ГБОУ ВПО Нижегородская Государственная Медицинская Академия

Кафедра госпитальной терапии В.Г.Вогралика

Дневник практических занятий по внутренним болезням Цикл: Пульмонология

Преподаватель: асс. Федотов Василий Дмитриевич

Зав. Кафедрой госпитальной терапии: проф. Н.Н. Боровков

Выполнила: студентка 651 группы лечебного факультета

Провоторова Арина Владимировна

Нижний Новгород

28.04 – 11.05.2012 год

Темы практических занятий.

1. Введение в пульмонологию. Методы исследования бронхолегочного аппарата.

2. Внебольничные пневмонии. Особенности эпидемиологии и течения. Дифференциальный диагноз. Тактика выбора антибактериальной терапии.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких.

4. Плевриты.

5. Бронхиальная астма.

6. Тяжелый приступ астмы.

7. Легочная недостаточность. Дифференциальный диагноз.

8. Итоговое занятие.

Перечень практических навыков.

1. Овладение методикой обследования пульмонологических больных.

2. Анализ данных рентгеновских, томографических, бронхографических исследований при различных заболеваниях бронхолегочной системы.

3. Интерпретация показаний ФВД и ПФМ.

4. Оценка результатов клинического анализа крови, мокроты; посев мокроты на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам.

5. Оценка результатов кожных, скарификационных, сублингвальных, внутрикожных проб на чувствительность к антибиотикам.

6. Проведение плевральной пункции и оценка ее результатов.

7. Постановка диагноза основных бронхолегочных заболеваний: острой пневмонии, затяжной пневмонии, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, плеврита, легочного сердца.

8. Назначение адекватной современной терапии, в том числе ингаляционной, а также восстановительной при перечисленных заболеваниях.

9. Оказание необходимого объема неотложной помощи при угрожающих состояниях: анафилактический и инфекционно-токсический шок, астматический статус, РДСВ, легочное кровотечение.

10. Осуществление экспертизы временной нетрудоспособности и стойкой утраты трудоспособности при заболеваниях бронхолегочной системы.

Курируемые больные.

1) Горшенин Сергей Борисович, 9 палата

Дата рождения: 19.05.1957 г. (54 года)

Место жительства: Н.Новгород

Место работы: ОАО «ГАЗ», электрогазосварщик (инвалид III группы)

Поступил: 24.04.2012, 9:30

Клинический диагноз: ХОБЛ среднетяжелого течения, фаза обострения, ДН II.

СЗ: ИБС: Стенокардия напряжения III КФК, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт 2004, 2012гг.). Стентирование среднего сегмента ПНА стентом с антипролиферативным покрытием (16.03.2012).

Гипертоническая болезнь III, ст. 3, риск 4. НК II.

МКБ: конкремент в левой почке.

Жалобы: на общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, ежедневный периодический кашель с небольшим количеством серовато-желтой мокроты, чаще по утрам.

Анамнез заболевания: считает себя больным с детства, так как часто болел простудными заболеваниями.

На протяжении 30 лет работает газоэлектросварщиком в литейном цехе ОАО «ГАЗ». Имел постоянный контакт с пылью двуокиси кремния, средства защиты на работе использовал не постоянно. Около 15 лет назад начал отмечать частые обострения простудных заболеваний: на фоне ОРВИ появлялись кашель в течение всего дня с отхождением слизисто – гнойной мокроты, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обращался в поликлинику по месту жительства, где амбулаторно лечился с диагнозами: ОРЗ, ОРВИ, острый бронхит.

В 2000 году прошел комиссию в институте проф. заболеваний, где был установлен диагноз: профессиональный хронический бронхит.

Каждые два года – плановые госпитализации. Последняя – в 2011 г.

Настоящая госпитализация связана с очередным обострением заболевания: усилилась одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты, появилась небольшая слабость. Принимал лазолван, амбробене.

Анамнез жизни:

Наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: с 2004 г. – ИБС, острый инфаркт миокарда (2004г, 2012г.), острый гастрит.

Операции: стентирование (2012г.); ТУР мочевого пузыря по поводу С-r (2011г.).

Травмы: отрицает

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания: отрицает

Женат, имеет 2 детей

Служба в армии: служил

Вредные привычки: курит, количество сигарет в сутки – 5, стаж курения 20 лет.

Алкоголь: не злоупотребляет

Аллергологический анамнез: спокойный

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы Нижегородской области в течение последних 6 месяцев не выезжал.

Объективное исследование:

Общее состояние больного: средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Тип конституции: нормостеник. Вес 75 кг, рост 168 см.

Кожные покровы, видимые слизистые: физиологической окраски, высыпания отсутствуют. Подкожно-жировой слой выражен умеренно.

