5. Нарушения восприятия

Развитие восприятия в нормальных условиях детерминируется задачами, возникающими перед человеком в его жизнедеятельности. Для исследований в психологии характерен подход к восприятию как деятельности, включающей в себя основную специфику человеческой психики – активность и пристрастность.

Человеческое восприятие является всегда обобщенным и зависит от направленности личности. Поэтому восприятие следует рассматривать как перцептивную деятельность, характеризующуюся обобщенностью и мотивированностью.

Восприятие может оказаться нарушенным в различных характеристиках деятельности – в нарушении обобщения, личностной обусловленности.

Эти нарушения проявляются в затрудненности узнавания, в искажениях воспринимаемого материала, в обманах чувств, ложных узнаваниях, в перестройках мотивационной стороны перцептивной деятельности.

Агнозии

Агнозией называется затрудненность узнавания предметов и звуков.

Зрительными агнозиями обозначаются такие расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при пора­жении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зри­тельных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения). Исходя из клинической феноменологии, выделяют 6 основных форм нарушений зрительного гнозиса.

Если больной, правильно оценивая отдельные элементы изобра­жения, не может понять смысла изображения объекта в целом, это называется предметной агнозией; когда он не различает чело­веческие лица (или фотографии) – это называется лицевой агно­зией; если больные плохо ориентируется в пространственных приз­наках изображения, то это называется оптико-пространственной агнозией; если больной, правильно копируя буквы, не может их читать, это называется буквенной агнозией; если больной разли­чает цвета, но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, и не может вспомнить цвет знакомых предметов, это называется цветовой агнозией. Как самостоятельная форма выделяется и симультанная агнозия – такое нарушение зрительного гнозиса, когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения, вследствие резкого сужения возможности видеть целое, причем этот дефект наблюдается и при сохранности полей зрения.

Предметная агнозия характеризуется тем, что больной видит как будто бы все, он может описать отдель­ные признаки предмета, но не может сказать, что же это такое, глядя на предмет, он не может его опознать, но часто правильно решает эту задачу, если он ощупает пред­мет. В своей повседневной жизни такие больные ведут себя почти как слепые, и хотя не натыкаются на предметы, однако постоянно ощупывают их или ориентируются по звукам. Однако в такой гру­бой форме предметная агнозия встречается сравнительно редко, чаще она проявляется в скрытой форме при выполнении специаль­ных зрительных задач: при распознавании контурных, перечеркну­тых, наложенных друг на друга, перевернутых изображений. Так, при совмещении контуров (проба Поппельрейтера) здоровый человек видит контуры всех объектов, у больных эта задача вызывает большие трудности: они не могут выделить контуры и видят просто путаницу линий. При предметной агнозии трудности опознания формы объек­тов являются первичными и в наиболее «чистом» виде они прояв­ляются при опознании именно контуров объектов, в то же время копирование рисунков у них может быть сохранным.

У таких больных (например, с органическими поражениями мозга различного генеза) явления агнозии проявлялись в том, что больные выделяли то один, то другой признак воспринимаемого объекта, но не осуществляли синтеза.

Так, изображение гвоздя один больной описывает как что-то кругленькое, говоря: «наверху шапочка, внизу палочка, что это такое – не знаю»; другой больной описывает ключ, как «кольцо и стержень».

При этом больные точно описывали конфигурации предмета, могли даже скопировать его, но это не облегчало узнавание.

У других больных агнозия носила иной характер. Не узнавая предметов, они узнавали их форму, конфигурацию, могли их описать. Так, например, при предъявлении садовой лейки больная говорит: «бочкообразное тело, что-то круглое, посередине отходит вроде палочки с одной стороны», другой больной при предъявлении расчески говорит: «какая-то горизонтальная линия, от нее книзу отходят маленькие, тоненькие палочки». Иногда больные могли нарисовать предмет, не узнавая его. Одна из больных, улавливая структурную оформленность рисунка, как бы не осмысливала того, что она видит. Она была не в состоянии отнести схематический рисунок к определенной категории вещей. Больная не могла зрительно воспринять рисунок, процесс восприятия приобретал характер развернутого дезавтоматизированного действия.

В этом случае, по словам А.Р.Лурии, «процесс зрительного анализа превращался в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ».

