3. Нарушения сознания

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием.

С точки зрения психиатра А.В. Снежневского – «если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается».

Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

Сознание рассматривается как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов (К.Ясперс). Соответственно, при психических заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности и наоборот.

Нарушения сознания с клинической точки зрения можно разделить на два вида:

1. помрачение сознания;

2. повышение ясности сознания (сверхбодрствование).

Помрачением сознания называют такое его расстройство, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений; это преходящее расстройство, возникающее при психических заболеваниях, требующих неотложной врачебной помощи.

Общие признаки помрачения сознания по К. Ясперсу:

1. Отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; при этом реальность отражена лишь в виде отдельных бессвязных фрагментов.

2. Дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, ситуации.

3. Нарушение процессов мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью формирования суждений.

4. Затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или совсем отсутствуют).

При диагностике состояния помрачения сознания необходимо установить совокупность всех вышеперечисленных признаков. Присутствие одного или нескольких симптомов еще не свидетельствует о помрачении сознания. Так, отрешенность от реального мира бывает не только при помрачении сознания, но и при апатии, аутизме. Дезориентировка во времени, ситуации, месте и окружающих лицах наступает, кроме помрачения сознания, при амнезиях, некоторых формах бреда, апатии. Ослабление мышления, его бессвязность отмечаются не только при помрачении сознания, но и при других состояниях, например при интеллектуальной недостаточности. Различают следующие синдромы помрачения сознания.

Оглушение

чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Оно выражается в резком повышении порогов чувствительности для всех внешних раздражителей, затруднении и замедлении образования ассоциаций. При этом отмечаются замедление психической деятельности, «опустошение» сознания; затруднены восприятие и переработка впечатлений; явления внешнего мира не привлекают внимания, не замечаются. Вопросы воспринимаются не сразу, больной понимает их смысл с большим усилием. Ответы произносятся с трудом, бывают неточными, неполными, иногда непоследовательными. Сложное содержание вопроса не осмысливается. Способность к запоминанию и воспоминанию крайне ослаблена. Все движения замедлены, мимика бедная, больной молчалив, часто безучастен, взгляд и выражение лица безразличные, легко впадает в дремоту, нередко он постоянно сонлив. Воспоминания о периоде оглушения обычно не сохраняются.

При ухудшении состояния оглушение переходит в сопор, прекому и кому.

Делирий

наблюдается, в основном, у больных с органическими нарушениями головного мозга после травм, инфекций, интоксикаций.

Этот синдром в отличие от оглушения, при котором наступает «обеднение» психической деятельности, скудность ассоциаций, напротив, характеризуется наплывом ярких представлений, обилием образных, непрерывно всплывающих наглядных воспоминаний. При этом возникает не просто дезориентировка, как при оглушении, а ложная ориентировка в окружающем. Для делирия характерны зрительные и вербальные галлюцинации, бред. Настроение очень изменчивое. Возникает то панический страх, то возбужденное любопытство, то раздражительная капризность и плаксивость, то эйфория.

Больной говорлив, причем его высказывания отрывочны, крайне непоследовательны и иногда сводятся к отдельным выкрикам. Выражения лица напряженное, постоянно меняющееся, взгляд то блуждающий, то пристальный. Больной беспокоен, зачастую стремится бежать, и сопротивляется при удерживании.

Галлюцинации при делирии сценоподобны. Больные становятся участниками, живо и адекватно реагирующими на все призрачные события. Они в страхе убегают, защищаются, с любопытством рассматривают что-то. Перед ними всплывают образы блуждающих мертвецов, бандитов, чудовищ, зверей, насекомых, происходят демонстрации, убийства, насилия, сражения, проходят похоронные процессии. Вместе с тем отмечается противопоставление себя своим видениям и сохранность ориентировки в собственной личности.

Глубина делириозного помрачения сознания непостоянна. Делирий обычно прерывается периодами ясного сознания. Больной узнает окружающее, ответы на вопросы становятся правильными, верно оценивает свое состояние, проявляет критическое отношение к возникавшим видениям. Вечером и ночью делириозное помрачение сознания усиливается. Воспоминания о делириозном периоде неполные, часто бессвязные.

Онейроид

Сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания, выражающееся в причудливой смеси фрагментов отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких фантастических представлений (галлюцинаций).

Больной полностью отрешен от окружающего, наблюдается глубокое расстройство самосознания (перевоплощение), а, также, диссоциация между последовательно развивающимися, как в сновидении, фантастическими событиями и внешней неподвижностью или бессмысленным возбуждением.

Больные в этом состоянии совершают межпланетные путешествия, оказываются среди жителей Марса, проносятся над неведомыми городами, участвуют в заговорах и восстаниях, руководят сражениями, бродят среди доисторических существ, попадают в рай или ад, присутствуют при разрушении зданий, гибели городов, смерти миллионов людей, извержении вулканов, землетрясениях, мировых войнах и катаклизмах, столкновениях планет.

