Лечение

Сразу установить причину субарахноидального кровоизлияния не так уж просто. По­этому в большинстве случаев первоначальный ди­агноз звучит так: «спонтанное субарах­ноидальное кровоизлияние». Этих больных нужно обязательно направить в стационар. В какой? При веском подозрении на анев­ризму (например, повторное кровоизлияние) гос­питализировать в нейрохи­рургическое отделение, в большинстве же остальных – в невро­логическое. Нередко больных переводят в нейрохирур­гию из инфекцион­ных больниц, где у них был отверг­нут диагноз «менингита» и диагно­стировано субарахноидальное крово­излияние. Хуже, если больные со спон­танным суб­арахноидальным кровоизлия­нием гос­питализируются в терапевтиче­ские отде­ления под ошибочным диагнозом «гипертониче­ская болезнь, гипертониче­ский криз». От­сюда выте­кает необходимость помнить врачам скорой помощи и кардиоло­гам о схожести субарах­ноидального кровоизлияния с клиникой гипер­тонического криза. Надёжным ди­агности­ческим признаком в пользу субарахнои­дального кровоизлияния служат менинги­альные симптомы, которых нет у больных с ги­пертонической болезнью. При малейшем сомнении в дифференциальном диагнозе необ­ходима консультация невропатолога.

6____ Консервативное лечение. Как только у больного диагностировано субарахноидаль­ное кровоизлияние, а тем более оно было подтверждёно при люмбальной пункции, ещё до выяснения причины кро­вотечения не­обходимо начи­нать интенсивную терапию. Она должна быть одновременно и универ­сальной, и достаточно эффективной. Параллельно этому проводится обследование с целью уточнения при­чины кровоизлияния. Лечение та­ких больных направлено на:

• предупреждение и лечение нарушений дыхания у больных в

бессознательном, коматозном состояние,

• нормализацию артериального давления и церебральной гемо­дина­мики,

• проводится гемостатическая терапия,

• антиангиоспастическая терапия.

Показанием к интенсивной респираторной терапии является на­рушение дыхания у больных, находящихся в тяжёлом состоянии, без сознания. Лечение направлено на улучшение проводимости верхних дыхательных путей: устране­ние западения языка (воздуховод) и аспи­рация слизи. При отсутствии эффекта – интубация и даже искусст­вен­ная вентиляция лёгких.

Поскольку у больных с субарахноидальным кровоизлиянием нередко оказывается значительно повышенным артериальное давле­ние, его нужно уме­ренно снизить до «привычных» для него цифр. Дальнейшее снижение опасно возмож­ным нарушением мозгового кровообращения ишемического характера.

Большое значение в лечение субарахноидального кровоизлия­ния любой этиологии имеет гемостатическая терапия. В настоящее время с этой целью ус­пешно применяют дицинон (этамзилат). Он нор­мализует проницаемость сосу­дистой стенки, улучшает микроциркуля­цию, оказывает гемостатическое дейст­вие. Практика применения до недав­него времени эпсилонаминокапроновая кислота сейчас остав­лена, так как послед­няя способствует тромбооб­разованию. Сомнительна ценность при суб­арахноидальных кровоизлияниях традицион­ных «гемостатиче­ских» препаратов: хлорид кальция, вика­сол, аскорбиновая кислота.

Как уже упоминалось выше, большой проблемой в лечении суб­арахноидаль­ного кровоизлияния при разорвавшихся аневризмах явля­ется предотвращение и ликви­дация ангиоспазма. Пожалуй, единст­венно эффективным препаратом для этой цели нужно считать нимотоп (нимодипин). Являясь антагонистом кальция, он купирует и предотвра­щает спазм артерий головного мозга. Лечение начинают в первые же часы по­сле постановки диагноза. Сначала препарат вводят внутри­венно, а спустя несколько дней продолжают – внутрь. Критерием пре­кращения лечения служит нормализация ско­ро­сти кровотока по маги­стральным артериям мозга выявляемого с помощью транс­крани­альной доплерографии.

Больные с субарахноидальным кровоизлиянием нуждаются в тщатель­ном уходе и наблюдении медперсонала. Постельный режим длится до значитель­ного снижения ме­нингиальных симптомов и улучшения самочувствия больного.

7____ Хирургическое лечение. С целью предотвращения повторного кровоизлияния больных с аневризмами сосу­дов головного мозга больных нужно обязательно опериро­вать. Как упоминалось выше, наи­более часто повторные разрывы аневризм бывают в те­чение трёх недель после первого. Обычно они приводят к смертельному исходу. Со временем опасность нового кровоиз­лияния становится менее вероятной, но оно может повториться через месяцы и даже годы и поэтому нельзя быть уверенным в успешности лечения без опера­ции.