Клинические данные показали, что восприятие нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности. Поэтому в вышеперечисленных случаях можно говорить о нарушении обобщающей функции восприятия.

При оптико-пространственной агнозии у больных теряется воз­можность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. У них нарушается лево-правая ориентировка; больные перестают понимать ту символику рисунка, которая отражает пространственные качества объектов. Такие больные не понимают географическую карту, у них нарушена ориентировка в сторонах света. В грубых случаях у больных нарушается ориентировка не толь­ко в лево-правых, но и в верхне-нижних координатах. У больных с оптико-пространственной (как и с предметной) агнозией, как правило, нарушается самостоятельный рисунок. Больные не умеют передавать на рисунке пространственные признаки объектов (дальше-ближе, больше-меньше, слева-справа, сверху-снизу). В некоторых случаях распадается даже общая схема рисунка. Так, больные, рисуя человека, отдельно изображают его атрибуты (руки, ноги, глаза, нос и т. д.) и не знают, как их соединить. В ряде случаев наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия. Такие больные, даже копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажают изображение с одной (чаще левой) стороны. Одновременно у них часто нарушается также и воз­можность зрительной афферентации пространственно-органи­зованных движений, т. е. стра­дает «праксис позы». Такой больной не может скопировать позу, не знает, как расположить руку по отно­шению к своему телу, у него отсутствует та непосредственная легкость восприятия пространственных отношений, которая присуща здоровому человеку, и это затрудняет копирование поз по зрительному образцу (выполняемых одной или двумя руками).

С этим связаны различные трудности в бытовых двигательных актах, в которых требуется пространственная ориентация дви­жений. Так, например, такие больные плохо выполняют движения, требующие элементарной зрительно-пространственной ориенти­ровки, например, не могут постелить покрывало на постель, одеть пиджак, брюки и т. п. Подобные нарушения получили название «апраксии одевания». Сочетания зрительно-пространственных и двигательно-пространственных расстройств называют иногда «апрактоагнозией».

Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык чтения. В этих случаях возникают трудности прочтения таких букв, которые имеют «лево-правые» признаки. Такие больные не могут различить правильно и неверно написанные буквы и эта проба может быть одним из тестов на определение зрительной ориентировки в пространст­венных признаках объектов. В подобных случаях нарушения опознания букв с пространственными признаками как правило отражает общий дефект пространственной ориентировки в объ­ектах.

Буквенная агнозия проявляется в том, что больные, совер­шенно правильно копируя буквы, не могут их назвать. У таких больных распадается навык чтения (первичная алексия). Подобное нарушение чтения встречается изолированно от дру­гих нарушений зрительных функций, что и дает основание выде­лить этот дефект в самостоятельную форму агнозии. Такие больные правильно воспринимают предметы, правильно оценивают их изо­бражения и даже правильно ориентируются в сложно-пространст­венных изображениях и реальных объектах, однако они «не пони­мают» буквы и не могут читать.

Особый тип нарушений цветовых функций составляют цветовые агнозии. В клинике описаны цветовые дефекты в виде нарушений цветового гнозиса, которые наблюдаются на фоне сохранности цветоощущения. Такие больные правильно различают отдельные цвета и правильно их называют. Однако им трудно, например, сказать, к какому предмету данный цвет относится, и наоборот, они не могут сказать, каков цвет у апельсина, моркови, елки и т. д. Больные не могут назвать предметы определенного конкретного цвета. У них отсутствует обобщенное представление о цвете, и поэтому они не в состоянии выполнить процедуру классификации цветов. Трудности классификации связаны у них не с трудностями различения цветов, а с их категоризацией, с образованием опре­деленных цветовых групп, категорий. Известно, что человек воспринимает огромное количество оттенков цветов, но названий цветов (категорий) сравнительно мало. Поэтому в обычной жизни здоровый человек постоянно решает задачи на категоризацию цвета. Именно эта категоризация цветовых ощущений затруднена у больных с цветовой агнозией.

