Глава 2. Классификация и клиника хмл

В развитии хронического миелолейкоза различают три фазы: хроническую, продвинутую или фазу акселерации, и бластного криза или терминальную.

Хроническая стадия, или фаза болезни сходна у большинства больных и характеризуется постепенно нарастающим лейкоцитозом с более или менее выраженным левым сдвигом в лейкоцитарной формуле (нарастание числа миелоцитов и метамиелоцитов, появление промиелоцитов), склонностью к увеличению количества тромбоцитов, гиперклеточным костным мозгом с увеличением количества молодых гранулоцитов и увеличением размеров селезенки.

Вначале болезнь, как правило, протекает бессимптомно, и иногда лишь через 1-3 года появляются потливость, повышенная утомляемость, тяжесть в левом подреберье, сначала лишь при физической нагрузке, позже и в покое, снижение массы тела. Иногда больные впервые обращаются к врачу с жалобами на одышку и тяжесть в эпигастральной области после еды, вынуждающую их ограничивать количество принятой одномоментно пищи.В таких случаях при рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние левого купола диафрагмы со сдавлением легкого и оттеснение и сдавление желудка огромной селезенкой. Селезенка плотная и безболезненная при пальпации. Большие размеры всегда свидетельствуют о длительно недиагностированном периоде заболевания.

При значительной спленомегалии у большинства больных рано или поздно развиваются инфаркты селезенки, особенно при высоком лейкоцитозе и тромбоцитозе, которые обусловливают лейкостазы и тромбозы. Иногда инфаркт селезенки является поводом для первичного обращения больного к врачу.

Клиническая картина инфаркта селезенки весьма характерна: острые боли в левом подреберье, нередко с иррадиацией в спину, повышение температуры тела до 37,5-38,5 °С, иногда тошнота, рвота. Пальпация селезенки в этот момент резко болезненна, при выслушивании области селезенки определяется шум трения над зоной инфаркта, обусловленный периспленитом. При создании режима полного покоя, назначении антибиотиков, обезболивающих и нестероидных противовоспалительных средств через 3-5 дней острые явления стихают, однако в связи с опасностью разрыва селезенки в месте инфаркта расширять режим следует осторожно и постепенно.

Печень при ХМЛ увеличена лишь у 20-40% больных и почти исключительно при выраженной спленомегалии.

Иногда гиперлейкоцитоз с лейкостазами является причиной развития мучительного приапизма, реже - нарушения зрения или функций головного мозга с головной болью, заторможенностью, нарушением ориентации в окружающем. Гипервязкость крови, обусловленная большим количеством циркулирующих лейкоцитов и тромбоцитов, может приводить к развитию веноокклюзионного поражения печени.

В стадии акселерации у большинства больных нет характерных клинических симптомов или они выражены неотчетливо. Состояние пациента, как правило, остается вполне удовлетворительным. Иногда периодически отмечаются небольшие «немотивированные» подъемы температуры тела, больной быстрее чувствует усталость при выполнении привычной работы, можно прощупать селезенку, которую ранее не удавалось пальпировать.

Основным признаком перехода заболевания в стадию акселерации являются изменения картины крови, отражающие снижение чувствительности к терапии: возникает склонность к нарастанию количества лейкоцитов в тех случаях, когда до этого при лечении удавалось полностью контролировать лейкоцитоз, увеличивается количество миелоцитов и метамиелоцитов, появляются промиелоциты, часто 2-10% бластных клеток.

Больные с большим количеством базофилов нередко жалуются на кожный зуд, периодическое чувство жара и учащенный жидкий стул, что связано с увеличением в крови количества гистамина, продуцируемого базофилами. Увеличение дозы лечебного препарата не всегда ведет к снижению процента базофилов, что является плохим прогностическим признаком, нередко предвещающим скорое наступление терминальной стадии болезни.

Реже в стадии акселерации нарастает количество эозинофилов или моноцитов.

Нередко в этой стадии, особенно в ее начале, количество тромбоцитов увеличивается до 1500-2000*10⁹/л, а иногда и более значительно. В то же время у ряда больных, наоборот, появляется тромбоцитопения с количеством тромбоцитов менее 100 и даже менее 50*10⁹/л.

В позднем периоде стадии акселерации нередко появляются ноющие боли в костях или суставах, снижение массы тела, склонность к инфекционным "простудным" заболеваниям.

Терминальная стадия хронического миелолейкоза может иметь разные клинико-гематологические характеристики. Появляются резкая слабость, длительные ноющие, а иногда очень сильные боли в костях, суставах или радикулярные, периодическое повышение температуры тела, нередко до 38-39 °С, часто сопровождающееся ознобом, проливной пот, снижение массы тела. Часто начинает быстро увеличиваться селезенка. Нередко в этот период в связи с быстрым нарастанием опухолевой массы развиваются инфаркты селезенки. Часто увеличивается и печень, иногда быстро и значительно, выступая из-под реберного края на 15-20 см, чего обычно не наблюдается в хронической стадии болезни. Как правило, присоединяются симптомы геморрагического диатеза. Состояние больного в большинстве случаев тяжелое.

У 80-85% больных гематологические проявления терминальной стадии ХМЛ характеризуются развитием бластного криза с увеличением процента бластных клеток в крови и (или) костном мозге от 30 % и выше. В большинстве случаев бластные клетки в крови и костном мозге составляют 60-80-95% ядросодержащих клеток.

Морфологическое, цитохимическое и иммунологическое исследование бластных клеток при бластном кризе ХМЛ показывает, что преобладающими по частоте являются миелобластный вариант бластного криза, на который приходится около 50% всех случаев, лимфобластный (примерно 25%) и недифференцированный (около 25%).

У большинства больных в период бластного криза наблюдаются анемия нормохромного типа и тромбоцитопения разной глубины - от 80-90 до 5-10*10⁹/л

У 10-15% больных переход в терминальную стадию характеризуется появлением локальных экстрамедуллярных бластных инфильтратов с развитием так называемой миелобластомы. Наиболее частым бывает поражение периферических или медиастинальных лимфатических узлов.

У подавляющего числа больных (70-80%) в терминальной стадии ХМЛ цитогенетическое исследование позволяет обнаружить, помимо t(9,22) (q 34.1; q l1.21), добавочные хромосомные аберрации. Наиболее частые из них в порядке убывания частоты: трисомия хромосомы 8, вторая Ph-хромосома, перестройка хромосомы 17 с появлением вместо нормальной изохромосомы 17q, трисомия хромосомы 19.

До последнего десятилетия, ознаменовавшегося новыми подходами к терапии ХМЛ, по данным большинства авторов, медиана продолжительности жизни при этом заболевании составляла 44-51 мес. Однако продолжительность жизни при ХМЛ варьирует весьма значительно - от 1-2 лет до 15-20 лет и более. При всех видах лечения 1-5 % больных живут 10 лет и более.

Длительность заболевания почти полностью зависит от продолжительности хронической стадии болезни, поскольку стадия акселерации, как правило, не превышает 1-1,5 года, а терминальная стадия - нескольких месяцев.