Глава 9. Принципы современной терапии хмл

В последние годы изучена эффективность целого ряда новых лекарственных препаратов в терапии ХМЛ: гомохаррингтонина, азидотимидина, децитабина, топотекана, полностью трансретиноевои кислоты (-11-trans retinoic acid-, ATRA, весаноид), гливека, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и других.

Гомохаррингтонин - синтетический аналог китайского растительного алкалоида - испытан в комбинации с Ага-С в позднем периоде хронической стадии ХМЛ у больных, резистентных к IFN-. Отмечен высокий процент как полных гематологических ремиссий, так и большого цитогенетического ответа, хотя не ясно, будет ли полученный эффект длительным.

Децитабин - ингибитор гиперметилирования в клеточных циклах, процесса, постоянно наблюдаемого при прогрессировании опухолей и обнаруженного у 50% больных в хронической стадии и у 100% в периоде бластного криза ХМЛ Использование децитабина позволило получить полную гематологическую ремиссию у 30% больных в стадии акселерации и у 10 % в терминальной стадии, но лечение сопровождалось многочисленными побочными явлениями, в том числе частыми инфекционными осложнениями в период глубокой миелосупрессии.

Топотекан - ингибитор фермента топоизомеразы I, необходимой для репликации ДНК. Недавно у нескольких больных в стадии акселерации и бластного криза ХМЛ была показана высокая эффективность сочетания топотекана, Ara-С и циклофосфана.

Особое внимание привлекает ингибитор тирозинкиназы STI571 (signal transduction inhibitor, гливек). Начавшееся испытание дало обнадеживающие результаты - высокий процент полных цитогенетических ремиссий во всех стадиях, у ранее нелеченых больных - до 40% молекулярных ремиссий с исчезновением BCR-ABL. Однако в фазу акселерации и бластного криза результаты менее обнадеживающие. Связано это с появлением новых мутаций – клональной эволюцией.

Схема назначения препарата: 400 мг/сутки в один прием утром больным в хронической фазе ХМЛ, 600-800 мг/сутки – в фазе акселерации и бластного криза.

Виды обследования и сроки его проведения на терапии препаратом «Гливек»

Обследование:	Сроки проведения:
Миелограмма	Перед началом терапии; Через 3-6-9-12 месяцев;
Трепанобиопсия	Перед началом терапии; Через 6-12 месяцев;
Цитогенетический анализ КМ на Ph+ методом Fish	Перед началом лечения; Через 6-12 месяцев;
Молекулярно-генетический анализ методом ПЦР	Перед началом лечения; Через 12 месяцев;

В исследование расширенного доступа препарата гливек, проводимого компанией "Новартис Фарма" с февраля по сен­тябрь 2001 г., были включены 80 пациентов (39 женщин и 41 мужчина) в возрасте от 21 до 66 лет, медиана возраста 44 года. Средняя длительность заболевания до начала лечения гливеком составила 35,5 месяц (3-156 месяцев).

Анализ эффективности и переносимости лечения в хрони­ческой фазе был проведен у 79 больных ХМЛ с недостаточной эффективностью предшествующей терапии IFN-. Одна боль­ная была исключена из анализа эффективности лечения, по­скольку при рестадировании у нее была установлена фаза аксе­лерации (при кариологическом анализе, помимо Ph'+ клеток, выявлен дополнительный аномальный клон). Показанием к на­чалу лечения гливеком были гематологическая (34 пациента) и цитогенетическая (35 пациентов) резистентность, непереноси­мость IFN- (9 пациентов).