Контрольные вопросы

1. Дать определение понятия «хронический миелолейкоз» (стр. 6);

2. Ведущие хромосомные нарушения в гемопоэтических клетках при хроническом миелолейкозе (стр. 8);

3. Понятие Ph-хромосомы (стр. 8);

4. Стадии хронического миелолейкоза (стр. 10);

5. Критерии хронической фазы, фазы акселерации и бластного криза при хроническом миелолейкозе (стр. 17);

6. Методы диагностики хронического миелолейкоза (стр. 13);

7. Методы терапии хронического миелолейкоза (стр. 19, стр. 26);

8. Схема применения гидроксимочевины при хроническом миелолейкозе (стр. 21);

9. Критерии полной и частичной ремиссии при хроническом миелолейкозе (стр. 22);

10. Классификация хронического миелолейкоза у детей (стр. 44).

Ситуационные задачи

Задача №1.

Больной А., 27 лет обратился на прием с жалобами на быструю утомляемость, слабость, немотивированное повышение температуры, потливость по ночам, потерю в весе на 4 кг за последние 3 месяца.

Из анамнеза: контактный по ионизирующей радиации в 1987г.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, чистая, в зеве – миндалины не увеличены. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 96 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка увеличен в размерах, болезненный при пальпации левого подреберья. Печень выступает ниже края правой реберной дуги на 3 см, селезенка выступает ниже края левой реберной дуги на 6 см, плотная.

Общий анализ крови:

Hb (г/л)	Эр. х1012/л	Лейк.(х109/л)	Тромб. (х109)	СОЭ (мм/ч)	Миелобл. (%)	Промиел. (%)	Миелоц.. (%)	Метамиел. (%)	П/я (%)		С/я (%)	Эозиноф. (%)	Базоф. (%)	Лимфобл. (%)	Пролимф. (%)	Лимфоц. (%)	Моноц. (%)
86	2,2	157	170	36	1	6	18	13	18		24	9	10	-	-	3	1
Нормоцитоз – (+) Анизоцитоз – (+) Пойкилоцитоз – (+)

Миелограмма (пунктат грудины):

Костный мозг повышенной клеточности с преобладанием созревающих и зрелых клеток гранулоцитарного ряда, количество миелобластов не превышает 4%. Отмечается увеличение количества эозинофильных и базофильных элементов. Эритроидный росток сужен. Число мегакариоцитов увеличено, имеются признаки дисплазии. Миелоидно-эритроидное соотношение повышено 20:1 (N 3-4:1).

Вопросы:

1. Основные синдромы заболевания?

2. Предварительный диагноз?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза у данного больного?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Окончательный диагноз?

6. Какое лечение следует назначить больному исходя из современной стратегии терапии данного заболевания?

Ответы:

1. Исходя из клинической картины заболевания и результатов лабораторного обследования, можно выделить следующие синдромы: 1. синдром опухолевой пролиферации по миелоидному типу (лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево за счет нейтрофильного ряда до миелобластов, эозинофильно-базофильная ассоциация, расширение нейтрофильного ростка в миелограмме за счет зрелы нейтрофилов); 2. синдром опухолевой интоксикации (жалобы на слабость, потливость, снижение веса – результат действия продуктов опухоли на организм); 3. синдром гептоспленомегалии (объективное увеличение размеров печени и селезенки – говорит о лейкозном поражении этих органов); 4. синдром анемический (снижение уровня Hb до 86 г/л и Эр до 2,2*10¹²/л – результат редукции эритроидного ростка за счет роста опухолевого клона в костном мозге.

2. На основании клинических и лабораторных критериев можно поставить предварительный диагноз: Хронический миелолейкоз, хроническая фаза.

