный b-адреноблокатор

Внутрь 10-40 мг – эффект через 30-45 минут

Препарат выбора при кризе у молодых, на фоне злоупотребления алкоголем, при тиреотоксическом кризе

Препараты центрального действия:

Клонидин – центральный агонист a2-адрено- и I1-имидазолиновых рецепторов

Под язык 0,075-0,15 мг – эффект через 10-30 мин

Препарат выбора при синдроме отмены клофелина

NB! – помнить о возможности возникновения фазы повышения АД после резкого и кратковременного снижения

Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента:

Каптоприл – не требует пресистемного метаболизма

Под язык 25 мг – эффект через 15-60 минут

Препарат выбора при сердечной недостаточности, постинфарктном кардиосклерозе и сахарном диабете

Блокаторы Са-каналов:

Нифедипин (фенигидин) – блокатор периферических Са-каналов L-типа

Под язык 10 мг – эффект через 5-20 мин

Препарат выбора при вазоренальной гипертензии, хронических обструктивных заболеваниях легких и облитерирующих заболеваниях артерий

Диуретики:

Фуросемид – как дополнение, особенно при застойной сердечной недостаточности

Артериальная гипотензия - Снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм. рт. ст. ниже обычного уровня в течение 30 минут и более

• острая артериальная гипотензия может быть обусловлена:

- острой сердечной недостаточностью

- сосудистым коллапсом

- снижением ОЦК

• хроническая гипотензия может быть следствием:

- эссенциальной гипотензии

- симптоматической гипотензии (после родов, при хронических инфекциях, интоксикациях, у тренированных спортсменов и др.)

Классификация гипертензивных средств

I. Препараты, увеличивающие ударный выброс

Сердечные гликозиды: Строфантин, Коргликон

Негликозидные кардиотоники:

β-адреномиметики: Допамин, Добутамин, Допексамин

Ингибиторы ФДЭ: Амринон, Милринон, Эноксимон

Глюкагон

II. Препараты, повышающие преимущественно тонус периферических сосудов

Адреномиметики: Норадреналина гидротартрат, Мезатон

Миотропные прессорные средства: Ангиотензинамид

Препараты разного типа действия:

Глюкокортикоиды - Преднизолон, Дексаметазон

III. Препараты, увеличивающие объем циркулирующей крови - плазмозаменители

Коллоиды – растворы веществ с большой молекулярной массой, как правило, более 40000Д, обладающие коллоидно-осмотическим давлением, соответствующим таковому плазмы крови или выше

Кристаллоиды – солевые растворы (растворы веществ с низкой молекулярной массой (менее 30000 Д), их коллоидно-осмотическое давление равно нулю

Плазмозамещающие средства

Требования к плазмозаменителям:

• быстрое возмещение ОЦК и восстановление

гемодинамического равновесия

• нормализация микроциркуляции

• достаточное время пребывания в кровеносных сосудах

• улучшение реологии циркулирующей крови

• обеспечение доставки кислорода в ткани

• свободный метаболизм и выведение, отсутствие

способности накапливаться в тканях

• минимальное воздействие на иммунную систему

Гемодинамические

Назначают для лечения кровопотери, шоков, для восстановления гемодинамики, микроциркуляции, а также гемодилюции

• Плазма крови

• Растворы альбумина

• Декстраны:

на основе среднемолекулярного декстрана

Полиглюкин, Рондекс, Лонгастерил 70

на основе низкомолекулярного декстрана

Реополиглюкин, Лонгастерил 40, Реомакродекс

• На основе желатина

Желатиноль, Плазможель, Геможель

• Растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) Рефортан, Стабизол, Инфукол

Дезинтоксикационные

Способствуют выведению токсинов при интоксикациях различной этиологии (отравлениях, ожогах, лучевой болезни, лейкозах, токсической диспепсии, дизентерии, болезнях печени и почек)

• На основе низкомолекулярного поливинилпирролидона

Гемодез, Неогемодез, Энтеродез

• На основе низкомолекулярного поливинилового спирта

Полидез

Переносчики кислорода

Кровезаменители, модулирующие дыхательные функции крови

• На основе модифицированного гемоглобина

Геленпол, Полигем, Гемолинк, Гемопур, Энзон

• На основе перфторуглеродов

Первого поколения – Перфторан, Флуозол 43, Флуозол ДА

Второго поколения – Оксижент, Терокс, Оксифлуор

Кристаллоиды

Регуляторы вводно-солевого баланса и кислотно-основного равновесия

• Солевые растворы – натрия хлорид (0,9%, 3%, 5%, 10%), Рингера, Рингера-Локка, Рингера-лактат, дисоль, трисоль, квартасоль, ацесоль, ионостерил, ионостерид Д5

• Растворы натрия гидрокарбоната (1,4%, 3%, 4%, 7%, 8,4%).

• Энтеральные препараты – Регидрон

Классификация средств, регулирующих регионарный кровоток

• Препараты, улучшающие почечный кровоток Эуфиллин, Гидралазин, Дофамин, Бензогексоний

• Препараты, улучшающие кровоток в конечностях

Но-шпа, Дигидроэрготоксин, Продектин, Дипиридамол, Пентоксифиллин

• Препараты, улучшающие мозговой кровоток

- препараты, влияющие на агрегацию и свертывание крови

- антиагреганты

- антикоагулянты

- препараты, повышающие мозговой кровоток

- препараты нейрометаболического действия (церебропротекторы, нейрометаболические стимуляторы)

Препараты, повышающие мозговой кровоток

• Блокаторы кальциевых каналов

Нимодипин, Циннаризин, Флунаризин

• Производные алкалоидов барвинка

Винпоцетин (Кавинтон)

• Производные алкалоидов спорыньи

Ницерголин (Сермион)

• Препараты растения гингко билоба

Танакан

• Производные никотиновой кислоты

Ксантинола никотинат

• ГАМК и ее производные

Аминалон, Пикамилон

• Производные пурина

Пентоксифиллин

• Производные изохинолина

Папаверин, Дротаверин (Но-шпа)

Церебропротекторы (нейрометаболические стимуляторы)

• Производные пирролидона

Пирацетам (Ноотропил), Анирацетам, Оксирацетам

• Производные пиридоксина

Пиридитол (Энцефабол)

• Производные ГАМК

Натрия оксибутират, Аминалон, Фенибут, Баклофен

• Препараты, влияющие на систему возбуждающих аминокислот

Глицин

• Вазоактивные вещества

Ницерголин, Винпоцетин, Танакан, Инстенон, Циннаризин

• Нейропептиды и их аналоги

АКТГ (Семакс), Вазопрессин, Окситоцин, Церебролизин

• Антиоксиданты

Мексидол, Ионол, Токоферол, Эмоксипин

• Разные

Этимизол, Оротовая кислота, Ксантинола никотинат, Магне В6, жень-шень, лимонник и др.

Классификация спазмолитиков

Миотропные спазмолитики

Неселективные миотропные спазмолитики (ингибиторы ФДЭ)

• Производные изохинолина Папаверин, Дротаверин

• Производные ксантина Теофиллин, Аминофиллин

• Разные Галидор, Адифенин, Арпенал

Селективные миотропные спазмолитики

• Блокаторы натриевых каналов Мебеверин

• Блокаторы кальциевых каналов Пинавериум, Отилоний

• Активаторы калиевых каналов Миноксидил, Диазоксид

• Донаторы оксида азота Нитропрусид натрия, Нитроглицери

Нейротропные спазмолитики

• Холиноблокаторы

Атропин, Платифиллин, Спазмолитин, Апрофен, Метацин, Дипрофен, Ганглерон

Комбинированные препараты

как правило, содержат анальгин и спазмолитик

Баралгин, Максиган, Спазган, Спазмалгон и др.

13. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Гормональные препараты - лекарственные средства, действующим началом которых являются естественные гормоны или синтетические вещества, обладающие гормоноподобным действием

Классификация гормональных препаратов

1. Препараты естественных желёз (человека и животных)

• экстракты, вытяжки, измельченный порошок

• очищенный гормон

2. Синтетические гормональные препараты—

- по химической структуре соответствуют естественным гормонам (синтетическое или биотехнологическое получение) (стероиды, инсулин и т.д.) - по химической структуре не соответствуют естественным гормонам (стильбены и т.д.)

3. Препараты, стимулирующие или угнетающие функциональную активность эндокринных желёз -гормональные препараты

-синтетические вещества

Принцип гормонотерапии

* Заместительная гормонотерапия

введение тропных гормонов

индивидуальный подбор доз

введение с учетом суточных колебаний концентрации

постоянное лечение

*Стимулирующая гормонотерапия

применение тропных гормонов гипофиза

лечение прерывистое (для профилактики атрофии эндокринной железы)

возможность развития синдрома отмены

*Блокирующая гормонотерапия

с помощью гормонов

антигормоны

Классификация гормональных препаратов по химическому строению

• Препараты белкового и пептидного строения

аденогипофиз – ЛГ, ФСГ, АКТГ, ТТГ, СТГ, пролактин, вазопрессин, окситоцин

гипоталамус – соматолиберин, гонадолиберин, соматостатин, тиролиберин и т.д.