Суть любой операции при аневризме – выключение её. Эта про­блема решается по-разному в зависимости от характера патологии. Так, при мешотчатых аневризмах са­мой распространённой операцией является наложение клипсы на шейку аневризмы. Не­смотря на очевид­ную простоту и ясность задачи, операция сложна и опасна. Операцию надо делать в первые же дни после разрыва аневризмы. Произво­дится классическая ко­стно-пластическая трепанация черепа. При ранней операции доступу к аневризме ме­шает отёк мозга. Позже – спайки, замуровавшие приводящий сосуд, шейку и аневризму. Наиболее опас­ным осложнением операции является механическое повреждение анев­ризмы. Возникшее сильное кровотечение из разорвавшейся анев­ризмы резко повышает вероятность небла­гоприятного исхода опера­ции. Успешному маневрированию ме­жду Сцил­лой Харибдой хи­рургу способствует микрохирургическая техника и операционная оп­тика (микроскоп или лупа). Разделив спайки и выделив шейку аневризмы, хирург на­кла­дывает на неё специальный клипс, полностью пережимающий просвет последней. Здесь он остаётся навсегда. Операция на этом заканчивается. Если у аневризмы нет шейки или аневризма имеет веретенообразный характер, приходится её окутывать ку­сочком сво­бодной мышцы, взятой у этого же больного или марлей. Подобное мероприя­тие вызовет образование вокруг аневризмы прочного рубца и предотвратит вероятность повторного кровотечения. Гигантские аневризмы порою оперируют аналогичным обра­зом.

В последнее время усиленно разрабатываются новые технологии в лечении анев­ризм сосудов мозга. По одной из них по артериальному катетеру в полость аневризмы вводятся металлические микроспиральки. Благодаря им кровообращение в полости аневризмы замедляется и даже прекращается и она тромбируется.

Артериовенозные мальформации могут быть оперированы двояко. Открытым пу­тём: трепанация черепа и механическое выключение из кровотока патологических сосу­дов. Однако, учитывая, что нередко АВМ хотя бы частично расположена в глубине ве­щества мозга, подобной операций не всегда удаётся выключить все её афферентные (приводящие) сосуды. Оставленные патологические сосуды мальформации продолжают расти и рецидив неизбежен. В настоящее время наиболее популярной операцией при подобной патологии является искусственная эмболизация приводящих ветвей АВМ. Операция разработана в нейрохирургическом институте им. Н.Н.Бурденко (Москва) под руководством профессора Ф.А.Сербиненко. Проводится она под контролем рентгенов­ского аппарата. Специальной иглою с двумя просветами пунктируется общая сонная ар­терия, если афферентные сосуды АВМ снабжаются из её бассейна. Далее, по одному из просветов иглы вводится тонкий зонд, на котором укреплён пустой резиновый баллон­чик с маленькой серебряной меткой на нём. Под контролем рентгеновских лучей, в ко­торых хорошо видна метка ориентировочно достигается устье патологического сосуда. Уточнение позиции баллончика с меткой проверяется и корректируется путём периоди­ческого введения контрастного вещества по другому просвету иглы. Заведя баллончик в начало патологического сосуда, его раздувают физиологическим раствором, вводимым по зонду. Для того чтобы убедиться, что этой манипуляцией удалось выключить патоло­гический сосуд (мальформацию) Теперь вновь, но по другому просвету иглы вводится контрастное вещество. На экране при удачно выбранной позиции баллончика хорошо видна нормальная сосудистая сеть полушария. А патологиче­ский клубок сосудов исчез. Цель достигнута, но надо закрепить успех. Для этого сбрасы­ва­ется физиологический раствор из баллончика и вводится точно такое же количество бы­стро поляризующейся смеси с добавлением контрастного вещества. В последний раз проводится контрольная ангиография через второй просвет иглы. Убедившись, что па­тологические сосуды вы­ключены, хирург аккуратным движением высвобождает и из­влекает из сосудов катетер и иглу, оставив навсегда в просвете устья патологического сосуда раздутый баллончик. На этом операция заканчивается. Если афферентных сосу­дов было несколько, баллон­чики вводятся в каждый из них. Аналогичным путём вы­ключаются АВМ в бассейне по­звоночной артерии.

Подобным образом можно оперировать и мешотчатые аневризмы.

Каротидно-кавернозное соустье (ККС) оперируется аналогичным образом, а опера­ция называется реконструкцией сонной артерии. Более крупный баллончик, чем в пре­дыдущем случае, с такою же меткою на его вершине вводится по внутренней сонной ар­терии через свищ в её стенке в полость пещеристого си­нуса. Здесь он раздувается сна­чала для пробы физиологическим раствором, а после ан­гиографического контроля – по­ляризующей смесью. Плотно укрепившись между трабе­кулами пещеристого синуса баллончик, отделённый от катетера, плотно прикрывает из синуса свищ артерии, про­свет которой остаётся неизменным. Это хорошо видно на кон­трольных ангограммах. Ка­тетер и игла извлекаются и операция окон­чена. Сразу исче­зает шум в голове, а вскоре и остальные признаки патологии.

Относительна простота, бескровность и высокий эффект описываемого метода эн­довазальной хирургии полностью вытеснили операции с открытым вмешательством при артериовенозных мальформациях и каротидно-кавернозных соустьях.

Лекция 6