3. Для уточнения диагноза необходимо применить дополнительные методы обследования: 1. цитогенетическое исследование костного мозга на Ph-хромосому, определение уровня щелочной фосфатазы нейтрофилов, УЗИ органов брюшной полости.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с такими миелопролиферативными заболеваниями крови как: 1. хронический сублейкемический миелолейкоз (небольшой лейкоцитоз, медленное неагрессивное течение, отсутствие Ph-хромосомы, фиброз костного мозга, значительная спленомегалия); 2. острый миелобластный лейкоз (преобладание миелобластов в общем анализе крови и отсутствие переходных форм нейтрофильного ряда, выраженный анемический синдром и тромбоцитопения, частый дебют заболевания с геморрагического синдрома или инфекционных осложнений, редко выраженная органомегалия); 3. миелодиспластический синдром (рефрактерная к стандартной терапии длительно-текущая анемия, отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево, нет спленомегалии и гепатомегалии).

5. Окончательный диагноз: Хронический миелолейкоз, хроническая фаза;

6. Исходя из современной стратегии лечения больных хроническим миелолейкозом, в хроническую фазу заболевания данному больному следует назначить препарат «Гливек» в дозе 400 мг/сутки в течении минимум 1 года.

Задача №2.

Больной 36 лет, жалобы на слабость, потливость, чувство тяжести в левом подреберье, потерю в весе на 6 кг. Считает себя больным в течение 3-х последних месяцев.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 76 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Размеры печени: 16х12х13 см. Селезенка выступает ниже края левой реберной дуги на 6 см, плотная.

Общий анализ крови:

Hb (г/л)	Эр. х1012/л	ЦП	Ретик. (%0)	Лейк.(х109/л)	Тромб. (х109)	СОЭ (мм/ч)	Миелобл. (%)	Промиел. (%)	Миелоц.. (%)	Метамиел. (%)	П/я (%)	С/я (%)	Эозиноф. (%)	Базоф. (%)	Лимфобл. (%)	Пролимф. (%)	Лимфоц. (%)	Моноц. (%)
95	2,7	0,87		140	800	37	10	2	8	12	14	22	8	12			10	2

Миелограмма (пунктат грудины):

Костный мозг повышенной клеточности, с преобладанием созревающих и зрелых клеток гранулоцитарного ряда, количество миелобластов 12%, отмечается увеличение количества эозинофильных и базофильных элементов, а также мегакариоцитов.

Кариотип:

Транслокация – 9,22

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы (по симптомам).

2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.

3. Лечение данного больного.

Ответы:

1. Исходя из клинической картины заболевания и результатов лабораторного обследования, можно выделить следующие синдромы: 1. синдром опухолевой пролиферации по миелоидному типу (лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево за счет нейтрофильного ряда до миелобластов, эозинофильно-базофильная ассоциация, расширение нейтрофильного ростка в миелограмме за счет зрелы нейтрофилов); 2. синдром опухолевой интоксикации (жалобы на слабость, потливость, снижение веса – результат действия продуктов опухоли на организм); 3. синдром спленомегалии (объективное увеличение размеров селезенки – говорит о лейкозном поражении органа); 4. синдром анемический (снижение уровня Hb до 95 г/л и Эр до 2,7*10¹²/л – результат редукции эритроидного ростка за счет роста опухолевого клона в костном мозге.

2. На основании клинических и лабораторных критериев можно поставить предварительный диагноз: Хронический миелолейкоз, фаза акселерации. Ставим на основании синдрома опухолевой пролиферации по миелоидному типу и положительных результатов цитогенетического анализана Ph-хромосому; фаза акселерации обоснована увеличением миелобластов в периферической крови до 10%.

3. Исходя из современной стратегии лечения больных хроническим миелолейкозом, в фазу акселерации заболевания данному больному следует назначить препарат «Гливек» в дозе 600 мг/сутки. В качестве цитостатика также способного вызывать цитогенетические ремиссии параллельно можно назначить цитозар курсами 100 мг/м² – 5-7 дней, или малые дозы 10 мг/м² 2 раза в сутки. Лечение проводится до достижения клинико-гематологической ремиссии. В дальнейшем дозу гливека можно уменьшить до 400 мг/сутки – в течении минимум 1 года.