разные эндокринные железы - паратиреоидный гормон, инсулин, кальцитонин, GLP-1 и т.д.

• Препараты производные аминокислот

• тироксин

• трийодтиронин

• мелантонин

• адреналин

• норадреналин

• дофамин

• Препараты стероидной структуры

• минералокортикоиды

• глюкокортикоиды

• андрогены

• эстрогены

• гестагены

• анаболические стероидные средства

Классификация гормонов по источнику получения (синтеза)

Органы/ткани	Гормоны/нейропептиды
Классические эндогенные железы
Аденогипофиз	ЛГ, ФСГ,АКТГ, ТТГ, СТГ, пролактин
Щитовидная	Тироксин (Т4), трийодтиронин(Т3)
Паращитовидная железа	Паратиреоидный гормон
Островки Лангерганса (п/ж)	Инсулин, глюкагон, соматостатин, панкреатический полипептид
Кора надпочечников	Минералокортикоиды, глюкокортикоиды, андрогены
Яичник	Эстрогены, гестагены, ингибин, релаксин, активин, фоллистатин
Яичко	Андрогены, ингибин
Плацента	Человеческий хорионический гонадотропин, человеческий плацентарный лактоген, прогестерон, эстроген

Гормонопродуцирующие ткани и рассеянные эндокринные клетки
Шишковидная железа	Мелатонин
Гипоталамус	а) рилизинг- и ингибирующие гормоны (Ги РГ, СТГ-РГ, КРГ, ТРГ, соматостатин) б) вазопрессин/антидиуретический гормон (АДГ), окситоцин (выделяется в нейрогипофизе)
Другие области ЦНС	Все нейропептиды
С- клетки щитовидной железы	Кальцитонин
Эпителий легких	Почти все нейропептиды
Предсердия	Предсердный натрийуретический гормон (ПНГ)
Печень	Ангиотензиноген, ИФР-1 , ИФР2 (соматомедины)
Желудочно-кишечный тракт	Гастрин, холецистокинин, секретин, ГИП, ВИП, мотилин, соматотропин, энкефалины, тахикинин, трелин
Почки	Ренин, эритропоитин, кальцитриол
Жировые клетки	Лептин
Иммунная система	Гормоны вилочковой железы, цитокины
Тканевые гормоны или медиаторы	Эйкозаноиды, гистамин, серотонин, брадикинин

Гормоны гипофиза

Семейство СТГ

• СТГ- соматотропный гормон

• пролактин

• плацентарный лактоген

Глюкопротеидные гормоны

• ЛГ- лютеинизирующий гормон

• ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

• ХГ – хорионический гонадотропин

• ТТГ- тиреотропный гормон

Производные проопиомеланокортина

• АКТГ – адренокортикотропный гормон

• альфа- МСГ – меланоцитстимулирующий гормон

• бета- МСГ - меланоцитстимулирующий гормон

• гамма- липотропин

Гормоны гипоталамуса:

Либерины:

• соматолиберин

• гонадолиберин

• тиролиберин

• кортиколиберин

Статины:

• соматостатин

• дофамин

Препараты АКТГ

• Кортикотропин (козитропин) – получают из гипофиза убойного скота ( пептид, состоящий из 39 аминокислот) (выраженная иммуногенность)

• Тетракозактрин (козинтропин, тетракозактид и т.д.) - синтетический аналог АКТГ ( состоит из 24 аминокислот) (слабая иммуногенность)

Механизм действия:

-стимулирует продукцию глюкокортикоидов

Показания к применению:

• при вторичной гипофункции коры надпочечников

• для предупреждения атрофии надпочечников при длительном лечении глюкокортикоидами

Препараты соматотропного гормона

Соматотропин – выделяют из человеческого гипофиза (трупный материал) (белок, состоящий из 191 аминокислоты), соматотропин животных не эффективен

Рекомбинантный соматотропин – генно-инженерный СТГ (соматрем)

Механизм действия:

• в печени и в других органах стимулирует синтез инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1)

• действует на пластику эпифиза трубчатых костей ( стимулирует рост костей скелета)

• активный синтез соединительной ткани ( коллаген, хондроитин сульфат)

• стимулирует синтез белка, увеличивает мышечную массу и массу тела

• увеличивает количество гепатоцитов, клеток вилочковой железы, щитовидной, надпочечников, половых желёз

• снижает концентрацию холестерина, повышает уровень ТГ, уменьшает обмен жировой ткани

Показания к применению:

• Гипофизарная карликовость

• ускорение заживления ран и переломов у пожилых

Препараты соматостатина (тетрадекапептид)

• естественный соматостатин не применяется из-за кратковременного действия

• синтетические аналоги соматостатина

Октреотид (сандостатин), ланреотид (соматулин)

Механизм действия:

- снижение секреции СТГ, ТТГ

- подавление секреции желудочного сока и моторики ЖКТ

- подавление секреции в ЖКТ пептидов и серотонина

Показания к применению:

• акромегалия

• эндокринные опухоли ЖКТ и поджелудочной железы

Препараты тиреотропного гормона

Тиреотропин – очищенный экстракт передней доли гипофиза убойного скота (содержит ТТГ)

Механизм действия:

- Увеличение массы щитовидной железы

- Увеличение синтеза Т3 и Т4

• Усиление захвата йода щитовидной железой

Применение:

• при недостаточности щитовидной железы

• дифференциальная диагностика микседемы

Тиреотропин – рилизинг – гормон (трипептид)

Протирелин (рифатирон, либерол)

Механизм действия:

• усиление секреции ТТГ и пролактина

Показания к применению:

• дифференциальная диагностика различных форм гипотиреоза

• для купирования астенодепрессивного синдрома, астении

Гонадотропные гормоны

• фоллитропин альфа ( гонал-Ф) получен генно-инженерным методом из клеток яичника китайского хомячка

• фоллитропин бета

• урофоллитропин ( смесь ФСГ и следы ЛГ) получают из мочи женщин в менопаузе

• гонадотропин хорионический ( содержит ФСГ и ЛГ) выделяют из мочи беременных

• менотропин ( содержит ФСГ и ЛГ) получают из мочи женщин в менопаузе

Механизм действия:

- стимуляция гаметогенеза и созревание фолликулов у женщин

- стимуляция сперматогенеза

- усиление синтеза мужских и женских половых гормонов

Показания к применению:

• гипогонадотропный гипогонадизм

• бесплодие

• крипторхизм

• стимуляция сперматогенеза

• половой инфантилизм

Гонадотропин – рилизинг - гормона

Гонадорелин, упролид, гистрелид, бусерелин, трипторелин, гозерелин

Механизм действия:

• при «пульсирующей» терапии стимулирует образование ЛГ и ФСГ

• при создании стабильной концентрации снижает образование ЛГ и ФСГ

Применение:

• диагностика и лечение гипогонадизма

• при раке предстательной и молочных желёз

• лечение бесплодия

• эндометриоз

Препараты лактотропного гормона

Лактин (экстракт гипофиза убойного скота)

Тиролиберин (усиливает синтез пролактина)

Механизм действия:

• стимулирует развитие молочных желёз

• повышает лактацию

Показания:

-усиление лактации в послеродовый период

Гормональные средства, влияющие на генеративные функции Анаболические стероиды

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ГОНАДНАЯ СИСТЕМА

ФСГ

• в яичниках развитие фолликулов и синтез эстрогенов

• в семенниках – разви-тие семенных каналь-цев и сперматогенез

ЛГ

• в яичниках – способ-ствует овуляции и превращению фолли-кулов в желтые тела, стимулирует синтез прогестерона и эстрогенов.

• В семенниках – стиму-лирует развитие интер-стициальных клеток Лейдига и выработку ими тестостерона.

