10. Патопсихология психосоматозов

Современный образ жизни порождает неудержимый рост числа психосоматических расстройств. Психосоматические заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой современности, т.к. являются наиболее частыми причинами смерти людей в современном мире. Глубокие фундаментальные исследования этиологии и патогенеза психосоматических заболеваний (ПСЗ) жизненно необходимы для создания единой концепции ПСЗ, а также для разработки и обоснования эффективных средств их профилактики и лечения.

В современном понимании психосоматическая медицина рассматривается как метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой; основным для такого подхода является принцип единства телесного и душевного.

С практической точки зрения психосоматические расстройства подразделяются на 5 групп:

1. Расстройства в соматической сфере, возникающие по механизмам конверсии и обусловленные психоэмоциональными конфликтами: истерические параличи, расстройства чувствительности, зрения, слуха, речи и т.д.

2. Психофизиологические болезни. Упорные жалобы больных на разнообразные болевые ощущения и нарушения в висцеральной сфере (со стороны сердца, легких, желудка, мочеполовой сферы и т.д.), не подтверждаемые объективными исследованиями. Это категория «трудных» больных, годами безуспешно лечащихся у различных специалистов.

3. Соматические заболевания, в возникновении, течении и исходе которых существенную роль играют психологические факторы (наряду с другими факторами риска): ИБС, инфаркт миокарда, гипертоническая, гипотоническая, язвенная болезни, бронхиальная астма, эндокринные заболевания, ревматоидный артрит, нейродермиты и др.

4. Заболевания, связанные с саморазрушающим поведением: наркомания, алкоголизм, ожирение и др.

5. Личности, склонные к несчастным случаям, т.н. «унфелеры».

Патогенез психосоматических расстройств рассматривается в рамках нескольких основных концепций.

С позиций психоанализа З.Фрейда психосоматические расстройства трактовались как следствие трансформации нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизмам истерической конверсии. Симптомы же заболевания в символической форме выражали характер либидонозного конфликта («символический язык органов»). Психоаналитики расширительно при этом трактовали понятие «конверсии» и не принимали во внимание то, что она проявляет себя в основном в тех системах организма, которые находятся под контролем произвольной регуляции (сенсорные, моторные функции) и не проявляется в автономной нервной системе.

Александер по-разному объяснял три группы психосоматических расстройств и выступал против придания симптомам исключительно символического значения. Только первой группе психосоматических расстройств предполагалась символическая переработка вытесненного в бессознательное конфликта по механизмам истерической конверсии. Психофизиологические болезни Александер рассматривал как вегетативные неврозы: расстройства функций сердца, легких, кишечника и т.д. трактовались как нормальный вегетативный аккомпанемент хронифицированного и неосознаваемого психоэмоционального напряжения. При соматических же заболеваниях, таких как гипертоническая болезнь, ИБС и т.д., вытеснение конфликта, по мнению Александера, наиболее полное. В этих условиях сдерживаемые в своем выражении эмоции наиболее травматичны для вегетативных систем, что и приводит к хроническому соматическому заболеванию.

Данбар трактовала психосоматические расстройства с позиций «теории профиля личности» и утверждала, что люди, страдающие одной и той же болезнью, похожи по личностным особенностям. Она описала гипертонический, коронарный, аллергический, склонный к повреждениям и другие типы личности. Этот подход послужил началом многочисленных работ, связанных с изучением личностной типологии. Именно в его русле сформулированы на Западе концепции поведения типа А и Б, «роковой» личности и т.д.

В русле данных направлений сформировались и другие концепции: «специфического стимула», «специфичности реакций» (реактивной стереотипии), алекситимии, специфичности внутриличностного конфликта и т.д. Исследования в области психосоматики за рубежом последнего периода были связаны с использованием других аспектов психоаналитической концепции, идей неофрейдизма: защитные механизмы, регрессия, эгопсихология, «объектная потеря», стрессонаполненность жизни и т.д. Были предприняты попытки построения синтетических моделей здоровья и болезни, объединяющих построения эгопсихологии, теории объективных отношений, понятий общей теории систем, принципов саморегуляции и биообратной связи. Развиваемая с этих позиций «биопсихосоциальная» модель здоровья и болезни видит организм как открытую саморегулирующуюся систему, включающую как клетки и органы, так и семью и общество в целом. Болезнь понимается как следствие психобиологической дисрегуляции, которая может проявиться в любой части живой системы на любом уровне.

В отечественной медицине доминирующей объяснительной концепцией психосоматических заболеваний долгое время была кортиковисцеральная теория. Главным ее достижением было экспериментальное обоснование того положения, что нарушение корковой регуляции может привести к развитию любых по локализации форм патологии соматической сферы. Сторонники кортиковисцерального направления подчеркивали относительную неспецифичность центральных (кортикальных) нарушений, выражающихся развитием функциональной стадии органического заболевания – неврозом, который проявляется соматически в «слабом звене» вегетативных систем. Определяющее значение в патогенезе психосоматических заболеваний придавалось исходным особенностям ВНД – «слабому» типу ВНД. Клиническая практика, однако, показала, что у большей части психосоматических больных отсутствовала «невротическая стадия», а также сравнительную редкость определения «слабых» типов ВНД среди больных терапевтических клиник. Это привело к охлаждению интереса к кортиковисцеральной концепции.