В соответствии с содержанием грез воспринимается и окружающая обстановка, больные и персонал, которые, как и сам пациент, становятся участниками совершающихся событий. Больные оказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.

Если при делирии поведение больного соответствует содержанию галлюцинаций и бреда, то при онейроиде больные остаются неподвижными, малоподвижными или однообразно и бессмысленно возбужденными, в то время как в разыгрывающихся в их воображении событиях они совершают ряд последовательных поступков.

Выражения лица при онейроиде в противоположность постоянно меняющемуся при делирии однообразное, застывшее, отсутствующее, иногда восторженное. Часто это состояние сопровождается безмолвием, внешней безучастностью.

Если при делирии происходит воспроизведение некоторых элементов, отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают лишь содержание своих грез.

Онейроидное помрачение сознания может возникать при эндогенных психозах, например, при шизофрении.

Сумеречное помрачение сознания

наблюдается, в основном, у пациентов с органическими нарушениями головного мозга и наступает внезапно, обычно ненадолго и столь же внезапно кончается, вследствие чего его называют транзиторным, скоропреходящим.

Для этого синдрома типично сочетание глубокой дезориентировки в окружающем с развитием галлюцинаций и бреда, аффектом тоски, злобы и страха, неистовым возбуждением или внешне упорядоченным поведением.

Под влиянием бреда, галлюцинаций, напряженного аффекта больной может совершать чрезвычайно опасные поступки – в силу охватившей его ярости, бессмысленно разрушает все, что попадает под руку, с одинаковой злобой живое и неживое.

Приступ сумеречного помрачения сознания заканчивается критически, нередко с последующим глубоким сном. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют.

Сумеречное состояние сознания без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций носит название амбулаторного автоматизма. Страдающие этим расстройством пациенты совершают автоматизированные движения и действия.

Например, выйдя из дома с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятно для себя оказываются в противоположном конце города. Во время такого бессознательного путешествия они механически переходят улицу, едут на городском транспорте, производят впечатление несколько растерянных, погруженных в свои мысли людей.

Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях головного мозга и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими интеллектуально-мнестическими расстройствами.

Больные забывают названия предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством. Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявления скудны, недифференцированы. Поведение нередко напоминает нарочито детское. Так, взрослый больной при ответе на вопрос, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки, чтобы сосчитать их.

Наряду с различными формами нарушения сознания как отражения окружающей действительности в клинике встречается своеобразная форма нарушения самопознания – деперсонализация, характеризующаяся чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего «Я», которые воспринимаются как бы со стороны.

Частым проявлением деперсонализации является нарушение «схемы тела» – расстройство отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственного тела, его отдельных частей и органов.

Подобные нарушения, получившие название «дисморфофобии», могут возникать при разных заболеваниях – эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм.

Больные с синдромом дисморфофобии считают, что у них «некрасивый нос, оттопыренные уши, от них плохо пахнет». Такие пациенты стремятся принять меры по устранению «мешающего недостатка», настаивают на оперативном вмешательстве, они часами могут стоять перед зеркалом, постоянно себя разглядывать.

Этот синдром можно рассматривать как триаду, состоящую из следующих компонентов:

1. навязчивая идея о физическом недостатке (реальном или мнимом) с активным стремлением от него избавиться;

2. идея отношений (с возможным резким ограничением круга общения);

3. пониженное настроения (наличие депрессивных тенденций).

Подобные больные, в связи с низкой самооценкой, избегают общества, уединяются. Нередко переживание своего мнимого уродства столь сильно, что может стать причиной суицидальных попыток. Самооценка таких пациентов, связанная с неприятием своего физического облика, отражает неосознаваемое неприятие собственного “Я”.

В случае выраженного, навязчивого или бредового стремления пациентов исправить мнимый недостаток можно говорить о наличии дисморфомании.

Следует отметить, что некоторые транзиторные элементы дисморфофобии могут встречаться в подростковом возрасте. Это связано с естественной непропорциональностью физического развития подростка и с его повышенным вниманием к своему физическому облику, что является проявлением особенностей личностного развития ребенка в пубертатном периоде.

Повышение ясности сознания (сверхбодрствование)

Этому состоянию свойственна особая ясность, живость отчетливость восприятия окружающего, возникновения субъективного ощущения молниеносного постижения смысла происходящего, быстрота и яркость воспоминаний, легкость разрешения возникающей ситуации, повышенная откликаемость на все происходящее, живость сочувствия, новизна прежде повседневных переживаний. Сверхбодрствование сознания может возникать в маниакальном состоянии, в экстазе, при остро развивающейся шизофрении, после приема психоактивных веществ, в начальной стадии развития эпилептического приступа.