ГОНАДОТРОПНЫЕ ГОРМОНЫ И РИЛИЗИНГ-ГОРМОНЫ

• Гонадотропин-рилизинг-гормоны

• Гонадорелин

• Бусерелин

• Трипторелин (Декапептид, Диферелин)

• Гозерелин (Золадекс)

• Лейпрорелин (Люкрин Депо)

• Гонадотропные гормоны

• Фоллитропин альфа (Гонал-Ф)

• Фоллитропин бета (Пурегон)

• Урофоллитропин (Метродин ВЧ)

• Гонадотропин хорионический (Хорагон)

• Менотропин (Меногон, Менопур, Пергонал)

• Антигонадотропные средства

• Даназол (Дановал)

• Гестринон (Неместран)

• Гонадорелин, упролид, гистрелид, бусерелин, трипторелин, гозерелин

Механизм действия:

• при «пульсирующей» терапии стимулирует образование ЛГ и ФСГ

• при создании стабильной концентрации снижает образование ЛГ и ФСГ

Применение:

• диагностика и лечение гипогонадизма

• при раке предстательной и молочных желёз

• лечение бесплодия

• эндометриоз

ГОНАДОТРОПНЫЕ ГОРМОНЫ

• фоллитропин альфа (Гонал-Ф) получен генно-инженерным методом из клеток яичника китайского хомячка

• фоллитропин бета

• урофоллитропин (смесь ФСГ и следы ЛГ) (из мочи женщин в менопаузе

• гонадотропин хорионический (содержит ФСГ и ЛГ) (из мочи беременных

• менотропин (содержит ФСГ и ЛГ) получают из мочи женщин в менопаузе

Механизм действия:

• - стимуляция гаметогенеза и созревание фолликулов у женщин

• - стимуляция сперматогенеза

• - усиление синтеза мужских и женских половых гормонов

Показания к применению:

• гипогонадотропный гипогонадизм

• бесплодие

• крипторхизм

• стимуляция сперматогенеза

• половой инфантилизм

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ

Действуют внутри-клеточно, в виде комплекса со специфическими рецепторами взаимодействует с ДНК и влияют на процессы транскри-пции определенных белков.

Наибольшее коли-чество рецепторов находится в матке, влагалище, грудных железах, а также в гипоталамусе и передней доле гипофиза.

ЭСТРОГЕНЫ И АНТИЭСТРОГЕНЫ

• Естественные гормоны и продукты их метаболизма ( стероиды)

• Эстрадиол (Дерместрил)

• Эстрон (Цикловен, Эспин)

• Этинилэстрадиол (Овестин)

• Препараты половых гормонов и их аналоги

• Эстрадиола дипропионат

• Эстрадиола валерил

• Этинилэстрадиол (Микрофоллин)

• Синтетические средства с эстрогенной активностью (нестероидной структуры)

• Гексэстрол (Синестрол)

• Диэтилстильбэстрол (Димэстрол)

• Антагонисты эстрогенов

• Кломифен (Кломифена цитрат, Клостилбегит)

• Тамоксифен

ГЕСТАГЕНЫ И ИХ АНТАГОНИСТЫ

• Агонисты гестагеновых рецепторов

• Прогестерон и его аналоги

• Оксипрогестерона капронат

• Медроксипрогестерон

• Прогестерон

• Тиболон

• Тестостерон и его аналоги

• норэтистерон

• норгестрел

• Антагонисты гестагеновых рецепторов

• Мифепристон (RU-486)

АНДРОГЕНЫ И АНТИАНДРОГЕНЫ

• Естественные гормоны и продукты их превращения

• тестостерон

• андростерон

• Препараты половых гормонов и их аналоги

• Тестостерона пропионат

• Тестостерон смесь эфиров (Омнадрен 250)

• Тестостерона ундеканоат (Андриол, Небидо)

• Метилтестостерон

• Антиандрогены

• Блокаторы андрогенных рецепторов

• Ципротерон ацетат (Андрокур)

• Флутамид (Нифтолид)

• Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (превращение тестостерона в дигидротестостерон)

• Финастерид (Проскар)

ФАРМАКОДИНАМИКА ЭСТРОГЕНОВ

• являются агонистами эстрогеновых рецепторов (в матке, влагалище, мочеиспускательном канале, молочных железах, печени, гипоталамусе и т.д.)

• определяют развитие вторичных половых признаков и психофизиологический статус у женщин

• стимулируют рост и развитие влагалища, матки, маточных труб, увеличение молочных желез

• изменяют форму скелета и телосложения

• ускоряют рост длинных трубчатых костей в пубертатном периоде и затем закрытие эпифизарных зон роста

• определяют лобковое и подмышечное оволосенение, пигментацию кожи, половых органов и околососковых кружков

ФАРМАКОДИНАМИКА ЭСТРОГЕНОВ

• нейроэндокринная регуляция менструального цикла

• влияние на обмен веществ

• увеличение массы костной ткани

• регуляция липидного обмена (Ý ТГ, ß об-щий ХС)

• повышают концентрацию белков плазмы (факторов свертывания и переносчиков гормонов)

ПРИМЕНЕНИЕ ЭСТРОГЕНОВ

• Гипогонадизм у женщин

• Климактерический синдром

• Пост- и перименопаузальный период

• После овариэктомии

• Остеопороз в постменопаузе (профилактика и лечение)

• Входят в состав гормональных контрацептивных средств

АНТИЭСТРОГЕНЫ

• Блокируют эстрогеновые рецепторы в гипоталамусе

• Нарушают механизм отрицательной обратной связи

• Усиливают высвобождение гонадотропинов

• Кломифен - лечение женского бесплодия вследствие ановуляции. Возможна многоплодная беременность

• Тамоксифен – в комбинированной терапии рака молочных желез и эндометрия

ФАРМАКОДИНАМИКА ГЕСТАГЕНОВ

• Действуют на гестагеновые рецепторы ( в репродуктивных органах, молочных железах, ЦНС и т.д.)

• Способствуют переходу слизистой матки из фазы пролиферации в секреторную

• После оплодотворения яйцеклетки способствуют изменениям в матке, благоприятным для развития яйцеклетки

• Уменьшают возбудимость и сократимость матки и маточных труб

• Стимулируют развитие молочных желез

ФАРМАКОДИНАМИКА ГЕСТАГЕНОВ

• Увеличивают запасы жира

• Повышают утилизацию глюкозы, Ý концентрацию инсулина

• В малых дозах Ý, а в больших ß продукцию гонадотропинов

• Индуцируют лактацию

• Способствуют развитию нормального эндометрия

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕСТАГЕНОВ

• При недостаточности функции желтого тела ( для профилактики выкидыша в первой половине беременности)

• При нарушениях менструального цикла (аменорея первичная и вторичная, маточное кровотечение)

• В качестве контрацептивных средств

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕСТАГЕНОВ

• Эндометриоз

• Предменструальный синдром

• При гестагенозависимых злокачественных новообразованиях почек, молочных желез, эндометрия, предстательной железы

• Профилактика остеопороза

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИГЕСТАГЕНОВ

МИФЕПРИСТОН

• Для прерывания беременности (желательно с простагландинами) на ранних сроках

• Для нормализации менструального цикла

ДЕЙСТВИЕ ТЕСТОСТЕРОНА И ЕГО МЕТАБОЛИТОВ

Дигидротестостерон	TЕCTOCTЕРОН	Эстрадиол
Наружные половые органы и предстательная железа (формирование у плода и рост в пубертатном периоде; развитие аденомы и рака предстательной железы) Волосяные фолликулы (усиление роста в пубертатном периоде	Внутренние половые органы (развитие производных вольфовых протоков у плода) Скелетные мышцы (увеличение мышечной массы и силы в пубертатном периоде) Эритропоэз Кости (?)	Закрытие эпифизарньх зон роста Половое влечение (?)

ФАРМАКОДИНАМИКА АНДРОГЕНОВ

• Действуют на андрогеновые рецепторы, которые находятся в половых органах у мальчиков, ЦНС и т.д.

• рост и развитие половых органов у мальчиков

• появление вторичных половых признаков ( рост волос на лице, туловище, конечностях, образование залысин и т.д.)

• определяет психофизиологический статус мужчины ( половое влечение, формирование стереотипа полового поведения, агрессивное и воинственное поведение, психостимуляция)

• обеспечение эректильной функции

ФАРМАКОДИНАМИКА АНДРОГЕНОВ

• Подавление синтеза гонадотропинов

• Поддержание сперматогенеза

• Стимуляция выработки эритропоэтина в почках и в красном костном мозге

• Анаболическое действие (поддержание мышечной массы в т.ч. в кардиомиоцитах, стимуляция синтеза белка в почках, печени, сальных и потовых железах)

• Поддержание плотности костной ткани

ПРИМЕНЕНИЕ АНДРОГЕНОВ

У мужчин

• Первичный и вторичный гипогонадизм (задержка полового созревания, евнухоидизм и т.д.)