В последние десятилетия исследования отечественных ученых ориентированы на изучение значения личностного фактора в патогенезе психосоматических заболеваний. Личность при этом рассматривается как основной фактор, обуславливающий особенности психоэмоционального взаимодействия с реальностью и определяется с позиций концепции психологии отношений В.Н. Мясищева.

Алекситимия

В настоящее время внимание исследователей привлечено к так называемому алекситимическому радикалу в структуре преморбидной личности, как одному из возможных психологических факторов риска психосоматических расстройств, разработке психотерапевтических методов, направленных на снижение алекситимии путем определяющих ее личностных черт. Термин «алекситимия» введен в литературу в 1972 году и буквально обозначает: «без слов для чувств» (или – нет слов для названия чувств»).

Дальнейшее изучение алекситимии в системе других факторов риска биологической и психосоциальной природы имеет значение для лучшего понимания роли психологических механизмов в патогенезе этих заболеваний, долговременного прогноза и организации профилактических мероприятий в рамках превентивной эпидемиологии.

Алекситимики отличаются утилитарным способом мышления, тенденцией к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств – т.е. трудностями в вербальном и символическом выражении эмоций.

Была выдвинута гипотеза, согласно которой ограниченность осо­знания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокуси­рованию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению. Этим, вероятно, и объясняется установленная тенденция алекситимических индивидов к развитию ипохондрических и соматических расстройств. Было высказано предположение, что неспособность алекситимических индивидов регулировать и модулировать причиняющие им страдания эмоции на неокортикальном уровне, может вылиться в усиление физиологиче­ских реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических заболеваний.

Для объяснения синдрома алекситимии и ее роли в формировании психосоматических расстройств выделяются две модели «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает гло­бальное торможение аффектов. Если отрицание рассматривать как психологическую защиту, то теоретически можно допустить обрати­мость защитного процесса и последующее исчезновение синдрома алекситимии и соматических симптомов. В этом случае можно говорить о «вторичной алекситимии», т. е. состоянии, которое обна­руживается у некоторых пациентов, перенесших тяжелые травмы, и у пациентов с психосоматическими заболеваниями, которые после проведенной психотерапии обретают чувства и фантазии, ранее столь поразительно у них отсутствовавшие.

Однако, как показывает клинический опыт, у многих больных с психосоматическими нарушениями алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотерапию. Такие больные остаются тотально неспо­собными на аффект и фантазию. Для них более приемлемой пред­ставляется модель дефицита. В соответствии с этой точкой зрения имеет место не торможение, а отсутствие функций и лежащего в их основе ментального аппарата. В модели дефицита акцент делается на разладе инстинкта, который, минуя психическую переработку из-за сниженной способности символизировать инстинктивные потребности и фантазировать, непосредственно воздействует на соматику с неблагоприятными последствиями. Клинический опыт подтверждает концепцию алекситимии в том отношении, что многие соматические больные проявляют ограничен­ную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуци­ровать фантазии.

Вопрос о происхождении самих алекситимических черт остается открытым. Вызвана ли алекситимия врожденными дефектами, является ли результатом биохимиче­ского дефицита, проистекает ли из-за задержек в развитии – семей­ных, социальных или культуральных? На эти вопросы нет ответа. Имеются однако, предварительные свидетельства, указывающие на то, что основное значение имеют генетические факторы, и что сам этот феномен может быть понят скорее всего в рамках нейро­физиологии.

Поскольку алекситимия может встречаться и у здоровых людей, и у больных с различными заболеваниями, то следует иметь в виду, что алекситимия – это не «мотивированное забывание», которое может объясняться простым вытеснением или отрицанием и которое можно обнаружить в оговорках, распознаваемом переносе. Ее сле­дует отличать от такого рода психической нечувствительности, которая может развиваться как активный мотивированный процесс вследствие массивной психической травмы, угрожающей изоляцией, дезинтеграцией и депрессией; ее следует отличать также от тех видов познавательной деятельности и экспрессии, которые характери­зуют сходные виды таких психиатрических синдромов, как при­вычные аффективные нарушения при вялотекущей шизофрении, а также от того типа операционального мышления, которое харак­терно для малограмотных или когнитивно неразвитых людей. То, что квалифицируется как алекситимия, в некоторых случаях может оказаться культуральной или субкультуральной характеристикой.

Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями: 1)трудностью в определении (идетификации) и описании собственных чувств; 2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями; 3) снижением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения; 4) фокусированием пациентов в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.