Серонегативный ревматоидный артрит

При строгом подходе к диагнозу РА оказывается, что примерно у 20% больных в сыворотке крови и синовиальной жидкости РФ не выявляется. Этот вариант РА трактуется как серонегативный и имеет существенные отличия от серопозитивного РА.

Отличительной чертой серонегативного РА является преимущественная локализация процесса в суставах запястья с быстрым развитием в них деструктивных изменений со значительным нарушением функции. При этом пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы вовлекаются в процесс реже и с меньшей выраженностью. Рентгенологически также наблюдается несоответствие между тяжелым поражением суставов запястья (с образованием анкилозов) и «скромными» изменениями мелких суставов кистей (околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей). Частота и выраженность поражения суставов стоп при серонегативном РА значительно меньше, чем при серопозитивном варианте. Рентгенологически в основном выявляют околосуставной остеопороз и сужение суставных щелей, эрозии – в единичных случаях. В крупных суставах преобладают фиброзные изменения, что способствует частому развитию контрактур локтевых и коленных суставов. Для серонегативного РА характерно раннее и тяжелое поражение тазобедренных суставов, нередко развитие ишемического некроза головки бедренной кости.

Особенностью внесуставных проявлений является выраженное поражение мышц с развитием тяжелого амиотрофического синдрома, генерализованная лимфаденопатия и поражение почек, в том числе амилоидоз.

Рекомендуемые клинические исследования при ревматоидном артрите

При подозрении на РА всем больным необходимо провести базовое клиническое, лабораторное и инструментальное исследование:

Оценка субъективных симптомов

• выраженность утренней скованности по визуальной аналоговой шкале – ВАШ (см. приложение);

• длительность утренней скованности;

• выраженность болей в суставах (по ВАШ);

• длительность общего недомогания;

• ограничение подвижности в суставах.

Физикальное обследование

• число воспаленных и болезненных суставов;

• нарушение их подвижности;

• нестабильность и деформация суставов;

• внесуставные проявления;

• функциональный статус и качество жизни (стандартные опросники: анкета оценки здоровья (HAQ); тест Lee; функциональный индекс (FDI); SF-36;

• общая оценка состояния пациента по мнению врача (ВАШ);

• общая оценка своего состояния по мнению пациента (ВАШ);

• индекс тяжести РА;

• индекс активности DAS 28.

Лабораторное и инструментальное обследование

• СОЭ, СРБ;

• РФ;

• общий анализ крови с тромбоцитами;

• общий анализ мочи;

• печеночные ферменты, креатинин, альбумин;

• исследование синовиальной жидкости;

• анализ кала на скрытую кровь;

• Рентгенография суставов кистей и стоп в прямой проекции.

Лабораторные показатели при ревмтоидном артрите

При РА не найдено специфических лабораторных показателей. Однако, как правило, выявляется ряд нарушений, которые при сопоставлении с клиникой могут оказать помощь в диагностике РА.

Так, например, наиболее часто при РА отмечается анемия, которая с одной стороны может быть признаком активности заболевания, с другой стороны, следствием приема различных лекарственных препаратов, часто используемых в ревматологической практике.

Анемия, обусловленная хроническим воспалением характеризуется умеренным снижением количества эритроцитов, содержания железа в сыворотке крови и насыщения трансферрина железом при одновременном повышении общей железосвязывающей способности сыворотки крови, высоким уровнем ферритина, является нормо или гипохромной, нормо или микроцитарной. Причем анемия четко коррелирует с активностью патологического процесса при РА и выраженность ее при этом заболевании обычно соответствует тяжести воспаления. Основными причинами анемии при РА считают: угнетение эритропоэза в связи с влиянием ИЛ-1 и ФНО и нарушение утилизации железа (задержкой его в макрофагальной системе).

При РА может наблюдаться и истинная железодефицитная анемия. Типичными признаками железодефицитной анемии у больных РА, развивающейся на фоне приема НПВП или ГК являются высокая железосвязывающая способность сыворотки крови и низкий уровень сывороточного ферретина, гипохромия эритроцитов и микроцитоз.

Гемолитическая анемия характеризуется нормохромией эритроцитов и сопровождается ретикулоцитозом. Гемолиз могут вызвать: делагил, плаквенил, сульфасалазин.

Причиной апластической анемии может быть прием цитостатиков, солей золота, Д-пеницилламина, НПВП.

Число лейкоцитов при РА сохраняется на нормальном уровне, несколько повышаясь при активности заболевания (до 10-15х10⁹/л) Умеренный лейкоцитоз как проявление активности воспалительного процесса характерен для синдрома Стилла, может быть при ЮРА. В то же время он может быть следствием лечения ГК и при этом маскировать скрыто протекающий септический процесс. Развитие лейкопении и нейтропении особенно характерно для синдрома Фелти, а также может быть связано с приемом цитостатиков, купренила, сульфасалазина.

Число тромбоцитов при РА коррелирует со степенью активности заболевания или быть результатом приема ГК. Тромбоцитопения, как правило, бывает ятрогенной и возникает при лечении солями золота, Д-пеницилламином, цитостатиками.

