Иммунное повреждение суставных тканей
Т-лимфоцитами; продукция цитокиновПлазматические клетки
Аутоантитела
(ААТ), выработанные к активным центрам
ААГ
Образование
комплексов ААГ-ААТ
Фагоцитирование комплексов ААГ-ААТ
нейтрофилами
Активирование комплемента комплексами
ААГ-ААТ
Медиаторы воспаления
СИНОВИТ
ПАННУС
ДЕСТРУКЦИЯ
Рис. 1. Схема патогенеза ревматоидного артрита.
Лимфоциты, реагирующие с представленным макрофагом антигеном (пептидом), начинают усиленно размножаться, что приводит к популяции клеток, способных активно взаимодействовать с этим антигеном. А поскольку основным пусковым антигеном является один из компонентов суставных тканей, то лимфоциты после поступления в общий кровоток и последующим попаданием в синовиальную мембрану ранее не пораженных суставов будут вступать в реакцию с данным аутоантигеном в составе нормальных тканей, вызывая их деструкцию и воспаление. Тем самым создаются условия для генерализации РА.
Большое значение в патогенезе РА придается системе цитокинов (рис. 2). Их участие объясняется следующим образом. В процессе представления макрофагом артритогенного пептида Т-лимфоциту, эти клетки активируются, и макрофаг секретирует ФНО и ИЛ-1, а Т-лимфоциты – ИЛ-2 и ИФ-гамма. ФНО и ИЛ-1 вызывают включение ряда конкретных провоспалительных механизмов: выработка синовиальными клетками простагландина Е и протеолитических ферментов (в частности, коллагеназы), усиление хемотаксиса в полость сустава моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, увеличение прокоагулянтной активности.
Противовоспалительные
ИЛ-1Ра, рИЛ-1Р1,
рФНО-Р, ИЛ-4, ИЛ-10,
ИЛ-11, ИЛ-13, ИЛ-18, СБ, остеопротегерин
ИЛ-1, ФНО-,
ГМ-КСФ, ИФ-,
ИЛ-8, ИЛ-15,
ИЛ-16, ИЛ-17,
ИЛ-18, RANKL
ТФП-,
ИЛ-6
Антивовоспалительные
Рис. 2. Дисбаланс синтеза цитокинов при РА.
Данные цитокины также вызывают свойственные РА общие реакции, такие как, повышение температуры тела, повышение катаболизма белков с атрофией мышц, похудание за счет торможения фермента липопротенкиназы, анемию благодаря торможению созревания эритроцитов. ИФ-гамма усиливает продукцию ФНО и ИЛ-1, а также увеличивает экспрессию антигенов гистосовместимости II класса на хондроцитах, фибробластах и сосудистом эндотелии. Последнее обстоятельство может способствовать развитию аутоиммунных реакций по отношению к структурам, содержащим данные клетки.
В результате острого синовита в суставных тканях накапливаются новые количества собственных тканевых компонентов с потенциальными аутоантигенными свойствами, которые поддерживают и усугубляют аутоиммунный процесс, способствуя переходу острого синовита в хронический.
Предполагают, что пусковой антиген у больных РА вызывает не только клеточную иммунную реакцию, но и гуморальный иммунный ответ. Гуморальный ответ заключается в том, что в ответ на антиген вырабатывается антитело, относящееся к иммуноглобулину G, а к нему в свою очередь аутоантитела, получившие название ревматоидных факторов (РФ). Взаимодействие РФ и IgG приводит к образованию иммунных комплексов, «запускающих» два самостоятельных параллельно протекающих процесса: активацию комплемента с реализацией его провоспалительных и цитотоксических свойств и фагоцитоз иммунных комплексов нейтрофилами и макрофагами. В процессе фагоцитоза обоими типами клеток вырабатывается значительное количество медиаторов воспаления – протеолитических ферментов, простагландинов, лейкотриенов и др.
Таким образом, в основе развития ревматоидного синовита лежат клеточные и гуморальные иммунные реакции. Среди внесуставной патологии РА гистологическая картина ревматоидных узелков более соответствует клеточным иммунным реакциям. Развитие ревматоидного васкулита связывают прежде всего с гуморальными иммунными нарушениями. Основным стимулом к агрессивной пролиферации синовиальных клеток и активному росту паннуса с обилием в нем кровеносных сосудов (ангиогенез) являются, вероятно, ФНО и ИЛ-1.