IV. Междисциплинарная интеграция.

Дисциплины	Знать	Уметь
1. Ранее выученные дисциплины
Анатомия человека	Топография поджелудочной железы.	Назначить лечение больных СД 1-го типа.
Гистология, цитология и эмбриология	Гистологическое строение островкового аппарата поджелудочной железы.
Нормальная физиология	Механизм физиологического влияния инсулина и глюкогона
Биологическая химия	Обмен углеводов в организме, механизмы эктогенеза. Определение содержания глюкозы и кетоновых тел в биологических жидкостях	Оценить результаты биохимических исследований.
Патологическая физиология	Патогенез нарушений углеводного обмена в условиях инсулинодефицита.
Патологическая анатомия	Виды структурных нарушений на разных этапах эволюции сахарного диабета
Фармакология	Виды инсулинопрепаратов	Выбрать нужный для больного тип инсулина.
Пропедевтика внутренних заболеваний	Основные симптомы СД 1-го типа	Собрать жалобы, анамнез болезни, жизни, установить предварительный диагноз. Назначить обследование и лечение больного.
2. Дисциплины, которые изучаются позже
Внутренняя болезнь		Провести дифференциальный диагноз типов сахарного диабета
Хирургия		Определить тактику инсулинотерапии при плановых и неотложных хирургических вмешательствах.
Нервные заболевания		Назначить инсулинотерапию при острых расстройствах мозгового кровообращения и при разных типах диабетической нейропатии
Акушерство и гинекология	Противопоказания беременности при СД.	Назначить заместительную инсулинотерапию беременным, больным СД, и корректировать ее перед родами и во время их.
3. Внутрипредметная интеграция	Нарушение углеводного обмена у больных эндокринными болезнями	Диагностировать симптомные гипергликемии от СД типа 1.

V. Содержание темы занятия.

Главной целью лечения сахарного диабета является достижение компенсации углеводного обмена (нормогликемия, аглюкозурия, нормальный уровень гликозилированного гемоглобина). Полная компенсация обмена веществ дает возможность обеспечить нормальный рост и развитие детей, которые болеют сахарным диабетом, предупредить развитие острых и хронических осложнений диабета, сохранить или возобновить работоспособность больных, нормализовать массу их тела.

Много лет источником промышленного производства инсулина была поджелудочная железа свиней и крупного рогатого скота. Сегодня используется биосинтетический (рекомбинантный) метод производства человеческого инсулина. Технология генно- инженерного производства инсулина предусматривает использование генома человека, обезьяны или кишечной палочки.

С целью создания оптимального фармакокинетичного профиля введения инсулина, который отвечает физиологическим ритмам секреции гормона человека, разработаны аналоги инсулина.

В зависимости от длительности действия инсулины разделяются на 5 групп: 1) аналоги инсулина ультракороткого действия (начало действия 5-15 минут, максимум 40 минут, длительность действия 3-5 часов); 2) препараты инсулина короткого действия (начало действия 30 минут, максимум действия – 1-3 часа, длительность 6-8 часов); 3) препараты инсулина средней длительности действия (начало действия 1-1,5 часа, максимум действия – 4-10 часов, длительность 18-20 часов); 4) препараты инсулина длительного действия (начало действия 3-4 часа, максимум действия – 8-18 часов, длительность 24-28 часов); 5) смеси инсулинов (препараты двухфазового действия). Согласно рекомендаций ВОЗ в клинической практике применяется единственная концентрация инсулина 100 ЕД/мл.

Показание к инсулинотерапии:

1. Сахарный диабет типа 1 независимо от возраста.

2. Кетоацидоз и диабетическая кома независимо от типа сахарного диабета.

3. Сахарный диабет типа 2 при неэффективности диетотерапии и пероральных сахаросонижающих препаратов.

4. Сахарный диабет типа 2 при значительной потере массы тела любого происхождения.

5. Воспалительные и инфекционные заболевания.

6. Беременность, роды, лактация.

7. Хирургические вмешательства.

8. Тяжелые поражения печени и почек с нарушением их функции.

