Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля преимущественно в ночное или раннее утреннее время.

Бронхообструкция при астме полностью или частично обратима, что в корне отличает её от ХОБЛ.

Механизм бронхообстукции: 1. Спазм гладких мышц бронхов – наиболее важный фактор; 2. Отек слизистой оболочки; 3. дискрения – выработка вязкой, трудноотделяемой мокроты; 4. Склероз стенки бронхов при тяжелом течении заболевания. Это означает неполную обратимость бронхообструкции и межприступный период. 10-15% больрых имеют тяжелое течение БА, что является генетически детерминированным.

Классификация бронхиальной астмы.

Структура диагноза :

1. Бронхиальная астма,

2. Клинико-патогенетический вариант:2.а) по МКБ -10- аллергическая, неаллергическая, смешанная, неуточненная.

2.б)старая классификация (часто используется в педиатрии)- атопическая, инфекционно-зависимая, аутоиммунная, смешанная и др.

3. Течение: легкое, среднетяжелое, тяжелое. Фиксируется в диагнозе с

меддокументов или со слов больного. Выставляется по разработанным параметрам в стационаре или поликлинике.

4. Фаза: ремиссия, нестойкая ремиссия, обострение, приступ. Приступ БА оценивается врачом СМП как легкий, среднетяжелый или тяжелый. Тяжесть БА и тяжесть приступа – это не одно и тоже.

Симптомы	Степень тяжести			Астматический статус
	легкая	среднетяжелая	тяжелая
Физ. активность	сохранена	ограничена	резко снижена	нет или резко снижена
Сознание	не изменено	возбуждение	возбуждение, испуг, «дых. паника»	спутанность, кома
Речь	предложения	фразы	слова	не говорит
ЧДД	до 22/мин	до 25/мин	25-30/мин	тахипноэ более 30/мин сменяется брадипноэ 12 и ниже
Участие вспомогательной мускулатуры	обычно отсутсвует	обычно выражено	резко выражено	парадоксальное дыхание слабое дых. усилие
Втяжение яремной ямки	нет	обычно да	обычно да	обычно да
Дыхание при аускультации	свистящее, в конце выдоха	свистящее на вдохе и выдохе	громкое свистящее на вдохе и выдохе	участки «немого леккого»
ЧСС	до 100/мин	100-120	более 120/мин	менее 55/мин
ПСВ,%от нормы	более 80	50-80	менее 50	менее 33

4. Осложнения: легочные(ателектаз, пневмоторакс и т.д. – в условиях СМП м.б. вынесены на первое место в диагнозе при жезнеугрожаемости) и внелегочные (ХЛС, ЛСН ).

5. Степень ДН.

Дополнения: перед диагнозом БА может стоять классификация – интермирующая или персистирующая форма. В педиатрии после д-за БА указывают типичное или нетипичное течение.

Повод вызова смп:

1. Приступ.

2. Затяжная бронхиальная обструкция. Длительность её дни, недели. Может протекать с приступами. Чаще дает астматический статус.

Каких осложнений ждать от БА?

Легочные:1. Астматический статус.

2. Пневмоторакс. Может протекать без болевого синдрома, проявляясь только усилением признаков ОДН.

3. Пневмомедиастинум. Могут быть трудности при диагностике на догоспитальном этапе.

4. Ателектаз .

5. Неклассическое течение пневмонии.

Внелегочные: 1. ОССН. При БА встречается редко, обычно на фоне сопутствующей сердечной патологии.

2. Аритмии.

Астматический статус.

Как часто встречается АС? У 3-5% больных с тяжелым приступом БА можно ожидать развитие асматического статуса.

Как быстро развивается АС?

1. Обычно на фоне затяжной прогрессирующей бронхиальной обструкции в течение нескольких дней.

2. Реже молниеносно, со смертельным исх. в течение 1-3 часов.

В настоящее время не существует градации самого АС на стадии, как было принято ранее, а тяжелый приступ БА сам оценивается как «симптом тревоги».

(1 стадия –относительной компенсации, 2 стадия - немого легкого», 3 стадия – гипоксическая гиперкапническая кома).

Ранее предлагавшаяся программа купирования АС.

1. Оксигенотерапия 30-40% или смесь гелия с кислородом.

2. Эуфиллин 2,4% в дозе ;-:мг/кг, с поддерживающей дозой для некурящих 0.4-0.6 мг/кг/час; для курящих 0,6-0,9 мг/кг/час; при заболеваниях сердца, ЧЛН – 0,2-0,4.

3. Преднизолон 1 мг/кг/час. Средняя доза – 200=400мг.

4. Поляризующая смесь до 3-4 л/сут.

5. Реополиглюкин 400 мл/сут.

6. Гепарин с учетом лабданных.

7. Лазолван в/в или в/м 30мг*2-3 раза/сут.

8. В-адреностимуляторы только после гормонов и на фоне отсутствия их передозировки и ЧСС ниже 130 уд/мин, АД не выше 160/95 мм.рт.ст.

В случае комы:

ИВЛ, бронхоскопическая санация с посегментарным лаважем бронхиального дерева. Преднизолон – 120 мг/час. Коррекция ацидоза. Регидратация. Эуфиллин.

Как в настоящий момент рекомендовано купировать приступ

бронхиальной астмы и оказывать помощь

при астматическом статусе?

В протокол помощи включены ЭКГ, пикфлоуметрия. Пикфлоуметр и небулайзер включены в список оснащения СМП.

Применение небулайзеров полностью меняет подход к оказанию помощи. В т.ч. объяснение прогрессирования заболевания с позиции передозировки В-агонистов (симптом «рикошета» или симптом «запертого легкого») считается неправомочным.

Легкий приступ. Сальбутомол 1 небула через небулайзер в течение 5-15 минут (2,5 мг).

Или беродуал (фенотерол+ипратропия бромид) 20 капель через небулайзер.

Среднетяжелый приступ.Сальбутомол1-2 небулы или беродуал 20-60 капель

+ будесонид 1000-2000мкг через небулайзер или

Преднизолон в/в 60-90 мг.

Тяжелый приступ. Беродуал + преднизолон в/в 90-150 мг + будесонид.

При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания. Добавить эпинефрин 0,1% 0,3-0,5 мл в/м или п/к; при необходимости повтор через 20 минут до 3 раз. Оксигенотерапия 2-4л/мин 9осторожно при цианозе). Атропин до 0,5 мл. Физ. р-р 200 мл.

Часто встречающиеся ошибки.

Применение антигистаминных препаратов 1 поколения. Рутинное применение эуфиллина в/в (риск фатальной аритмии , судорог, рвоты).

Показания к госпитализации.

Тяжелый приступ БА или АС.

Подозрение на развитие осложнений.

Отсутствие эффекта или ухудшение состояния на фоне начатого лечения.

Внезапная отмена плановой длительной терапии глюкокортикостероидов и др.

При купировании легкого/среднетяжелого приступа БА, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.