- •1. Краткая характеристика и основные требования, предъявляемые к факторам трудового процесса при работах, связанных с функциональным перенапряжением
- •5. Рабочая поза.
- •8.Общая оценка тяжести трудового процесса.
- •2.1. Профессиональные болезни рук, возникающие от функционального перенапряжения
- •2.2. Нарушение структурно-функционального состояния костной ткани
- •3. Профессиональные заболевания периферической нервной системы
- •4. Основные принципы диагностики заболеваний от функционального перенапряжения
- •5. Лечение профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата от функционального перенапряжения
- •6. Профилактика заболеваний опорно-двигательного аппарата от функционального перенапряжения
2.1. Профессиональные болезни рук, возникающие от функционального перенапряжения
Периартрит плечевого сустава – это поражение преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры плечевого пояса и взаимосвязанных сухожилий, связок, суставной капсулы составляет одну из многочисленных групп заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Заболевание возникает как результат длительного перенапряжения мышц плечевого пояса, вследствие резких, усиленных движений в плечевом суставе, что сопровождается постоянной травматизацией тканей вокруг сустава.
Встречается у людей самых разнообразных профессий (штукатуры-маляры, волочильщиков, кузнецов, грузчиков, кочегаров, каменщиков, проходчиков и др.).
Наиболее часто данное заболевание наблюдается у тех рабочих, чья работа связана с длительным отведением и подниманием работающей руки, совершением поворотов плеча в большом объеме, причем чаще всего у женщин. Обращает на себя внимание односторонность проявления, в частности преобладание поражения правой верхней конечности, что является дополнительным доказательством влияния профессионального фактора на возникновение и развитие заболевания.
У рабочих с большим стажем работы появляются боли в области плечевого сустава при физических нагрузках, подъеме, отведении плеча в сторону, назад; боли в покое беспокоят меньше, но усиливаются ночью от давления на оба сустава.
При осмотре больного удается обнаружить небольшую припухлость и умеренную болезненность в области плечевого сустава. Отведение плеча и подъем руки выше линии плеча значительно ограничены. Затруднено закладывание руки за спину (даже при незначительно выраженном периартрите). Однако, сохранены маятникообразные движения руки вдоль туловища вперед и назад сохранены в полном объеме. Выявляется хруст при движении. Болевые точки - область большого бугорка головки плеча, область межбугорковой борозды, область ключично-акромиального сочленения. Болезненность у внутреннего края дельтовидной мышцы. Течение заболевания рецидивирующее. Для профессионального заболевания характерна постепенное развитие, склонность к рецидивам, появление относительно в молодом возрасте (35-45 лет). В поздней стадии заболевания возможно развитие поздней гипотрофии дельтовидной и надостной мышц. Поражается преимущественно правая рука.
На рентгенограммах нередко удается выявить склеротические дегенеративные изменения поверхности бугорка плечевой кости и наличие теней известковых отложений различной формы, величины и плотности. Чаще всего видимые на снимках отложения солей располагаются в суставных сумках и в окружающих сустав тканях. В процессе лечения солевые отложения уменьшаются и могут полностью исчезнуть.
При постановке диагноза необходимо исключать такие заболевания, как костный процесс типа остеомиелита, деформирующий остеоартроз, специфические и неспецифические воспалительные изменения в суставе и суставной сумке, а также заболевания шейного отдела позвоночника (например, остеопороз).
Эпикондилит плеча
Эпикондилит плеча – это одно из наиболее распространенных профессиональных заболеваний рабочей руки. Рост производительности труда при высоком уровне механизации производства приводит к общему снижению физической нагрузки с одновременным повышением удельного веса мелких движений, осуществляемых мышцами предплечий. Это способствует развитию локальных мышечных перенапряжений и оказывает неблагоприятное воздействие на нервно-мышечный аппарат рук. Две трети всех профессиональных заболеваний рук от перенапряжения относятся к области хирургической патологии, причем 21 % составляют случаи эпикондилеза плеча.
Эпикондилит возникает и развивается вследствие перенапряжения мышц, прикрепляющихся к надмыщелкам. Некоторые авторы придают большое значение в происхождении эпикондилита местному расстройству кровообращения в зоне надмышелка.
Как профессиональное заболевание эпикондилит возникают при физических работах, связанных с длительной и напряженной пронацией и супинацией, а так же с частыми сгибательно-разгибательными движениями локтевого сустава. Эпикондилезы встречаются у лиц таких профессий, как каменщики, шлифовщики, нормировщики, портные, закройщики, мясообвальщики, обмотчики, штукатуры. Процесс может быть двухсторонний, но наружный эпикондилез встречается в 10-12 раз чаще внутреннего.