• Импотенция

• Бесплодие ( нарушение сперматогенеза)

• Климакс

У женщин

• Остеопороз на фоне дефицита андрогенов

• Рак молочных желез

• Рак яичников

• Эндометриоз

• Предменструальный синдром

ФАРМАКОДИНАМИКА АНТИАНДРОГЕНОВ (ЦИПРОТЕРОН, ФЛУТАМИД)

• Блокируют андрогеновые рецепторы

• Снижают половое влечение

• Снижают потенцию

• Защищают простату от действия андрогенов

• Подавляют сперматогенез

• Обратимое подавление репродуктивной функции

• Прогестагенное действие (контрацепция у женщин)

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАНДРОГЕНОВ

• Гиперсексуальность у мужчин

• Гиперандрогенное состояние у женщин

• Преждевременная половая зрелость у детей

• Рак предстательной железы

ИНГИБИТОР 5-a-РЕДУКТАЗЫ (ФИНАСТЕРИД)

• Нарушает переход тестостерона в дигидротестостерон в мужских половых органах и предстательной железе

• Применяют для лечения аденомы предстательной железы и для лечения андрогенной аллопеции

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СРЕДСТВА

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СРЕДСТВА

• Для плановой контрацепции

• Пероральные

• Инъекционные

• Имплантационные

• Внутриматочные

• Для экстренной контрацепции

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

• Эстрогены - этинилэстрадиол, местранол

• Гестагены* – гестоден, дезогестрел, норэлгестромин, диеногест, дроспиренон, левоноргестрел, ципротерон

* Отличается наличием дополнительных свойств:

• эстрогенных

• антиэстрогенных

• андрогенных

• антиандрогенных

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ

• Подавление овуляции

• Сгущение шеечной слизи

• Изменения эндометрия, препятствующие имплантации

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СРЕДСТВА (КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ФАЗНОСТИ)

• Монофазные (доза эстрогена и гестагена не меняется)

• Высокодозированные. ( По содержанию эстрогенов -35 мкг этинилэстрадиола ) – Нон-овлон, Овидон, Силест

• Низкодозированные. ( По содержанию эстрогенов - от 20 до 30-35 мкг этинилэстрадиола ) – Логест, Мерсилон, Линдинет 20, Новинет, Марвелон, Минизистон, Ригевидон, Жанин, Ярина и т.д.

• Микродозированные. ( По содержанию эстрогенов - менее 20 мкг этинилэстрадиола ) – Евра

• Двухфазные ( увеличение дозы гестагенов в последние 10-12 дней цикла) – Антеовин

• Трехфазные ( двухступенчатое увеличение дозы гестагенов) – Три-регол, Тризистон, Триквилар

ГЕСТАГЕНОВЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СРЕДСТВА

• Пероральные

• Микролют (левоноргестрел – 30 мкг)

• Парентеральные

• Депо-провера (медроксипрогестерона ацетат – 15% р-р, в/м)

• Вераплекс ( таблетки для имплантации)

• Внутриматочные

• Мирена ( выделяет 20 мкг/сутки левоноргестрела)

ЭКСТРЕННАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (В ТЕЧЕНИИ 24-72 ЧАСОВ ПОСЛЕ ПОЛОВОГО АКТА)

• Эстрогены (высокая эффективность и частота побочных реакций)

• Эстроген–гестагенные препараты (метод Альберта Юзпе) 200 мкг этинилэстрадиола + 1мг левоноргестрела (в течении 72 часов первую половину дозы и через 12 часов вторую). Можно использовать любой однофазный гормональный контрацептивный препарат

• Гестагены – Левоноргестрел (1 таблетка – 0,75 мг в течении 72 часов и таблетка через 12 часов)

• Антигестагены – Мифепристон (10 мг в течение 72 часов)

ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ

• регуляция менструального цикла

• устранение или уменьшение тяжести дисменореи

• уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии

• устранение овуляторных болей

• уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза

• уменьшение тяжести предменструального синдрома

• уменьшение проявлений гиперандро-генных состояний

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ

• снижение риска развития рака эндометрия и яичников

• снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы

• снижение риска развития железодефицитной анемии;

• снижение риска внематочной беременности

• снятие "страха нежелательной беременности"

• возможность "отсрочки" очередной менструации, например во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ

• Головная боль

• Дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, тошнота, рвота, метеоризм

• Дискинезия желчевыводящих протоков, обострение желчнокаменной болезни

• Напряжение в молочных железах (мастодиния)

• Артериальная гипертензия

• Тромбофлебит, судороги ног, повышение общего коагуляционного потенциала крови

• Нервозность, раздражительность, депрессия

• Изменение либидо

• Головокружение

• Прибавка массы тела

• Межменструальные мажущие кровянистые выделения

• Прорывные кровотечения

• Аменорея во время или после приема гормональных контрацептивных средств

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ (ВОЗ, 2004)

• наличие множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

• артериальная гипертония (систолическое артериальное давление (АД) > 160 и диастолическое АД> 100 мм рт. ст.)

• тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе)

• хирургические операции с длительной иммобилизацией;

• тромбогенные мутации (фактор V Лейдена, недостаточность протеина S и др.)

• заболевания клапанов сердца с осложнениями

• мигрень с неврологической симптоматикой

• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями или в сочетании с другими сосудистыми заболеваниями, или длительностью более 20 лет

• острое заболевание печени (гепатит), цирроз печени в стадии декомпенсации

• доброкачественные или злокачественные опухоли печени

• маточные кровотечения неясной этиологии

• рак молочной железы в настоящее время

• кормление грудью до 6 недель после родов

• беременность

• курение (15 и более сигарет в день) в возрасте старше 35 лет

АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ

• По химической структуре являются 17-алкил-андрогенами (анаболическое действие сохранено, андрогенное снижено)

• Метандростеналон (Неробол)

• Нандролон (Феноболил, Нероболил)

• Ретаболил

• Силаболин

• Станозол

• Этилэстронол

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АНАБОЛИЧЕСКИХ СТЕРОИДОВ

• Стимуляция синтеза белка ( мышцы, печень, сердце, почки и т.д.)

• Задержка в организме азота, фосфора, серы, калия и кальция

• Увеличение костной массы при остеопорозе

• Повышает аппетит

• Увеличивает массу скелетных мышц

• Увеличивает массу тела

• Слабое андрогенное действие

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ АНАБОЛИЧЕСКИХ СТЕРОИДОВ

• Мышечная дистрофия

• Отрицательный баланс Са²⁺

• Диабетическая ретинопатия

• Анемия

• Гипофизарный нанизм у детей и подростков

• Повышение аппетита

• Стимуляция регенерации

• Кахексия, астения

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНАБОЛИЧЕСКИХ СТЕРОИДОВ

У мужчин и женщин

• Прогрессирование атеросклероза

• Железодефицитная анемия

• Отеки

• Гепатотоксичность ( холестаз, гепатит, гепатонекроз)

• Гипокоагуляция

• Повышение секреции сальных желез

• Изменение либидо ( повышение с последующим снижением)

• Нарушение сна

У женщин

• Вирилизм

• Гиперкальциемия ( угнетение ЦНС, тошнота, рвота, утомляемость и т.д.)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНАБОЛИЧЕСКИХ СТЕРОИДОВ

У мужчин

• в препубертатном периоде

• Вирилизм

• Замедление роста

• в постпубертатном периоде

• Гинекомастия

• Приапизм

• Снижение сексуальной функции

• в пожилом возрасте

• Гипертрофия предстательной железы

• Карцинома предстательной железы

АНАБОЛИКИ КАК ДОПИНГ

• Все анаболические стероиды легко выявляются при допинговом контроле

• Чаще используют хорионический гонадотропин и эфиры тестостерона

• Уровень доказательности эффективности анаболических стероидов в спортивной практике небольшой

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНАБОЛИЧЕСКОГО ДОПИНГА

• Подавление секреции ЛГ и ФСГ

• Угнетение функции яичек (тестостерон и сперматогенез)

• Эритроцитоз

• Гепатотоксичность

• Стимуляция атеросклероза (↓ ЛПВП и ↑ ЛПНП)

• Залысины и угри у мужчин

• Прекращение роста у мальчиков и девочек

• Увеличение полового члена и клитора

• Нарушение сексуального и психофизиологического развития мальчиков и девочек

• Диспропорция в гипертрофии мышц и связок (разрыв сухожилий)

14. Противовоспалительные средства

Воспаление - универсальная, защитно-приспособительная реакция организма на болезнетворное воздействие разнообразных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов (бактериального, вирусного, паразитарного, аллергического, физических и химических агентов), проявляющаяся в симптомокомплексе: нарушение локального кровотока и сосудистой проницаемости в сочетании с явлениями тканевой дистрофии и пролиферации

Фазы воспаления

Общая классификация противовоспалительных средств

• Системные:

Стероидные - глюкокортикоиды

Нестероидные (НПВС)

Медленно действующие средства

• Топические (для местного применения):

Стероидные - глюкокортикоиды

Нестероидные (НПВС)

Препараты биологического происхождения

Препараты неорганического происхождения (солевые)

Классификация стероидных противовоспалительных средств

• Эндогенные (естественные, природные):

Кортизон, Гидрокортизон (кортизол)

• Синтетические:

