Крымский государственный медицинский университет им.С.И.Георгиевского
Кафедра cудебной медицины с курсом права
Заведующий кафедрой: Профессор Бабанин А. А.
Преподаватель: Щербакова Василиса Митрофановна
Реферат:
Правовое обеспечение охраны материнства и детства в Украине
Выполнила студентка 4 курса
1 мед.факультета/ 412 гр.
Клейменес Анна Денисовна
Симферополь 2012
История болезни
Петров Сергей Валерьевич 17 лет
Клинический диагноз:острый правосторонний фронтит, хронический ринит.
Основное заболевание:острый правосторонний фронтит
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:искривление носовой перегородки, хронический аллергический ринит.
Куратор-студент:
Клейменес Анна Денисовна
Факультет 1 медицинский
4 курс
412 группа
Дата курации: 22,11,11
Симферополь 2011
Содержание истории болезни:
1)Паспортные данные:
Петров Сергей Валерьевич
17 лет
Не женат
Студент
Дом.адрес:ПГТ Красногвардейское,ул. Киевская 70/38
2)Жалобы больного:
Головные боли(в области лба справа при наклоне головы),выделения из носа, затруднённое носовое дыхание, температура тела 37,5.По другим системам органов жалоб не предъявляет.
3)История болезни:
Считает себя больным с 4 ноября 2011 года, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 38оС, появилась заложенность носа, с серозным отделяемым.Принимал парацетамол, теплое питьё.
Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39,усиливались головные боли, появились гнойные выделения из носа.
4)История жизни:
Травмы- перелом обоих предплечий в 2003 г
Операции- аппендэктомия в детстве в 2007 г.
гемотрансфузий не было.
Страдает простудными заболеваниями до 3 – 4 раз в год. Наследственный и аллерго анамнез не отягощен. Материально-бытовые условия хорошие
Эпидемиологический анамнез:
туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания
отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имел.
Контакта с ВИЧ-инфицированными не имел.
5)Общий статус:
Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.
Температура тела 37,5 С.
Кожа физиологической окраски, эластичность не нарушена.
Тургор тканей не снижен.
Видимые слизистые и склеры физиологической окраски, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умерено. Отеков не наблюдается.
Периферические лимфоузлы:
затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не изменена. При пальпации мышцы безболезненны. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не
выслушиваются.
Система органов дыхания.
Голос сохранен. Носовое дыхание затруднено справа.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыхательных движений в 1 минуту - 16, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое отсутствует.
Грудная клетка при пальпации безболезненна. Резистентность сохранена.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
Данные сравнительной перкуссии:
перкуторный звук - ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
сердечно – сосудистая система.
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок на глаз определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
АД 120/80
Пульс - 72 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии,
Тоны сердца ясные, ритм правильный,шумов нет.
Пульсация периферических артерий сохранена, одинакова с обеих сторон.
Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется."Пляска каротид" отсутствует.
Границы сердца не расширены.
Пищеварительная система.
Слизистая оболочка полости рта - влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Зубы постоянные. санированы
Язык бледно-розового цвета, влажный, язв и трещин нет. Обложен белым налетом.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Глубокая пальпация:
сигмовидная кишка плотная, урчит; поверхность ее гладкая, безболезненная.
Методом аускультации установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, Симптом Курвуазье отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки: выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см.
Физиологические отправления в норме.
Нервная система.
Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена.
Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;
сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют.
Менингиальные симптомы: отсутствуют.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание безболезненное. Периферические отеки нет.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.
Эндокринная система
Половые органы – по мужскому типу, соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации.
Опорно-двигательная система.
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не изменена. При пальпации мышцы безболезненны. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не
выслушиваются.
Органы чувств.
Зрение в норме. Слух хороший. ощущение запахов нормальное.
6)Специальный статус
Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции правой лобной пазухи.
Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Слева слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины бледные,отёчные, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка искривлена вправо. Справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины.
Дыхание через правый носовой ход затруднено.
Носоглотка
Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Носоглоточная миндалина розовая, увеличена.(аденоиды 2 степени)
Ротоглотка
Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Слизистая мягкого неба(подвижно), небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины(не спаяны с дужками) не выходят за пределы небных дужек,эпидермальные пробки отсутствуют,гнойный экссудат в лакунах отсутствует.
Гортань
Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.
Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны.
Дыхание свободное. Голос без изменений.
УШИ
Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка справа и слева безболезненная.
Отоскопия: Правое ухо- наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка перламутро-серого цвета , на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Левое ухо-
наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка перламутро-серого цвета , на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
7)Специальные исследования
ОАК
Гемоглобин-161
Эритроциты 4,9 *10/12
Цп-0,98
Тромбоциты-198г/л
Лейкоциты-4,0 *10/9
СоЭ-4 мм/с
Лимфоцитов- 15%
Моноцитов- 4%
Нейтрофилы-
Палочкоядерные-4 %
Сегментоядерные-62%
ОАМ
Цвет – соломенно-желтый,
Реакция – кислая,
Удельный вес – 1022,
Белок «-»
Сахар «-»
Эпителий – единицы.
Лейкоциты – единицы в п/з.
Слизь – +
Серологическое исследование крови на сифилис------
Мазок из глотки и носа на ВL-----не выявлена.
На рентгене придаточных пазух носа выявлено затемнение в правой лобной пазухи(с уровнем жидкости)
8)Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
необходимо проводить с:
ринитами
гайморитом
этмоидитом-затемнение решётчатого лабиринта-болезненность области корней носа
Диагноз
1. Rg – затемнение в лобной пазухе
2. болезненность на месте выхода 1 ветви тройничного нерва.
3. при пункции лобной пазухи – выделения (слизистый или гнойный)
Гайморит
Боль отдаёт в верхние зубы
1. Rg – затемнение в в/ч пазухе
2. при гайморите этой болезненности нет
3. при пункции верхнечелюстной пазухи– выделения (слизистый или гнойный)
Ринит
1. заложенность носа(в основном оба носовых хода сужены из-за увеличения раковин
2 Rg – изменений нет
Диагноз
1. может и не быть
2. лейкоцитоз, ↑СОЭ, сдвиг формулы.
3. Rg – характерная картина
На основании жалоб больного: Головные боли(в области лба справа при наклоне головы),выделения из носа, затруднённое носовое дыхание, температура тела 37,5
Объективного обследования: справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секретав среднем носовом ходе
На рентгенограмме затемнение правой лобной пазухи с уровнем жидкости.Можем сделать вывод о том ,что у больного острый правосторонний фронтит
На основании А.vitae причиной острого фронтита послужила простуда.(переохлождение)