Профессиональный эпикондилез возникает в результате перенапряжения мышц, отходящих от мыщелка плеча, надрыва и последующих пластических изменений, развивающихся в надкостнице самого надмыщелка, так и прилегающих к нему фасциях, связках и мышцах.
Характерными и постоянными для эпикондилита являются симптомы Томсена и Велша. Симптом Томсена заключается в том, что при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания в зоне над мыщелка больной руки появляется острая боль и одновременно кисть быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания. Для определения симптома Томсена необходимо вести испытания на обеих руках одновременно.
При симптоме Велша, если больной одновременно разгибает и супинирует находящиеся на уровне подбородка согнутые и пронированные предплечья, на больной стороне появляется сильная боль в области надмыщелка плеча, разгибание и супинация заметно отстают по сравнению со здоровой стороной.
При анестезии разгибателей, особенно в месте перехода их к надмыщелку, симптомы Томсена и Велша исчезают.
При пальпации области локтевого сустава возникает болезненность надмыщелков плеч, часто бывают болезненны ротационные движения предплечья. Снижается мышечная сила в кисти.
Диагностика эпикондилеза плеча базируется в основном на болевых ощущениях обследуемого, что в некоторых случаях снижает ее объективность, прежде всего в том, что касается выраженности процесса. Объективизация диагностики помогает уточнить, существует ли в конкретном случае зависимость болезни от трудовых движений. Например, при производственных нагрузках на правую руку обнаружение двустороннего эпикондилеза ставит под сомнение профессиональный генез заболевания. Большое значение для диагностики эпикондилита имеют симптомы Томсена, Велша и данные динамометрии.
В.П.Недохлебов (1926) считал возможным, на основании низких показателей динамометрии и болей в области надмыщелка при сжатии кисти, ставить предположительный диагноз эпикондилита плеча. Динамометрию следует проводить одновременно на обеих руках в одинаковом положении. Исследуемый сидит, а динамометры, сжимаемые им, должны располагаться перпендикулярно к поверхности стола, на котором находятся предплечья больного. Сжатие динамометров производится одновременно по сигналу врача. Для большей объективности динамометрию следует повторить 2 - 3 раза, с интервалом несколько минут.
Рентгенологически при большой давности процесса можно выявить резорбцию костной ткани, надмыщелков плеч, параоссальные уплотнения в области наружных и внутренних поверхностей надмыщелков плеч.
Миофиброз - профессиональное заболевание мышечной системы, вызванное функциональным перенапряжением, является одной из наиболее частых форм патологии ОДА. Преимущественные поражения мышц плечевого пояса определяется анатомическими особенностями и многообразием их функциональных способностей. Заболевание развивается при достаточно большом стаже работы.
В основе патогенеза лежат нарушения метаболизма, приводящие к спастическим состояниям мышц. Метаболические нарушения сопровождаются гипоксией мышц и ограничением кровотока в них. Выявляются также нарушения кальциевого обмена, снижение макроэргических фосфатов, изменение натрий-калиевого баланса, приводящие к мышечному отеку, затрудняющему в свою очередь кровообращение и усугубляющему нарушения метаболизма, вызывающему мышечные боли.
При статических и динамических нагрузках в скелетных мышца повышаются метаболические процессы и потребность их в кислороде возрастает. При увеличении мышечных усилий несоответствие между необходимым количеством крови и реальным кровоснабжением мышц возрастает, а уровень кровоснабжения активных мышц определяет их работоспособность, возможность и темпы развития и утомления и перенапряжения.
При напряжении более чем 20% от максимальной производительной силы, высокое внутримышечное давление вызывает механическое сдавление сосудов и приводит к уменьшению циркуляции крови. При этом нарушается её отток из вен, залегающих в глубоких мышечных слоях. Кровообращение страдает, особенно при рабочих позах с поднятыми руками ( выше уровня плеч ) вследствие статического напряжения и прижатия кости к торакоакромиальному сочленению, а также при малых углах в основных сочленениях верхних конечностей.
Недостаточное кровоснабжение мышц возникает вследствие несоответствия между объёмом крови, необходимым для адекватного обеспечения их кислородом и его реальной величиной, т.е. мышцы работают в условиях гипоксии. Величина последней возрастает с увеличением степени и продолжительности сокращения, вызывая ишемию мышц, нарушая химизм мышц, медиаторный обмен с развитием в них дегенеративно-дистрофических изменений.