А) не содержащие фтор –

Преднизолон, Метилпреднизолон, Беклометазон,

Будесонид,

Б) содержащие 1 атом фтора –

Дексаметазон, Бетаметазон Триамцинолон

В) содержащие 2 атома фтора –

Синафлан (Флуоцинолон), Флутиказон

Влияние глюкокортикоидов на фазы воспаления

• Антиальтеративное действие

стабилизируют клеточные мембраны

стабилизируют мембраны лизосом

подавляют активность гиалуронидазы и уменьшают проницаемость капилляров

• Антиэкссудативное действие

подавляют синтез PgE₂ и кининов

тормозят миграцию нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления за счет угнетения продукции хемотаксических факторов

тормозят фагоцитарную активность фагоцитов

• Антипролиферативное действие

подавляют пролиферацию фибробластов и гистиоцитов

уменьшают синтез коллагена

Основные фармакодинамические эффекты глюкокортикоидов

• Влияние на белковый обмен:

угнетение синтеза белка

усиление процессов катаболизма (особенно в коже, мышечной и костной ткани)

подавление клеточной пролиферации и фибропластических процессов

• Влияние на углеводный обмен:

стимуляция глюконеогенеза в печени за счет утилизации аминокислот

уменьшение проницаемости мембран для глюкозы

Þ гипергликемия, глюкозурия (контринсулярное действие)

Основные фармакодинамические эффекты глюкокортикоидов

• Влияние на липидный обмен:

перераспределение жировой клетчатки

• Влияние на водно-электролитный обмен:

минералокортикоидное действие -

замедление выделения из организма Na⁺ и воды за счет увеличения реабсорбции в дистальном отделе почечных канальцев

усиление выведения К⁺

• Влияние на фосфорно-кальциевый обмен:

угнетение всасывания Са²⁺ в кишечнике

усиление выхода Са²⁺ из костной ткани

усиление почечной экскреции Са²⁺

Þ гипокальциемия, гиперкальциурия, остеопороз

Показания к применению глюкокортикоидов при воспалении

• Относительные показания.

Фармакодинамическая терапия:

Системная противовоспалительная

- ревматические заболевания – коллагенозы, ревматизм, ревматоидный артрит

- неревматические заболевания – полиартерииты, язвенный колит, множественный склероз и др.

Местная (топическая) противовоспалительная

- дерматология – псориаз, экзема, дерматиты, красный плоский лишай, эритродермия и др.

- офтальмология – ириты, иридоциклиты, склериты, кератиты, увеиты, конъюнктивиты и др.

- оториноларингология – отиты, аллергический и вазомоторный ринит и др.

- бронхиальная астма - ингаляционные кортикостероиды.

Нежелательные эффекты глюкокортикоидов

• Минералокортикоидная активность - отеки, повышение артериального давления

• Контринсулярное действие - гипергликемия

• Влияние на жировой обмен - ожирение по типу «кушингоида»

• Замедление регенерации - изъязвление слизистой ЖКТ

• Иммунодепрессия - инфекционные осложнения

• Психические расстройства

• Расстройства менструального цикла

• Остеопороз

• Влияние на белковый обмен - похудание конечностей, мышечная слабость, атрофия кожи и мышц, стрии, замедление заживления ран, замедление роста

Классификация нестероидных противовоспалительных средств

• Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2):

Производные салициловой кислоты

Ацетилсалициловая кислота, Натрия салицилат, Метилсалицилат, Дифлунизал

Производные индолуксусной кислоты

Индометацин, Сулиндак

Производные фенилуксусной кислоты

Диклофенак

Производные гетероарилуксусной кислоты

Толметин, Кеторолак

Производные арилпропионовой кислоты

Ибупрофен, Фенопрофен, Кетопрофен, Флурбипрофен, Напроксен

Производные антраниловой кислоты (фенаматы)

Мефенамовая, Меклофенамовая, Флуфенамовая кислоты

Оксикамы

Пироксикам, Теноксикам, Лорноксикам

Классификация нестероидных противовоспалительных средств

• Избирательные ингибиторы циклооксигеназы 2:

Оксикамы

Мелоксикам

Сульфонанилиды

Нимесулид

Алканоны

Набуметон

Диарилзамещенные фураноны

Рофекоксиб

Диарилзамещенные пиразолы

Целекоксиб

Основные фармакодинамические эффекты НПВС

• Противовоспалительный эффект

- на фазу альтерации практически не влияют

- подавляют преимущественно фазу экссудации

- на фазу пролиферации действуют только наиболее сильнодействующие НПВС (индометацин, диклофенак, фенилбутазон) - тормозят синтез коллагена

• Анальгезирующий эффект:

- боли слабой и средней интенсивности

- локализация в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, а так же головная и зубная боль

Основные фармакодинамические эффекты НПВС

• Жаропонижающий эффект:

- действуют только при лихорадке, на нормальную температуру не влияют

- эффект обусловлен снижением продукции PgЕ₂, являющимся эндогенным пирогеном

• Антиагрегантный эффект:

- тормозят синтез в тромбоцитах эндогенного проагреганта TxА₂

Показания к применению НПВС

• Ревматические заболевания

– ревматизм, ревматоидный и др. артриты, болезнь Бехтерева, синдром Рейтера

• Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата

– остеоартроз, миозит, тендовагинит, травмы

• Неврологические заболевания

– невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго

• Болевой синдром различной этиологии

• Лихорадка

• Профилактика артериальных тромбозов

• Дисменорея– купирование болевого синдрома, связанного с повышением тонуса матки вследствие гиперпродукции PgF_2a

Нежелательные эффекты НПВС

• I. Со стороны ЖКТ:

- 30-40% - диспепсические расстройства

- 10-20% - эрозии и язвы желудка

- 2-5% - кровотечения и перфорации

В настоящее время выделен специфический синдром – НПВС-гастродуоденопатия

• II. Со стороны почек:

- нарушения водно-электролитного баланса, задержка воды, отеки, гипернатриемия, повышение уровня креатинина в сыворотке, повышение АД, вследствие блокады синтеза PgЕ₂ и простациклина в почках, сужения сосудов и ухудшения почечного кровотока

• III. Со стороны системы кроветворения:

- апластическая анемия и агранулоцитоз

• IV. Коагулопатия – снижение агрегации тромбоцитов и умеренный антикоагулянтный эффект за счет торможения синтеза протромбина в печени – проявляется кровотечениями, чаще из ЖКТ

• V. Гепатотоксичность

• VI. Аллергия – сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, аллергический интерстициальный нефрит

• VII. Бронхоспазм – у больных бронхиальной астмой – за счет снижения продукции PgE₂ (бронходилататор) и увеличения продукции Lt (бронхоконстрикторы)

• VIII. Пролонгация беременности и замедление родов

Классификация противовоспалительных средств природного происхождения

• Биологические препараты:

из яда пчёл –

Апифор, Апизартрон, Унгапивен

из яда змей –

Випраксин, Наяксин, Алвипсал, Випросал

• Солевые препараты:

Бишофит, Бишолин, Поликатан, Вулнузан, Полиминерол

Механизмы действия противовоспалительных средств природного происхождения

• Биологические препараты:

оказывают рефлекторно-трофическое влияние, вследствие раздражения афферентных окончаний возникает аксон-рефлекс и, как следствие, улучшается микроциркуляция, повышается доставка кислорода и питательных веществ, усиливается миграция макрофагов

• Солевые препараты:

- рефлекторно-трофическое влияние вследствие раздражающего действия

- угнетение циклооксигеназы

- инактивация медиаторов воспаления (гистамина, серотонина)

- активация фагоцитоза

- стабилизация энергетического обмена

Показания к применению противовоспалительных средств природного происхождения

• Биологические препараты:

заболевания опорно-двигательного аппарата (остеоартроз, ревматическое поражение мягких тканей, артралгия, миалгия, невралгия, ишиас, люмбаго, нарушения периферического кровообращения, нарушение функции мышц, связок и сухожилий)

• Солевые препараты:

заболевания опорно-двигательного аппарата (деформирующий артроз, ревматоидный артрит, остеохондроз позвоночника, радикулит, люмбаго, мышечные контрактуры, последствия травм, растяжения и разрывы связок, сухожилий и мышц, костные разрастания и деформации стопы), малые гнойно-воспалительные заболевания кожи, псориаз, воспалительные заболевания полости рта и верхних дыхательных путей

Медленно действующие противовоспалительные средства

• Препараты золота

Ауранофин, Ауротиопрол

• Производные хинолина

Хлорохин (Хингамин, Делагил), Гидроксихлорохин (Плаквенил)

• D-пеницилламин

Влияние медленно действующих средств на воспалительный процесс

• Механизмы действия

Препараты золота – поглощение фагоцитами частичек коллоидного золота приводит к угнетению фагоцитарной активности и тормозит синтез коллагена

Производные хинолина – подавляют активность лимфоцитов, тормозят хемотаксис; за счет активного связывания с нуклеиновыми кислотами оказывают цитотоксический эффект, подавляют аутоаллергические процессы

Д-пеницилламин – угнетает Т-хелперную активность и хемотаксис нейтрофилов, подавляет синтез коллагена