Особую форму зрительной агнозии составляет симультанная агнозия. Эта форма нарушения зрительного гнозиса состоит в том, что боль­ной одновременно не может воспринимать двух изображений, так как у него резко сужен объем зрительного восприятия. Боль­ной не может воспринять целое, он видит только часть целого. Это происходит в результате сложных нарушений движений глаз, которые называются «атаксией взора». Взор больного становится неуправляемым, глаза совершают непроизвольные скачки, они постоянно находятся в движении, и это создает трудности в организованном зрительном поиске, вследствие чего больной не может рассматривать объект последо­вательно.

Лицевая агнозия — особое нарушение зрительного гнозиса, которое состоит в том, что у больного теряется способность рас­познавать реальные лица или их изображения (на фотографиях, рисунках и т. п.). При грубой форме лицевой агнозии больные не могут различить женские и мужские лица, не различают детские лица, не узнают лица своих родных и близких. Такие больные узнают людей только по голосу, включая и самых близких.

Слуховая агнозия в грубых случаях выражается в том, что больные не могут определить смысл самых простых звуков, напри­мер, скрипа дверей, шума шагов, звука льющейся воды и т. п., т. е. всех тех бытовых звуков, которые здоровые привыкли различать без специального обучения. Подобные звуки перестают для больных быть носителями определенного смысла, хотя слух как таковой у них сохранен и они могут различать звуки по высоте, интенсив­ности, длительности и тембру. В этих случаях наблюдается принци­пиально то же самое нарушение, которое возникает и при зри­тельной агнозии, когда при полной сохранности зрения (остроты, полей зрения) нарушается способность понимать увиденное.

Чаще встречается более стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти. Дефекты слуховой памяти проявляются в том, что больной, способный различать звуко-высотные отношения, не может выработать слуховые дифференцировки, т. е. запомнить два (или больше) звуковых эталона. Больные не могут оценить правильно ритмические струк­туры, которые предъявляются им на слух, и не могут воспроиз­вести их.

Один из хорошо описанных в психологической литературе дефектов неречевого слуха называется амузией. Это нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию или ту, которую человек только что услышал, а также отличать одну мелодию от другой. Больные с амузией не только не могут узнать мелодию, но и оценивают ее как болезненное и неприятное переживание. Они рассказывают, что музыка для них потеряла смысл, что они не узнают любимых мелодий, что она вызывает приступы головной боли, т. е. стала для них активно неприятной.

Наконец, возможно нарушение интонационной стороны речи. Больные часто не только не различают речевых интонаций, но и сами не очень выразительны в своей собственной речи. Их речь лишена модуляций, интонационного разнообразия, свойственного здоровому человеку. У таких больных часто страдает пение. Известны описания больных, которые, хорошо повторяя отдельную фразу, не могли пропеть ту же самую фразу, ибо в пении интонационный компонент речи усиливается. В некоторых случаях человек не может даже определить на слух принадлежность голоса мужчине или женщине.

Псевдоагнозии

Исследование зрительного восприятия у больных, у которых клинические и экспериментально-психологические данные выявили деменцию по органическому типу, обнаружило отмеченные ранее особенности: больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. К этому добавлялась еще одна специфическая черта: их восприятие было диффузным, недифференцированным.

Нарушения восприятия проявляются у этой группы больных особенно четко при предъявлении ситуационных картинок.

Дементные больные не улавливают сюжета, не понимают его смысла, они часто описывают отдельные предметы, не видя их сюжетной связи. Отдельные части рисунка сливаются, смешиваются с фоном, изображения предметов не узнаются. Предмет узнавания обусловливается той частью рисунка, на которой больной фиксирует свое внимание. Так, гриб больной называет помидором, если выступила как часть головка гриба, или же видит в грибе огурец, если фиксирует внимание на его ножке. Поэтому при предъявлении рисунка больному часто безразлично: показывают ему его часть или целое.

У некоторых больных агнозия распространялась и на структуру, на форму изображения. Расстройство зрительного гнозиса в виде нарушения восприятия формы называется «псевдоагнозией». Например, при показе треугольника больной говорит: «Клином как-то, а назвать не могу, я вижу клин в трех местах, клин-трехклинник». При экспозиции четырехугольника больной говорит: «Мне трудно сказать (обводит пальцем) – прямая, прямая, прямая и прямая». При экспозиции незаконченного круга пациент видит, прежде всего, изъян: «здесь провал какой-то», в то же время воспринимает симметрию формы. Например, при показе креста, не умея назвать фигуры, больной заявляет: «Хоть куда хочешь заглядывай, она лежит правильно». Нередко больной воспринимает форму предмета, но тут же быстро наступает распад его структуры.