Лимфатические узлы не увеличены.

Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Эластичность грудной клетки снижена. Дыхание ритмичное, ЧДД 24 в 1 мин., удлинение фазы вдоха и выдоха. Дыхательные движения симметричны.

Одышка: смешанная

Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком над всей поверхностью лёгких.

Аускультативно: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие разнотональные хрипы.

Границы относительной сердечной тупости:

• верхняя на уровне III межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии;

• правая по правому краю грудины (IV межреберье);

• левая в V межреберье, на 2 см к наружи от срединно-ключичной линии.

Тоны сердца: ясные, ритмичные. АД 140/90 мм рт.ст. ЧСС 70 уд. в мин. Пульс 70 в мин.

Отёков нет.

Живот обычной формы, размеров, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Язык чистый, влажный.

Печень, желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Симптомы Курвуазье и Френикус - отрицательные.

Почки и моче-половая система: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область поясницы не изменена.

Железы внутренней секреции: щитовидная железа не увеличена.

Нервная система: поведение адекватное, в контакт вступает легко.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общий анализ крови от 25.04.2012г.:

Гемоглобин	157 г/л	(120-172)
Эритроциты	4,62 х 1012/л	(3,5-5,5)
MCV	99 фл	(80-100)
MCH	33,9 пг	(27-34)
MCHС	331 г/л	(320-360)
RDW	14,8%	(11-16)
Лейкоциты	8,9 х 109/л	(4,5-10,8)
п/я с/я базофилы эозинофилы лимфоциты моноциты	1% 72% -- 5% 18% 4%	(1-5) (50-72) (0-1) (1-5) (18-38) (2-10)
Тромбоциты	177 х 109/л	(150-400)
СОЭ	11 мм/ч	(2-12)

Заключение: без патологии.

Общий анализ мочи от 25.04.2012г.:

Цвет – светло жёлтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность – 1030

Реакция – кислая

Белок – отр.

Сахар – отр.

Кетоновые тела – отр.

Лейкоциты – отр.

Заключение: без патологии.

Рентгенография от 24.03.2012г.:

Легочные поля чистые, эмфизематозны. Легочный рисунок усилен и деформирован в нижнемедиальных отделах по тяжистому, ячеистому типу, за счет сосудистого, перибронхитического, интерстициального компонента. Корни уплотнены и тяжисты. Сердце расширено в поперечнике. Синусы свободны. Плевродиафрагмальных спаек нет.

Заключение: Перибронхитический пневмосклероз. Эмфизема легких.

Исследование ФВД от 26.04.2012г.

ЖЕЛ – 2,82 ФЖЕЛ = 2,34 (63%)  ОФВ1 – 1,94 (63,4%) Тиффно – 88% МОС25 – 73,67% МОС5 – 77,41% МОС75 – 44,72%

снижена значительно снижена значительно снижена (50ОФВ1 80) N Условная N Условная N значительно снижена

Заключение: SpO₂ – 99%.

Умеренные нарушения легочной вентиляции по смешанному типу. ЖЕЛ умеренно снижена. Нарушение проходимости мелких бронхов.

Анализ мокроты от 25.04.2012г.

Цвет Запах Характер Консистенция Рн среды Примеси Микроскопия: Эпит.плоский Эпит.цилиндрич. Эпит.альвеол Эритроциты Лейкоциты Эозинофилы

серо-зелено-бурый, 4,0 мл без особенностей слизисто-гнойный вязкая -- Нет Много 20-40-50 В скоп. до полного п/зр -- до полного п/зр 1-3-4

ЭКГ от 25.04.2012г.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд/мин. Нарушение процесса реполяризации в нижне-боковых отделах.

Клинический диагноз и его обоснование.

ОЗ: ХОБЛ среднетяжелого течения, фаза обострения, ДН II.

СЗ: ИБС: Стенокардия напряжения III КФК, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт 2004, 2012гг.). Стентирование среднего сегмента ПНА стентом с антипролиферативным покрытием (16.03.2012).

Гипертоническая болезнь III, ст. 3, риск 4. НК II.

МКБ: конкремент в левой почке.

ХОБЛ поставлена на основании:

1. Жалоб больного: на общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, ежедневный периодический кашель с небольшим количеством серовато-желтой мокроты, чаще по утрам.