• Показания к применению

Ревматоидный артрит, псориатический артрит, системная красная волчанка, склеродермия

15. Иммунотропные средства

Эндогенные вещества, участвующие в реакциях иммунитета:

Цитокины:

интерлейкины (1-17)

интерфероны (альфа, бета, гамма)

колониестимулирующие факторы (гранулоцитарный, макрофагальный, гранулоцитарно-макрофагальный)

цитотоксины (фактор некроза опухолей, лимфотоксин)

Иммуноглобулины (Ig):

IgG – мономеры (аглютинация антигенов, разрушение бактерий, гемолиз)

IgM – пентамеры (антитела первичного иммунного ответа, антиген-распознающие рецепторы В–лимфоцитов)

IgA – мономеры, димеры и тримеры – т.н. секреторные (нейтрализация антигенов, защита от чужеродного на уровне слизистых);

IgD – мономеры (антиген-распознающие рецепторы В-лимфоцитов);

IgE – мономеры (реагины) (рецепторы тучных клеток и базофилов)

Механизмы иммунитета

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ:

фагоцитоз

система комплемента

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ:

гуморальное звено иммунитета

клеточное звено иммунитета

Фагоцитоз

СТАДИИ ФАГОЦИТОЗА

Хемотаксис

Адгезия фагоцитов к эндотелию

Выход фагоцитов во внесосудистое пространство

Опсонизация антигена

Фагоцитоз

Активизация метаболизма фагоцита

Расщепление антигена

Фагоцитоз (на примере нейтрофильных гранулоцитов)

Система комплемента

ПУТИ АКТИВАЦИИ КОМПЛЕМЕНТА:

Классический – взаимодействие антигена, антител класса IgG или IgM с компонентами комплемента С1, С2 и С4, с последующим расщеплением компонента С3

Альтернативный - непосредственное расщепление компонента С3 под действием бактериальных продуктов или агрегатов некоторых типов антител

Активация приводит к формированию мембраноатакующего комплекса – структуры, по форме напоминающей цилиндр, которая встраивается в клеточную мембрану клетки-мишени и нарушает ее целостность

Иммунотропные средства

1. Вакцины – препараты микробного происхождения, применяющиеся для создания активного иммунитета к инфекционным заболеваниям

2. Иммунодепрессанты (иммуносупрессоры) – вещества синтетического или биологического происхождения, подавляющие нежелательный иммунный ответ организма

3. Иммуномодуляторы (иммуностимуляторы) – вещества синтетического или биологического происхождения, модулирующие (нормализующие) и иногда усиливающие иммунный ответ организма

4. Антиаллергические средства – средства, применяющиеся для лечения аллергических реакций немедленного и замедленного типов

Классификация иммунодепрессантов

1. Подавляющие иммунный ответ в целом:

Цитостатики: алкилирующие – Циклофосфан

антиметаболиты - Метотрексат

антибиотики - Доксрубицин и др.

2. Оказывающие специфическое иммунодепрессивное действие:

Вещества , избирательно подавляющие синтез интерлейкинов:

Циклоспорин, Такролимус, Сиролимус

Ингибиторы синтеза пуринов:

Микофеноловая кислота (Майфортик)

Антитела и иммуноглобулины:

АЛС (антилимфоцитарная сыворотка)

Человеческий анти-D(Rh)–иммуноглобулин

Антилимфоцитарные глобулины (антагонисты рецепторов IL-2)

- Базиликсимаб, Даклизумаб

3. Устраняющие реакции, сопровождающие иммунные процессы (обладающие в основном противовоспалительным действием и отчасти иммунодепрессивным)

Глюкокортикоиды

Преднизолон, Дексаметазон и др.

Цитостатики

Механизм действия:

неспецифически угнетают деление всех быстроразмножающихся клеток, что приводит к подавлению пролиферативной фазы иммунного ответа (антипролиферативное действие)

фазоспецифичные (действуют на S фазу митотического цикла)

Угнетают клеточный и гуморальный иммунитет, но в большей степени Т-клеточно - опосредованные реакции

фазонеспецифичные (действуют вне зависимости от фазы митотического цикла)

В большей степени угнетают пролиферацию В-лимфоцитов (гуморальный иммунитет)

Вещества, избирательно подавляющие синтез интерлейкинов

Циклоспорин, Такролимус, Сиролимус

Действуют преимущественно на Т-клеточно-опосредованные реакции

Механизм действия:

• Снижают продукцию интерлейкина-2 и других цитокинов

• Угнетают индуцированную антигеном раннюю стадию дифференцировки Т-лимфоцитов, блокируют их активацию

• Выражено угнетают Т-хелперы

• Нарушают кооперацию Т-хелперов и Т-киллеров

• Нарушают дифференциацию В-клеток в плазматические (однако плазматические и клетки памяти функционируют нормально)

Ингибиторы синтеза пуринов

Микофеноловая кислота (Майфортик)

Механизм действия:

• Ингибирует синтез гуанозиновых нуклеотидов посредством селективного угнетения фермента инозинмонофосфат-гидрогеназы

• Эффективно подавляет пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, в значительно большей степени, чем других клеток, поскольку пролиферация лимфоцитов зависит в основном от синтеза пуринов de novo

Антитела и иммуноглобулины

Механизм действия:

При оседании на мембранах лимфоцитов нарушается их функция - утрачивается способность вызывать иммунные реакции

Антагонисты рецепторов интерлейкина 2 - Базиликсимаб, Даклизумаб – содержат рекомбинантные антитела, которые связываются с альфа-субъединицей IL-2-рецептора и препятствуют взаимодействию с ним IL-2. Предупреждают IL-2-опосредованную активацию лимфоцитов

Глюкокортикоиды

Механизм иммунодепрессивного действия:

• Угнетают образование фактора, ингибирующего миграцию макрофагов

• Снижают способность макрофагов к фагоцитозу, ухудшают способность этих клеток распознавать антиген, тормозят активность комплемента

• Угнетают пролиферацию лимфоцитов (особенно Т)

• Уменьшают цитотоксичность Т-киллеров

• Ускоряют дифференцировку (созревание) Т-супрессоров (в малых дозах)

• Снижают кооперативное взаимодействие В- и Т-лимфоцитов, уменьшают синтез и действие ряда интерлейкинов и бета-интерферона

Показания к применению иммунодепрессантов

1. Трансплантация органов и тканей

2. Аутоиммунные заболевания (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый гломерулонефрит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.)

3. Изоиммунные заболевания (гемолитическая болезнь новорожденных)

Классификация иммуномодуляторов

1. Препараты бактериального происхождения

Рибомунил, Бронхо-мунал, ИРС-19, Имудон

2. Экстрактивные препараты вилочковой железы:

Тимоген, Т-активин , Тималин, Тимоптин, Вилозен

3. Цитокины:

Интерфероны – Интерферон человеческий лейкоцитарный, Интерферон-a (Интрон А), Интерферон- a-2 (Виферон), Интерферон-b-1а (Авонекс), Интерферон-b-1б (Бетаферон)

Интерлейкины – Интерлейкин-2 человека рекомбинантный, Пролейкин, Алдеслейкин

Колониестиммулирующие факторы – Филграстим, Молграмостим

4. Иммуноглобулины

Цитотект, Неогепатект, Нормальный человеческий иммуноглобулин (Интраглобин)

Классификация иммуномодуляторов

5. Синтетические средства

Левамизол (Декарис), Изопринозин, Полиоксидоний

6. Интерфероногены

Арбидол, Амиксин, Циклоферон, Продигиозан, Дипиридамол, Дибазол

7. Растительные препараты

из Эхинацеи (Иммунал), Элеутерококка, Женьшеня, Родиолы, Солодки и др.

8. Препараты животного происхождения

Деринат, Ферровир

9. Ферментные препараты

Вобэнзим, Вобе-Мугос

10. Разные

Ретиноиды, Токоферол, Аскорбиновая кислота, Кальцитриол

Механизмы действия иммуномодуляторов

Бактериальные препараты – содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам наиболее распространенных возбудителей инфекций (как правило респираторных), вызывают образование специфических антител, усиливают фагоцитарную активность макрофагов, стимулируют функцию Т- и В-лимфоцитов

Препараты тимуса – нормализуют количество и функции Т-лимфоцитов, стимулируют продукцию цитокинов

Интерфероны – активируют макрофаги, Т-лимфоциты и клетки-киллеры – противовирусное и противоопухолевое действие

Интерлейкины – стимулируют рост, дифференцировку и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, активируют клетки-киллеры

Колониестимулирующие факторы – стимулируют лейкопоэз

Интерфероногены – индуцируют выработку эндогенных интерферонов

Механизмы действия иммуномодуляторов

Иммуноглобулины – являются антителами против возбудителей инфекционных заболеваний (Интраглобин – неспецифический, Цитотект – против цитомегаловируса, Неогепатект – против вируса гепатита В)

Синтетические средства - стимулируют фагоцитарную активность макрофагов, усиливают пролиферацию Т-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров, стимулируют антителообразование

Растительные препараты – являются адаптогенами, усиливают неспецифическую резистентность организма, в том числе и иммунологическую

Препараты животного происхождения – дериваты нуклеиновых кислот, усиливающие процессы пролиферации, в частности, лейкопоэз

Ферментные препараты – содержат протеолитические ферменты растительного и животного происхождения, активируют макрофаги, цитотоксические Т-лимфоциты и нормальные Т-киллеры

Показания к применению иммуномодуляторов

В составе комплексной терапии

Иммунодефицитных состояний

Хронических инфекций

Злокачественных опухолей

Антиаллергические средства

Препараты для лечения аллергических реакций немедленного типа:

1. Антилибераторы гистамина (средства, препятствующие высвобождению гистамина из тучных клеток и базофилов)

- глюкокортикоиды – Преднизолон и др.

