Глава 3. Диагностика хмл

В большинстве случаев распознать или заподозрить хронический миелолейкоз нетрудно по характерным изменениям картины крови. Они выражаются в постепенно нарастающем лейкоцитозе, небольшом в начале заболевания (10-15*10⁹/л), но по мере развития болезни без лечения достигающем огромных цифр (200-500-800*10⁹/л и более). Одновременно с нарастанием числа лейкоцитов появляются характерные изменения лейкоцитарной формулы - увеличение содержания гранулоцитов до 85-95%, появление незрелых гранулоцитов - миелоцитов, метамиелоцитов, при значительном лейкоцитозе - нередко промиелоцитов, а иногда и единичных бластных клеток. Характерны увеличение числа базофилов до 5-10%, нередко с одновременным увеличением числа эозинофилов до 5-8% («эозинофильно-базофильная ассоциация», не встречающаяся при других заболеваниях) и уменьшение числа лимфоцитов до 5-10%.

Лейкозные гранулоциты характеризуются аномальными морфологическими признаками, свойственными опухолевым клеткам: анизоцитозом, полиморфизмом, особенно миелоцитов и метамиелоцитов, атипичными формами. Почти постоянным признаком является нарушение гранулогенеза: в клетках обнаруживается грубая грануляция, снижение или полное отсутствие специфической зернистости. Довольно частый признак – асинхронное созревание ядра и цитоплазмы, которое проявляется базофилией цитоплазмы, возникают дистрофические изменения в клетках (вакуализация ядра и цитоплазмы). Отмечается полиморфизм ядер (анизоцитоз, анизохромия, увеличение площади ядра, дегенеративные изменения ядер - гипосегментация (по типу аномалии Пельгера) или гиперсегментация.

Из цитохимических особенностей характерно резкое снижение или полное исчезновение щелочной фосфатазы, миелопероксидаы и концентрации липидов в нейтрофилах крови и костного мозга.

Анемия при ХМЛ в отсутствии кровотечения носит нормо- или гиперхромный характер и чаще развивается на 8-12 месяц болезни. В случае развития в более ранние сроки нельзя исключить аутоиммунное ее происхождение. Развитие метапластической анемии и недостаточности костномозгового кроветворения сопровождается снижением гемоглобина (Hb<110 г/л). В мазках крови обнаруживается анизоцитоз и макроцитоз эритроцитов, встречаются единичные ядросодержащие эритроциты. Количество ретикулоцитов нормальное или пониженное.

У большинства больных количество тромбоцитов увеличено до 400-600*10⁹/л, а иногда до 800-1000*10⁹/л и более. Содержание гемоглобина и число эритроцитов могут долго оставаться нормальными, снижаясь только при очень высоком лейкоцитозе. У некоторых пациентов в начале заболевания наблюдается даже небольшой эритроцитоз (5-5,5*10⁹/л).

Костный мозг при ХМЛ в начале заболевания гиперклеточный, соотношение лейко/эритро может достигать 10:1 при нормальном или относительном снижении количества эритрокариоцитов. Увеличение миелокариоцитов происходит главным образом за счет незрелых и зрелых форм гранулоцитов. Количество бластных клеток не превышает 5%. Изредка в начальной стадии заболевания обнаруживается эритробластоз костного мозга, достигая 30-50% всех миелокариоцитов. Эритрокариоциты при этом характеризуются выраженными морфологическими аномалиями и повышенным содержанием PAS-положительного вещества, что свидетельствует о развитии неэффективного эритропоэза. Наличие эритробластоза в костном мозге дает некоторым авторам основание выделять эритроидный вариант ХМЛ.

В начале заболевания приблизительно у 1/3 больных ХМЛ наблюдается гиперплазия мегакариоцитов костного мозга с относительно невысоким тромбоцитозом крови.

В развернутой стадии ХМЛ костный мозг гиперклеточный, соотношение лейко/эритро достигает 20:1 и более результате увеличения гранулоцитов. Число незрелых форм повышается, что постепенно сопровождается снижением зрелых гранулоцитов и свидетельствует о нарушении клеточного созревания. По мере развития заболевания уменьшается количество эритрокариоцитов, абсолютное их уменьшение приводит к анемии. Содержание мегакариоцитов чаще бывает нормальное. Однако в тех случаях, когда в начале заболевания в костном мозге имел место гипермегакариоцитоз, последний может сохраняться довольно продолжительное время. Иногда в развернутой стадии лейкоза отмечается снижение количества мегакариоцитов.

Обострение ХМЛ (стадия акселерации) характеризуется появлением предвестников бластного криза, симптомов, указывающих на прогрессию лейкоза. Костный мозг гиперклеточный. Количество бластных клеток достигает 15-30%, отмечаются выраженные морфологические признаки дисгранулоцитопоэза, дисэритропоэза.

В терминальной стадии наиболее часто развивается бластный криз, который характеризуется нарастанием количества бластных клеток в костном мозге и крови (более 30%). Содержание бластов в костном мозге может варьировать от 15 до 99%, соответственно резко снижается количество элементов грануло-, эритро- и тромбоцитопоэза.