Для клинической оценки воспалительного процесса из лабораторных исследований наиболее часто применяются СОЭ и СРБ.

СОЭ – это непрямой показатель изменений содержания белков острой фазы и концентрации иммуноглобулинов. Белки острой фазы представляет собой гетерогенную группу белков (фибриноген, ингибиторы протеаз), которые синтезируются в печени в ответ на воспаление. Цитокин воспаления ИЛ-6, является наиболее сильным медиатором, стимулирующим выработку белков острой фазы. Любые состояния, сопровождающиеся повышением концентрации белков острой фазы или гипергаммаглобулинемией, вызывает повышение СОЭ. Увеличение СОЭ, не связанное с воспалением, может наблюдаться у пациентов пожилого возраста, женщин и при беременности. Стойкое повышение СОЭ при РА – прогностически неблагоприятный признак. Нормальная величина СОЭ также не исключает наличие воспалительного процесса. Так, например, по данным исследований, повышение СОЭ у больных РА наблюдается при III степени активности заболевания в 100% случаев, при II – в 85%, а при I только у 70%. То есть 30% могут иметь нормальное СОЭ. Особенно в дебюте РА у пожилых больных СОЭ может быть нормальным.

Повышение уровня СРБ выявляется у 77% больных РА, а его количественные колебания отражают динамику воспалительного процесса. По сравнению с СОЭ, концентрация СРБ отражает содержание конкретного белка острой фазы, что более специфично. Его концентрация возрастает и снижается быстрее, чем СОЭ. Если для СОЭ характерно длительно сохраняющиеся высокие показатели: СОЭ снижается на 50% за 1 неделю после затухания воспалительного процесса. То концентрация СРБ снижается на 50% за 24 часа после затухания воспалительного процесса.

Важное диагностическое значение при РА имеет определение РФ. Ревматоидные факторы – является аутоантителами, реагирующими с Fc-фрагментом IgG. В настоящее время для определения РФ разработан иммуноферментный метод, позволяющий определять РФ, относящийся к различным классам иммуноглобулинов. Наибольшее клиническое значение имеет определение РФ IgМ. Установлено, что обнаружение РФ IgМ подтверждает наличие РА в 50-90% случаев. В пожилом возрасте специфичность этого теста для диагностики РА существенно снижается. Он может выявляться у 25% здоровых людей.

В настоящее время разработан тест ранней диагностики РА, который позволяет предсказать трансформацию недифференцированных артритов в РА. Тест заключается в обнаружении антител к циклическим цитрулиновым пептидам. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о том, что данная методика позволяет выявить РА с точностью свыше 90%.

Для РА с системными проявлениями и тяжелым поражением внутренних органов характерно наличие в сыворотке крови различных антител. У 8-27% больных обнаруживаются LE-клетки, у 3-14 % - АНФ. У 79% больных РА выявляют антитела, реагирующие с цитоплазматическими гранулами эпителиальных клеток щеки (антиперинуклеарный фактор). У трети пациентов РА обнаруживаются антирибосомальные антитела, антитела против двуспиральной РНК. В 90% случаев выявляют антитела к RANA. Кроме того при РА обнаруживаются антитела к различным вирусам (Эпштейна-Барра, краснухи, цитомегаловирусу и др.).

К неспецифическим маркерам иммунологической активности РА относят изучение некоторых показателей неспецифического иммунитета, таких как провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО. Так, например, при РА выявлена прямая корреляционная связь между уровнем содержания ИЛ-1 и суставным индексом, уровнем СОЭ. Концентрация цитокина нарастает по мере увеличения активности воспалительного процесса.

Исследование состояния клеточного иммунитета включает в себя оценку как количественных, так и функциональных показателей. К ним относятся определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, реакция бласттранформации лимфоцитов, реакция торможения миграции лимфоцитов. Так, например, у больных РА внутри пула Т-клеток наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов с преимущественно супрессорной активностью (СD8+) и увеличение количества Т-лимфоцитов с преимущественно хелперной активностью (СD4+), а показатели РБТЛ и РТМЛ почти всегда выше нормы.

Для оценки функционального состояния гуморального иммунитета используется количественное определение иммуноглобулинов, ЦИК и комплемента. Для РА характерно повышение уровня основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, криоглобулинов и ЦИК (в 30-50% случаев). Клиническое значение ЦИК определяется тем, что их значительная концентрация всегда является показателем высокой активности РА.

В сложных диагностических случаях для подтверждения диагноза РА важное значение имеет исследование синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость при РА мутная, интенсивная по цвету, с пониженной вязкостью и рыхлым муциновым сгустком. Число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25х10⁹ за счет нейтрофилов (25-90%). Содержание белка повышается до 40-60 г/л, а уровень глюкозы снижается до 2 ммоль/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживаются включения, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал – липидные и белковые вещества, РФ, иммунные комплексы, комплемент. Их число достаточно высоко – 30-40%. В синовиальной жидкости при РА снижен уровень С1 фракции комплемента, часто выявляется РФ, нередко даже при отсутствии его в сыворотке.