- стабилизаторы мембран тучных клеток -

Кромолин-натрия, Недокромил, Кетотифен

- адреномиметики - Адреналин и др.

- производные ксантина – Эуфиллин, Аминофиллин и др.

2. Противогистаминные средства

- блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов -

Дифенгидрамин, Фенкарол, Цетиризин, Лоратадин и др.

3. Средства, устраняющие общие проявления аллергических реакций

- адреномиметики

- бронхолитики миотропного действия

4. Средства, уменьшающие повреждение тканей

- глюкокортикоиды

Антиаллергические средства

Препараты для лечения аллергических реакций замедленного типа:

1. Средства, подавляющие иммуногенез:

- иммунодепрессанты

2. Средства, уменьшающие повреждение тканей

- глюкокортикоиды

- НПВС

18. Антибиотики

ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

• Антисептики

• Дезинфицирующие средства

• Химиотерапевтические средства

• Антимикробные средства

• Антибиотики

• Синтетические химиотерапевтические средства

• Противоопухолевые средства

• Противогрибковые средства

• Противотуберкулезные средства

• Противосифилитические средства

• Антипротозойные средства

• Противоглистные средства

• Противовирусные средства

АНТИБИОТИКИ– это вещества микробного, животного и растительного проис-хождения и их синтетические аналоги, избирательно подавляю-щие рост и жизнедеятельность микроорганизмов, грибов, простей-ших и злокачественных клеток

ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ ТОКСИЧНОСТЬ

• Три элемента в лечении инфекций

Хозяин

Антибиотик Микроорганизм

• Идеальный химиотерапевтический препарат должен убивать или подавлять жизнедеятельность микроорганизма без повреждающего действия на клетки хозяина – избирательная токсичность

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

• В основе лежит явление антибиоза

• П. Эрлих (1854-1915) - основоположник химиотерапии - сальварсан для лечения сифилиса

• 1896 - Gosio - первый крист. антибиотик (микофеновая кислота) - сниж. развитие возбудителя сибирской язвы

• 1929 - А. Fleming - антибиоз грибка Penicillium

• 1940 - Florey и Chain выделили пенициллин в чистом виде - в 1946г. все трое получили Нобелевскую премию.

• 1942 - З.В. Ермольева наладила пром. произв. пенициллина в СССР - удостоена Сталинской премии

• 1944 - С.Я. Ваксаман (США) внедрил стрептомицин. Получил нобелевскую премию. Предложил термин «Антибиотик».

• Описано около 2 тыс АБ. С медицинской целью применяются 40-60.

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

• точный клинический диагноз инфекционного заболевания

• знание наиболее вероятных возбудителей;

• бактериологический диагноз с идентификацией возбудителя + анализ на чувствительность микроорганизма к антибиотику

• при установленном - препараты соответствующего спектра

• при неизвестном - широкого спектра («зонтик»)

• выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата (препараты выбора и резерва);

• выбор рациональных путей введения с учетом фармакокинетических особенностей (всасываемость, проницаемость через барьеры, создание нужных концентраций в очаге инфекции);

• оптимальные дозы и частота введения препарата

• дозы, достаточные для создания в биологических жидкостях нужных БС или БЦ концентрациях

• иногда ударная доза в начале;

• раннее начало лечения – меньше возбудителей, они чувствительнее к антибиотику;

• оптимальная продолжительность лечения

• при раннем окончании курса – рецидивы;

• клиническое улучшение – не показатель для отмены препарата;

• иногда необходимы повторные курсы терапии;

• средний срок для банальных инфекций - не менее 5 и не более 10 дней. Свыше 10 дней – смена препарата для борьбы с резистентностью;

• сифилис, туберкулез – лечение месяцы и годы;

• знание особенностей проявления и частоты побочных явлений, особенно в условиях нарушения распределения и выведения;

• рациональная комбинация АБ.

ПОКАЗАНИЯ К КОМБИНИРОВАННОМУ ПРИМЕНИЮ АНТИБИОТИКОВ

• Тяжелая или генерализованная инфекция при неустановленном возбудителе;

• Инфекция у больных с агранулоцитозом, иммунодефицитом при неустановленном возбудителе;

• Ассоциация двух или более возбудителей и отсутствие средств, охватывающих в спектре действия все эти микроорганизмы

• Наличие слабочувствительных штаммов микроорганизмов

РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ АБ

• Оптимальной является комбинация двух бактерицидных или двух бактериостатических средств

• Нецелесообразно сочетать БЦ и БС средства, т.к. имеется вероятность ослабления действия первого

БАКТЕРИЦИДЫ И БАКТЕРИОСТАТИКИ

• Термин «Бактериостатик» применим к препарату, тормозящему рост микроорганизмов:

• тетрациклины, левомицетин, макролиды;

• «Бактерицид» – вызывает гибель бактерий:

• пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ

• АНТИБИОТИКИ с b-лактамным кольцом

• Пенициллины

• Цефалоспорины

• Карбапенемы

• Монобактамы

• МАКРОЛИДЫ и АЗАЛИДЫ

• Эритромицин, Рокситромицин (Рулид), Кларитромицин (Клацид, Клабакс, Фромилид), Джозамицин (Вильпрафен), Спирамицин (Ровамицин), Мидекамицин (Макропен)

• Азитромицин (Сумамед)

• ТЕТРАЦИКЛИНЫ

• Тетрациклин

• Доксициклин

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ

• ПРОИЗВОДНЫЕ ДИОКСИАМИНОФЕНИЛПРОПАНА

• Хлорамфеникол (Левомицетин)

• АМИНОГЛИКОЗИДЫ

• Гентамицин, Амикацин (Амикин, Селемицин), Нетилмицин (Нетромицин), Стрептомицин, Канамицин

• ЦИКЛИЧЕСКИЕ ПОЛИПЕПТИДЫ

• Полимиксины

• ЛИНКОЗАМИДЫ

• Линкомицин (Медоглицин)

• Клиндамицин (Клиндацин, Далацин)

• ГЛИКОПЕПТИДЫ

• Ванкомицин (Ванкоцин)

• Оксазолидиноны

• Линезолид (Зивокс)

• Фузидиевая кислота

• Разные

• Фузафунжин

• Полиены (Амфотерицин Б)

ГРУППА ПЕНИЦИЛЛИНА

• Биосинтетические пенициллины

• Для парентерального введения (разрушаются в кислой среде желудка)

• Непродолжительного действия

• Бензилпенициллина Na соль

• Продолжительного действия

• Бензатина бензиллпенициллин (Бициллин 1, Ретарпен, Экстенциллин)

• Комбинированные (Бициллин 3, Бициллин 5)

• Бензилпенициллин прокаина

• Для энтерального ведения (кислотоустойчивые)

• Феноксиметилпенициллин

• Бензатина феноксиметилпенициллин (Оспен, Оспен 750)

• Полусинтетические пенициллины

• Для парентерального введения

• Антисинегнойные

• Карбенициллин, Тикарциллин

• Азлоциллин, Пиперациллин

• Кислотоустойчивые

• Антистафилококковые

• Оксациллин

• Расширенного спектра действия

• Ампициллин

• Амоксициллин (Флемоксин солютаб, Хиконцил)

• Комбинации с ингибиторами лактамаз

• Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Медоклав, Амоксиклав, Флемоклав Солютаб, Ранклав)

• Тикарциллин/клавуланат (Тиментин)

• Пиперациллин/тазобактам (Тазоцин)

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

КАРБАПЕНЕМЫ И МОНОБАКТАМЫ

• Карбапенемы

• Имипинем/циластатин (Тиенам)

• Меропенем (Меронем)

• Эртапенем (Инванз)

• Монобактамы

• Азтреонам (Монобактам, Азактам)

ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ ТОКСИЧНОСТЬ

• обусловлена отличиями клетки бактерий от клетки хозяина:

• строение клеточной стенки бактерий

• строение ЦПМ бактерий

• строение рибосом бактерий

• строение ферментов, синтезирующих нуклеиновые кислоты

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ

• АБ, угнетающие синтез бактериальной стенки

• все b-лактамы

• ванкомицин

• циклосерин

• АБ, нарушающие функции клеточной мембраны

• полимиксины

• полиены (амфотерицин В)

• АБ, нарушающие синтез белка

• действующие на 30S субъединицу рибосом

• аминогликозиды

• тетрациклины

• действующие на 50S субъединицу рибосом

• левомицетин

• макролиды

• АБ, действующие на синтез нуклеиновых кислот

• рифампицин

• хинолоны

• сульфаниламиды

КЛЕТОЧНАЯ СТЕНКА ГР(-) БАКТЕРИЙ

АБ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КЛЕТОЧНУЮ СТЕНКУ

• Связь с ПСП;

• Ингибирование реакции транспептидирования;

• Тормозится синтез пептидогликана;

• Активация литических энзимов;

• Лизис бактерии в изотонической среде.