Подобный феномен можно трактовать как нарушение «оптического внимания». Например, при осмотре картинки, на которой нарисован крестьянин, стоящий с задумчивым видом у телеги, у которой отскочило колесо, больной говорит: «Вот колесо, а это мужчина стоит». Показывая на лошадь. «А это птица какая-то». Экспериментатор: «Это ведь лошадь». Больной: «На лошадь плохо смахивает». Здесь отчетливо выступает нарушение не только смысловых, но и структурных компонентов. Узнав телегу и колесо, он не только не делает соответствующего вывода, что стоит телега с лошадью, но остро торчащие уши лошади создают у больного впечатление, что это птица.

При попытке понять сюжет картинки больные из-за неправильного узнавания деталей и структурного распада часто неверно описывают ее содержание. При этом испытуемый, описывая отдельные предметы, не умеет уловить общего смысла картинки (как в вышеприведенном примере).

При раскрашенных сюжетных рисунках дементные больные легко поддаются диффузному впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и также могут описывать их по вышеуказанному типу. Восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию.

В силу выпадения и расстройства смысловых компонентов у дементных больных резко страдало ортоскопическое восприятие. Достаточно было показать больным предмет или рисунок в перевернутом виде, как они его уже не узнавали.

Таким образом, нарушения восприятия при деменции подтверждают ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности.

Нарушение мотивационного компонента восприятия

Подход к восприятию как деятельности обязывает выявить изменения ее различных характеристик, которые могут оказаться «ответственными» за его нарушение. Выше было показано, что снижение уровня обобщения приводит к агнозиям. С другой стороны, изменение мотивационного компонента также серьезно отражается в расстройстве перцептивной деятельности больных.

Следует отметить, что, в восприятии, как в деятельности, отражается вся многообразная жизнь личности. Поэтому естественно предполагать, что при изменении личностного отношения изменяется и перцептивная деятельность.

Роль измененного личностного компонента в восприятии можно выявить разными путями: а) путем анализа расстройств самого процесса восприятия; б) путем создания специального экспериментального приема, позволяющего изменить смыслообразующую функцию мотива восприятия.

Значение личностного фактора в перцептивной деятельности хорошо иллюстрируют данные, полученные при исследовании восприятия больных с так называемым «лобным» синдромом, у которых выражены нарушения подконтрольности, произвольности, поведение которых отличалось аспонтанностью и отсутствием коррекции.

Такие больные были не в состоянии схватить и передать смысл двух картин, последовательно изображающих несложные сюжеты (на одной картине двое ребят курят у стога сена; на другой – они убегают от загоревшегося стога). «Здесь двое сидят, а здесь двое убегают». Больные не замечают, что речь идет о последовательном изображении.

Затрудненность узнавания не являлась у подобных больных агностическим расстройством в узком смысле этого слова, а проявлением того, что больные не осуществляли активного поискового процесса, который всегда включен в акт восприятия, не сличали своих ответов, своих действий с результатом.

Особенно большие трудности вызывают у больных с поражением лобных долей мозга понимание серий картинок, изображающих в последовательном порядке какой-нибудь сюжет. Больные в этом случае ограничиваются описанием отдельных фрагментов или отдельных картинок. Приведенные данные показывают, что существенную роль в гностических нарушениях названной группы больных играет нарушение подконтрольности, невозможность сопоставления отдельных фрагментов целого, сличения своих действий с предполагаемым результатом. Иными словами, ответственными за «псевдоагностические» расстройства этих больных является нарушение произвольности перцептивной деятельности, невозможность коррекции ее результатов.

Таким образом, природа псевдоагнозий, описанная у больных с лобным синдромом, является проявлением непроизвольности их психической деятельности и свидетельствует об определенной форме их личностных нарушений. Кроме того, изменение мотивации обусловливает разную структуру деятельности, в соответствии, с чем изменяется место и содержание самого процесса восприятия. Смыслообразующие мотивы по-разному формируют мотивационные структуры в условиях нормы и патологии.