Сестринского наблюдения

Диагноз:

Ф.И.О. пациента

Домашний адрес:

Дата/ Время приема пациента

МАССА ТЕЛА кг РОСТ см ВОЗРАСТ .

Аллергии ДА НЕТ

(Нужное подчеркнуть)

На лекарства

На пищу

Другие моменты (укажите другие аллергены) .

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Примечание: при наличии или отсутствии у пациента той

Или иной проблемы отметить её в под утверждением «ДА» или «НЕТ»

1. ДЫХАНИЕ ДА НЕТ

Имеются ли проблемы с органами дыхания

Замечания

Число дыханий в минуту. Частота пульса в минуту.

Пульс: регулярный. Нерегулярный. А/Д мм рт.ст.

Цвет Теплота Чувствительность конечностей:

Замечания:

Является ли курильщиком ДА НЕТ

Замечания:

Кашель ДА НЕТ

Замечания:

Требуется кислород

Замечания:

ДА НЕТ

Требуется ли специальное положение в постели

Замечания:

ДА НЕТ

2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

Хороший ли аппетит

Замечания:

ДА НЕТ

Нужно ли обращение к диетологу: ДА НЕТ

Дата обращения: .

Замечания:

Требуется ли специальный совет по поводу диеты

Замечания:

ДА НЕТ

Является ли диабетиком

Если да, то как регулируется заболевание:

диета, инсулин, сахароснижающие таблетки

Замечания:

Пьет жидкости достаточно

Замечания:

Ограничение жидкости

Замечания:

Пьет много жидкости

Замечания:

ДА НЕТ

ДА НЕТ

ДА НЕТ

Водный баланс

Замечания:

ДА НЕТ

Употребление алкоголя

Замечания:

ДА НЕТ

Имеются ли зубы

Верх , низ , полностью

Замечания:

ДА НЕТ

Имеются ли съёмные зубные протезы

верх, низ, полностью

Замечания:

ДА НЕТ

3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время)

Функционирование кишечника (регулярность):

Используются лёгкие слабительные средства

Указать какие:

Замечания:

ДА НЕТ

Искусственное отверстие (колостома, цистостома)

Замечания:

(указать какие используются устройства)

ДА НЕТ

Постоянный катетер

Замечания:

ДА НЕТ

Недержание мочи

Замечания:

ДА НЕТ

Недержание кала

Замечания:

Просим Вас дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий

ДА НЕТ