АБ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЦП МЕМБРАНУ

• ЦПМ явл. барьером избирательной проницаемости и контролирует гомеостаз клеток. При ее повреждении - гибель клетки;

• ЦПМ бактерий более рыхлая, из нее легче вымыв. компоненты;

• ЦПМ грибов содержит вместо холестерина эргостерол;

• Полимиксин избирательно действует на фосфатидил-этаноламин подобно катионным детергентам, вымы-вая его, после чего ЦПМ разрушается;

• Полимиксины – действуют на Гр(-) бактерии;

• Полиены (амфотерицин В) – на грибы.

СТРОЕНИЕ РИБОСОМ БАКТЕРИЙ

• Рибосомы – цитоплазматические нуклеопротеиновые структуры, отвечающие за синтез белка на матричной РНК

• Они отличаются у прокариот и эукариот

• Бактериальная рибосома состоит из 5OS и 3OS субъединиц

• Рибосома млекопитающих – из 60S и 4OS субъединиц

АБ, НАРУШАЮЩИЕ СИНТЕЗ БЕЛКА

• На одной из цепей ДНК синтезируется мРНК (иРНК) (транскрипция), явл. посредником передачи генетической информации с ДНК к месту синтеза.

• мРНК прикрепл. к 30S субъединице рибосомы, а сборка аминокислот в полипептидную цепь происходит на 50S.

• Синтез белка (трансляция) происходит на полирибосоме (комплекс мРНК и неск. рибосом).

• Считывание информации с мРНК происходит с пом. тРНК (t)

АБ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА УРОВНЕ 30S

• Аминогликозиды – связ. со специф. рецепторным протеином (Р12) на 30S, блок норм. активность инициаторного комплекса обр. белка Þ нарушение считывания мРНк Þ включение ошибочных аминокислот Þ образование нефункционального белка + разрушение полисом до моносом

• Тетрациклины – нарушают связывание аминоацил-тРНК с рибосомально-матричным компексом Þ нарушается дальнейшее включение новых аминокислот в строящуюся пептидную цепь.

АБ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА УРОВНЕ 50S

• Левомицетин – ингибирует пептидилтрансферазу Þ нарушает включение новых аминокислот в строящуюся пептидную цепь

• Макролиды – влияют на образование инициаторных комплексов синтеза пептидной цепи и на аминоацилтранслокацию

• Линкомицин действует также, как макролиды

АБ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА СИНТЕЗ НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ

• Ингибирование ДНК- или РНК-полимеразы

• Специфический ингибитор бактериальной РНК-полимеразы – рифампицин – нарушает синтез РНК бактерий

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ БАКТЕРИЙ

БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ УСТОЙЧИВОСТИ БАКТЕРИЙ

Ошибки антибиотикотерапии, вызывающие резистентность

• Нерациональное лечение простудных вирусных заболеваний;

• Беспорядочная профилактика;

• Назначение недостаточных доз или раннее прерывание курса лечения;

• Чрезмерное использование сильных антибиотиков широкого спектра;

• Применение антибиотиков широкого спектра в животноводстве и птицеводстве.

ОСЛОЖНЕНИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

• Реакции гиперчувствительности (аллергические)

• Токсические реакции

• Побочные реакции, связанные со специфической активностью антибиотиков

• Суперинфекции

• Бактериолиз

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

• сугубо индивидуальные реакции на аллерген (АБ). Возникновение не зависит от дозы АБ, но усиливается при ее увеличении

• АР, опасные для жизни:

• анафилактический шок

• ангионевротический отек гортани

• бронхоспазм

• АР, не опасные для жизни:

• кожный зуд, крапивница, сыпи

• астматич. приступы

• отек квинке

• ринит, глоссит, коньюктивит

• эозинофилия

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

• Определение сенсибилизации к антибиотикам

• Анамнез

• Кожная проба

• Серологические реакции

• Пенициллиназа

ТОКСИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

• связаны с органотропностью АБ. Степень реакции зависит то продолжительности лечения и дозы АБ

• ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ (токсическое действие на кровь):

• гипопластическая анемия (левомицетин, амфотерицин)

• апластическая анемия (левомицетин)

• гемолитическая анеимя (стрептомицин, левомицетин)

• агранулоцитоз (левомицетин, ристомицин)

• НЕ ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ:

• Нейротоксическое действие

• поражения слухового нерва (мономицин, канамицин, стрептомицин)

• действие на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, неомицин, гентамицин)

• поражение зрительного нерва (стрептомицин, левомицетин, циклосерин, полимиксин)

• полиневриты (стрептомицин, полимиксин, амфотерицин)

• нервно-мышечный блок (аминогликозиды, полимиксин)

Нефротоксическое действие

• полимиксины, неомицин, мономицин, стрептомицин, цефалоридин

• Гепатотоксическое действие

• тетрациклин, эритромицин, рифампицин

• Токсическое действие на ЖКТ (тошнота, рвота, анорексия, боли в области живота, диарея)

• тетрациклины, эритромицин, фузидин

• Эмбриотоксическое действие - за 3-6 недель до родов противопоказаны:

• левомицетин, тетрациклин, стрептомицин, канамицин

• Канцерогенное действие

• Действие на костную ткань.

Суперинфекции

• Антибиотик-ассоциированная диарея

• Кандидозы (ротовой, фарингеальный, интестинальный, вагинальный)

• Тетрациклины, карбокси- и уреидопенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны

• Псевдомембранозный колит

• Тетрациклины, пенициллины

19. Возрастная фармакология

Возрастная фармакология

• Перинатальная

• Педиатрическая - в жизни ребенка выделяют периоды, когда имеются особенности ф.кинетики и ф.динамики:

• антенатальный (дородовый)

• интранатальный (период родов)

• неонатальный (послеродовый) до 4х недель – новорожденный

• до 1 года – грудной

• от 1 до 3х лет – преддошкольный

• после 5ти лет – дошкольный – отличий ф.к. и ф.д. от взрослых почти нет.

• Гериатрическая

• Старше 60 – пожилые

• Старше 70 – старческий возраст

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИЗМЕНЯЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ГРУДНОГО МОЛОКА

УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ	СНИЖАЮЩИЕ
Окситоцин и его производные Никотиновая кислота Аскорбиновая кислота Глутаминовая кислота Пиридоксина гидрохлорид Пирроксан Церукал Теофиллин Фуросемид Токоферол Допегит	Эстрогены Прогестерон Леводопа Гормональные контрацептивы Бромокриптин Эфедрин гидрохлорид Адреналина гидрохлорид Этанол

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ПРИ ФАРМАКОТЕРАПИИ КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН

• Соли золота;

• Соли лития;

• Соли йода;

• Индометацин;

• Левомицетин;

• Тетрациклины;

• Непрямые антикоагулянты;

• Эстрогены в больших дозах;

• Противоопухолевые средства;

• Атропин;

• Эрготамин;

• Витамины А и D в больших дозах.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, прием которых кормящими женщинами допустим в малых дозах

• Салицилаты;

• Метронидазол;

• Бензодиазепины;

• Галоперидол;

• Фенотиазид;

• Барбитураты;

• Глюкокортикоиды;

• Витамины, групп А и D

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, применение которых возможно при лактации (не выделяются в молоко матери или не всасываются в ЖКТ ребенка)

Ибупрофен Напроксен Мефенам. к-та Парацетамол Дигоксин Гепарин Гидралазин Метилдопа Гуанетедин Ингаляционные бронхолитики Отхаркивающие Кодеин Кромолин Nа Препараты Fe

Эстрогены L-тироксин Инсулин Прогестерон Антациды Бисакодил Сенаде Вит. гр. В и С Цефалоспорины Макролиды Пенициллин Рифампицин Фурадонин Нистатин Амфотерицин