Суточную потребность в инсулине рассчитывают на 1кг «идеального» веса больного. Доза инсулина колеблется в пределах 0,3-0,8 ЕД/кг в сутки. У больных, у которых впервые обнаружен сахарный диабет типа 1, доза инсулина составляет 0,3-0,5 ЕД/кг в сутки. При декомпенсации сахарного диабета у больных с тяжелым течением заболевания потребность в нем составляет 0,7-0,8 ЕД/кг.

Препараты инсулина должны сохраняться при температуре 2-8°С в холодильнике, при комнатной температуре срок хранения уменьшается до 6 недель.

При лечении сахарного диабета основное значение имеет мониторинг гликемии. Под идеальным контролем течения сахарного диабета понимают определение уровня глюкозы крови несколько раз в день (гликемический профиль) и соответствующую коррекцию дозы инсулина. Больной выполняет это самостоятельно и адекватно должен оценивать получаемые результаты.

Самоконтроль – одна из важнейших частей лечения сахарного диабета. Экспресс­определение глюкозы в крови выполняется с помощью портативных приборов – глюкометров.

Заместительная терапия у больных сахарным диабетом должна имитировать секрецию инсулина в физиологических условиях. Больной с помощью врача должен поддерживать равновесие между введенным инсулином и потребностью в нем, которое определяется питанием и физической активностью. Сегодня используют два основных режима инсулинотерапии: традиционный и интенсифицированный. При традиционной инсулинотерапии отсутствует гибкая зависимость дозы инсулина от уровня глюкозы крови. Диета и физическая активность подгоняются под схему инсулинотерапии. Характерные особенности традиционной инсулинотерапии:

- прием еды «подгоняют» под пики действия инсулина;

- количество приемов еды не меньше 5-6 раз в сутки;

- суточную дозу инсулина вводят в 1-2 инъекциях.

Интенсифицированная инсулинотерапия имитирует физиологическую секрецию инсулина на протяжении суток. В основу метода положен «базис­болюсний» принцип, когда на ночь или на протяжении дня вводят базисную (базальную) дозу пролонгированного инсулина, а болюсные дозы вводят в виде инсулинов короткого действия перед каждым приемом еды в зависимости от количества принятых углеводов. Такой режим позволяет поддерживать состояние компенсации сахарного диабета на протяжении длительного времени.

Осложнения инсулинотерапии:

1. Местная и генерализованая форма аллергической реакции. Для выявления аллергии к инсулину рекомендуют проводить внутрикожную пробу. Для этого внутрикожно в область медиальной поверхности предплечья вводится 0,4 ЕД инсулина, разведенного в 0,2 мл физраствора.

2. Липодистрофия проявляется атрофией или гипертрофией подкожной клетчатки в местах введения инсулина. Важную роль в ее развитии играют иммунные механизмы. Для профилактики липодистрофий необходимо регулярно менять место инъекции, использовать острые иглы, вводить инсулин глубоко под кожу.

3. Инсулинорезистентность связана с образованием антител к инсулину. О состоянии инсулинорезистентности можно предполагать, если суточная доза инсулина превышает 1,5 ЕД/кг.

4. Гипогликемия. Развивается в результате неадекватной дозы инсулина, нарушения режима питания и физических нагрузок. Развивается быстро, проявляется слабостью, ощущением голода, потливостью, судорогами. Первая помощь при гипогликемии – прием углеводов или внутривенное введение глюкозы.

5. Синдром Сомоджи (синдром хронического передозирования инсулина) характеризуется повышением гликемии после гипогликемической реакции, вызванной введением инсулина, увеличением количества контринсулярних гормонов, прибавкой в весе. При подозрении на этот синдром необходимо вечернюю дозу инсулина уменьшить на 10 - 20%.

6. Инсулиновые отеки наблюдаются у больных с недостаточной компенсацией сахарного диабета после начала инсулинотерапии. Главной причиной отеков является прямое влияние инсулина на почки и увеличения реабсорбции натрия.

7. Инсулиновая пресбиопия (нарушение рефракции) обусловлена значительным снижением уровня гликемии в начале инсулинотерапии. Колебание гликемии приводит к нарушению рефракции, аккомодации, изменениям физических свойств хрусталика.