Недостаток кровоснабжения активных мышц в условиях статико-динамической работы, следовательно, выступает в качестве важного этиологического фактора в развитии утомления и перенапряжения, а в последующем и в формировании профессиональной патологии сухожильно-мышечного аппарата работающего.
В раннем периоде заболевания рук, в результате функционального перенапряжения, проявляются в основном вегето-сосудистыми расстройствами. Отмечаются гипотермия, гипергидроз, цианоз, мраморность кожи, парестезии, отечность пальцев и кистей. Более выражены периферические вегетативно-сосудистые расстройства в тех случаях, когда фактор переутомления сочетается с другими неблагоприятными воздействиями (микротравматизацией, локальной вибрацией, переохлаждением рук). Причем, если при изолированном физическом перенапряжении более типично развитие миофиброзов, то при сочетании с другими неблагоприятными факторами (в первую очередь с вибрацией) вероятнее возникновение вегетативно-сенсорных полинейропатий рук. Это определяет клинико-патогенетическую близость данных форм профессиональной патологии, которые нередко сочетаются в виде вегетативно-сенсорной полиневропатии рук с миодистрофическим компонентом.
Выявление миозита на ранних стадиях затруднительно из-за редкого обращения к врачу пациентов с миалгиями и скудности симптомов при многочисленных жалобах.
В ранней стадии (миалгии) у больных доминируют скованность и боли в мышцах рук во время работы. В покое же неприятные симптомы все проходят, объективных изменений, как известно, не бывает.
Во второй стадии (миозит, вегетомиозит) у больных сохраняются те же жалобы, но они принимают более выраженный характер и в покое отмечается небольшая болезненность, реже- уплотнения в мышцах при их пальпации.
В третьей стадии заболевания (миофиброз) в мышцах определяются плотные образования, не исчезающие после лечения, это соединительнотканные тяжи, заместившие погибшую мышечную ткань. Отсюда название этой стадии - фиброзит, фибромиозит, чаще миофиброз.
Миопатозы предплечья у рабочих поточно-массовых организаций труда представляют собой распространенную форму патологии ОДА
Высокая степень механизации труда требует усилия для выполнения ряда трудовых процессов и увеличивает количество мелких трудовых операций, осуществляемых за счёт мышц предплечья. Это приводит к перенапряжению мышц с последующим развитием миопатозов.
Миографические изменения появляются при миофиброзе II и III степени и характеризуются повышением амплитуды биоэлектрической активности мышц.
Лечение: массаж, ЛФК, ДДТ, на пораженные мышцы, электрофорез. фонофорез, тепловые процедуры, акупунктура и лазеропунктура, магнито- и озонотерапия.
Экспертиза трудоспособности: При профессиональных миофиброзах I и II стадии возможен временный перевод на 2 месяца по трудовому больничному листу на работу, несвязанную с физическим перенапряжением, однотипными движениями рук, переохлаждением, оздоровление в профилактории. При прогрессировании процесса и при миофиброзах III стадии необходимо рациональное трудоустройство, переквалификация и направление на МСЭ.
Крепитируюший тендовагинит в 93-95% случаев локализуется в строго определенном участке предплечья, соответствующем проекции длинной мышцы, которая отводит большой палец кисти и его короткий разгибатель, где и определяются основные симптомы заболевания (дистальная часть предплечья, тыльно-лучевая поверхность).
Начало заболевания часто острое, часто в течение 1-2-х дней предшествуют локальные давящие боли, жжение, покалывание, ощущение усталости в руке. Затем появляются припухлость, болезненная при прикосновении и движении в пальцах кисти, слабость кисти, крепитация в нижней трети предплечья. Боль наблюдается во всех случаях, а припухлость и крепитация при позднем обращении больных к врачу могут отсутствовать.
При лечении вначале исчезает боль, затем крепитация и припухлость; восстанавливается сила кисти.
Стенозирующий лигаментит. Причиной его является гиперплазия поперечной, тыльной или ладонной связок запястья, кольцевидных связок пальцев или утолщение сухожильных влагалищ сгибателей, разгибателей, отводящих мышц пальцев, возникающие вследствие микротравматизации соответствующих связок под воздействием перенапряжении функционирующих мышц. Болезнь развивается медленно, обычно начинается с появления болей, (старое название «тыльная связка запястья» - болезнь де Кервена, лучевой стилоидит, локтевой стилоидит) иррадиирующих по ходу 1-го или 5-го пальцев или проксимально до локтевого сустава.