По иммунологическому фенотипу бластов выделяют 7 вариантов бластного криза: миелоидный, лимфоидный, моноцитарный, эритроидный, мегакариоцитарный, недифференцированный и смешанный. Наиболее часто (у 60% больных) опухолевые клетки имеют миелоидную природу, у 20% - лимфоидную, у 5% - экспрессируют антигены эриитроидных и мегакариоцитарных клеток, у 15% фенотип клеток свойственен острому недифференцированному лейкозу. У некоторых больных обнаруживают смешанный вариант бластного криза ХМЛ. Причина гетерогенности маркеров бластных клеток при ХМЛ заключается в поражении стволовой кроветворной клетки.

Дифференцированные антигены	Вариант бластного криза
CD34, HLA-DR	Стволовоклеточный
Миелоидные и лимфоидные	Смешанный
CD10, CD19, HLA-DR	Лимфобластный
CD15	Миелобластный
CD13, CD14, CD11b	Миеломонобластный
Гликофорин А	Эритробластный
CD41 или CD61	Мегакариобластный

Клеточная специфичность дифференцировочных антигенов, которые обнаруживаются с помощью моноклональных антител на кроветворных клетках при ХМЛ, свидетельствует об их принадлежности к разным гемопоэтическим линиям. Антиген CD34 экспрессируется на гемопоэтических предшественниках, HLA-DR антиген II класса гистосовместимости – на активированных клетках, клетках-предшественниках, CD15 – антиген миелоидных клеток, CD11b выявляется на гранулоцитах, моноцитах и NK-клетках, CD14 – на клетках моноцитарной линии. Эритрокариоциты экспрессируют гликофорин А. Дифференцировочные антигены лимфоидны клеток представлены чаще CD10 (ранние В-клетки), CD19 (пан-В-клеточный) и CD22 (зрелые В-лимфоциты). Дифференцировочные антигены экспрессируются на бластах неравномерно, возможны доминирующие клоны, субпопуляции, несущие одновременно два поверхностных антигена, и субпопуляции, обладающие, обладающие только одним маркером. Выявляется гетерогенность бластных клеток в пределах каждого иммунологического подварианта бластного криза ХМЛ. Так, бласты с «лимфоидным» вариантом ХМЛ отличаются гетерогенностью по экспрессии дифференцировочных антигенов лимфоидного ряда. При миелоидном варианте бластного криза возможна коэкспрессия CD15 и антигенов CD10, CD20, CD33, CD34, а также антигенов мегакариоцитарного ряда. На протяжении бластного криза может наблюдаться переключение иммунологическог фенотипа бластной клетки с миелоидного на лимфоидный и наоборот.

При трепанобиопсии обнаруживаются выраженная гиперплазия миелоидного ростка, резкое уменьшение содержания жира и у 20-30% больных уже в начале заболевания та или иная степень миелофиброза.

Из биохимических изменений типично увеличение содержания витамина В₁₂ в сыворотке, которое превышает нормальное иногда в 10-15 раз и остается повышенным в период клинико-гематологической ремиссии. Другим существенным изменением является увеличение содержания мочевой кислоты, которое повышено практически у всех нелеченых больных при высоком лейкоцитозе и может повышаться еще больше при цитостатической терапии. У некоторых больных повышение уровня мочевой кислоты приводит к образованию уратных мочевых камней и подагрических артритов, отложению кристаллов мочевой кислоты в тканях ушных раковин с образованием видимых узелков. У большинства больных значительно повышен уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сыворотки.

Начало заболевания в большинстве случаев почти или вовсе бессимптомно. Обычно при уже имеющихся изменениях крови селезенка не увеличена. По мере развития болезни она прогрессивно увеличивается, иногда достигая огромных размеров.

Высота лейкоцитоза и размеры селезенки не всегда заметно коррелируют между собой: можно наблюдать больных, у которых селезенка занимает всю левую половину живота, спускаясь в малый таз, при лейкоцитозе 65-70*10⁹/л и больных с лейкоцитозом, достигающим 400-500*10⁹/л, и селезенкой, выступающей из-под реберного края всего на 4-5 см. Большие размеры селезенки особенно характерны для ХМЛ с высокой базофилией.

При выраженной спленомегалии обычно больше или меньше увеличена и печень, но всегда в значительно меньшей степени, чем селезенка. Увеличение лимфатических узлов для ХМЛ не характерно.

Жалобы на слабость, чувство тяжести, а иногда и боли в левом подреберье, потливость, иногда субфебрильную температуру тела появляются лишь при развернутой клинической и гематологической картине заболевания.

Подтверждением диагноза ХМЛ является обнаружение в клетках крови и костного мозга характерного цитогенетического маркера — Ph-хромосомы.

Ph-транслокация при ХМЛ соотносится с молекулярной аномалией bcr/abl. Поэтому в случае отсутствия Ph-хромосомы, исследования, проведенные на молекулярном уровне позволяют обнаружить ген bcr/abl.