2. Данных анамнеза: на протяжении 30 лет работает газоэлектросварщиком в литейном цехе ОАО «ГАЗ». Имел постоянный контакт с пылью двуокиси кремния, средства защиты на работе использовал не постоянно. Около 15 лет назад начал отмечать частые обострения простудных заболеваний: на фоне ОРВИ появлялись кашель в течение всего дня с отхождением слизисто – гнойной мокроты, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обращался в поликлинику по месту жительства, где амбулаторно лечился с диагнозами: ОРЗ, ОРВИ, острый бронхит. В 2000 году прошел комиссию в институте проф. заболеваний, где был установлен диагноз: профессиональный хронический бронхит. Каждые два года – плановые госпитализации. Последняя – в 2011. Настоящая госпитализация связана с очередным обострением заболевания: усилилась одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты, появилась небольшая слабость. Принимал лазолван, амбробене.

Курит 20 лет по 5 сигарет в день.

3. Данных объективного обследования: Эластичность грудной клетки снижена. Дыхание ритмичное, ЧДД 24 в 1 мин., удлинение фазы вдоха и выдоха. Одышка смешанного характера. Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком над всей поверхностью лёгких. Аускультативно: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие разнотональные хрипы.

4. Данных инструментальных методов:

• Рентгенография от 24.03.2012г - Перибронхитический пневмосклероз. Эмфизема легких.

• Исследование ФВД от 26.04.2012г - SpO₂ – 99%. Умеренные нарушения легочной вентиляции по смешанному типу. ЖЕЛ умеренно снижена. Нарушение проходимости мелких бронхов.

Среднетяжелое течение на основании:

ОФВ₁ – 63,4% (критерий диагноза 50ОФВ₁ 80)

ФЖЕЛ - 63% (критерий диагноза 70%)

Больного беспокоит кашель, наиболее выраженный по утрам. Скудная мокрота. Одышка при умеренной физической нагрузке.

Фаза обострения на основании: клинических проявлений - усилилась одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты слизисто-гнойного характера, появилась небольшая слабость.

ДН II на основании: усиления одышки при ходьбе в обычном ритме, а также появления необходимости делать остановки при ходьбе в своем ритме по ровной поверхности.

Лечение.

Стол №10, режим общий

Лечение основного заболевания.

1) Муколитический препарат – с целью улучшения реологических показателей мокроты, уменьшения ее вязкости, облегчения выведения из бронхов. Повышает двигательную функцию мерцательного эпителия бронхов. Способствует выработке сурфактанта.

Rp: Sol.Ambroxoli 2,0 ml

D.t.d. № 14.

S. По 2 мл 2 раза в сутки через небулайзер.

2) Бронхолитический препарат – для снижения сопротивления дыхательных путей, улучшения клинического состояния. Снижает гиперпродукцию мокроты, не оказывая отрицательного воздействия на мукоцилиарный клиренс и газообмен.

Беродуал (ипратропия бромид – М-холиноблокатор, и фенотерол – β₂-адреномиметик).

Rp: Sol. Beroduali 0,75 ml (15 кап.)

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 3 ml

D.S. Дышать через небулайзер в

течение 15 минут 2 раза в день.

3) Антибактериальная терапия – для снижения бактериальной нагрузки в дыхательных путях, профилактики инфекционных осложнений.

Макропен (макролид) – ингибирует синтез белков в бактериальных клетках, обладает бактерицидным действием.

Rp: Tab.Macropeni 0,4

D.t.d. № 10.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.

4) Кислородотерапия: 2 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом. 

5) ФТЛ (массаж грудной клетки, озонотерапия, ЛФК).

Лечение сопутствующей патологии.

6) Антиагрегант – для профилактики атеротромботических событий у пациентов с инфарктом миокарда или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий.

Плавикс (клопидогрел) - представляет собой пролекарство, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. 

Rp: Tab. Clopidogreli 0,075

D.t.d. № 20.

S. По 1 таблетке вечером.

Тромбо асс (ацетилсалициловая кислота) – антиагрегант и НПВП. Профилактика сердечно-сосудистых катастроф. Тромбо АСС понижает свертываемость крови вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов.

Rp: «Trombo ass» 0,05

D.t.d. № 30 in tab.

S. По 1 таблетке на ночь.

7) Гипотензивное средство – для коррекции артериальной гипертензии.

Небилет (Небивалол - селект. β1-адреноблокатор ) - оказывает гипотензивное, антиангинальное действие. Модулирует высвобождение эндотелиального вазодилатирующего фактора (NO). Гипотензивное действие обусловлено также уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы. Снижает потребность миокарда в кислороде.

Rp: Tab. Nebivaloli 0,005

D.t.d. № 28.

S. По 1 таблетке утром.

Дневник курации.

02.04.2012 Т – 36,8 С Ps – 70 в мин АД – 130/90 ЧД – 20 в мин.

Состояние средней тяжести. Жалобы на общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, кашель с небольшим количеством сероватой мокроты. Дыхание ослабленное, везикулярное. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, б/болезненный. Стул оформленный. Дизурических расстройств нет.