Обычно отмечается припухлость в области шиловидного отростка, болезненность при пальпации. Чаще страдают пианисты, машинистки, закройщицы, электросварщики, обрубщики, штамповщики.
Главная причина - микротравматизация удерживателя разгибателей и сухожилий. Физическое перенапряжение вызывает нарушение функции синовиальной оболочки сухожильного влагалища, приводящее к трению между сухожилием и синовиальной оболочкой. Это в свою очередь, приводит к реактивному воспалению сухожильно-связочного аппарата с явлениями гиперемии, застоя, отёка связки, иногда некроза и сужения связочного канала.
В основе синдрома запястного канала лежит сморщивание, гиперплазия ладонной связки, удерживателя разгибателей или утолщение сухожильных влагалищ сгибателей пальцев. Следствие - нарушение кровообращения и сдавление срединного нерва в запястном канале. Процесс развивается чаще на правой руке, обычно страдают женщины. Возникает и развивается постепенно, чаще прогрессирует. Клиника заключается в парастезиях пальцев рук, чаще по ночам, усиление болезненности при перкуссии или пальпации удерживателя сгибателей. В диагностических целях применяют так называемые провокационные тесты - поднятие рук вверх, резкие флексионно-экстензионные движения кисти, сдавление плеча манжеткой. При них обостряются парастезии и боли в пальцах.
Защелкивающийся палец (стеноз кольцевидной части фиброзного влагалища сгибателя пальца, болезнь Notta) - возникает вследствие рубцового изменения кольцевидной части фиброзного влагалища из-за постоянного давления (хронической травматизации) на сухожильное влагалище (у электросварщиков, штамповщиков, обрубщиков и др.) Болезнь начинается с незначительных болей в типичном месте - над головкой соответствующей пястной кости по ладонной поверхности при надавливании на него инструмента, при удержании тяжести, за ручку, нажимающей на соответствующее место, несколько позже - палец при сгибании «защелкивается». При пальпации типичного места выявляется болезненный узелок (деформированный сгибатель), который перемещается при сгибании и разгибании. В дальнейшем клиническая картина утяжеляется. Защелкивание труднее выводиться из порочного положения. Болевой синдром длителен и выражен.
Профессиональные бурситы (воспаление слизистых сумок) - возникают вследствие длительной травматизации (упор на колено или локоть). Различают коленные и локтевые бурситы; при большом объёме движений в плечевом суставе -поддельтовидные и подключичные бурситы. Они типичны для определенных профессий: коленные бурситы- для укладчиков паркета, локтевые -для полировальщиков, поддельтовидные- для кузнецов, обрубщиков, подключичные - для грузчиков. Диагностируются легко благодаря отчетливо видимой малоболезненной припухлости, которая может увеличиваться.
Асептические остеонекрозы - результат хронической микротравматизации преимущественно суставных головок трубчатых костей и костей запястья.
Патологический процесс развивается следующим образом: от перегрузки возникают микропереломы костных балок, что приводит к формированию секвестра (при продолжавшейся нагрузке), разрушению хряща, покрывающего измененный участок кости, выхождению в полость сустава («суставная мышь») с травмированием суставных поверхностей и возникновению остеоартроза (данные рентгенографии).
Асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека) - наиболее частое профессиональное заболевание кисти в результате длительного механического воздействия. Основные клинические признаки - боль, нарушение функции, припухлость в проекции полулунной кости, болезненность при пальпации, ограничение, активных движений в лучезапястном суставе, болезненная осевая нагрузка на 3-й палец кисти. Эти симптомы возникают поздно и непостоянны. Окончательный диагноз ставиться только на основании данных рентгенограмм.
Асептический некроз ладьевидной кости (болезнь Прайзера) - возникает чаще от однократной травмы. При микротравматизации развивается медленно. Начинается с болей в области шиловидного отростка лучевой кости или анатомической табакерки, усиливающихся при движении в лучезапястном суставе. Позже (спустя 5.-8 месяцев) возникает болезненность.
Асептический некроз мыщелка плечевой кости (болезнь Кенинга) - развивается по общим признакам некроза. Пациентов беспокоят боли, ограничение движений в локтевом суставе, блокады.
На рентгенологическом снимке определяется уплощение, деформация и перестройка структуры головки плечевой кости, а также «мыши» и развивается артроз.