13.4. Скорость инъекции.
Внутривенное, но медленное введение анестетика теряет токсический потенциал за счет разбавления анестетика в крови, если он туда попал. Классически скорость внутривенного введения составляет 1 мл в минуту и сохраняется соответствующая рекомендация для дентальной анестезии в учебной литературе. Практические врачи 84% из 200 вводят картридж быстрее, чем 20 сек 21. В дентальной практике, как считает Castellucci и Coury12, сложилось правило о скорости введения, как 1 картридж за 1 минуту. Естественно, что эту скорость проконтролировать в повседневной работе невозможно. Автоматические инъекционные системы эту проблему легко берут на себя. В системе Quicksleeper имеется 2 скорости введения анестетика: низкая – 1 мл за 50 сек и высокая 1 мл за 37 сек. Пока клиническое значение скорости введения современных анестетиков не оценено, и автоматы работают по рекомендациям Malamed 1-2 мл в мин.
Одним из условий безопасности является равномерное распределение адреналина и анестетика во всем объеме циркулирующей крови. Это произойдет, если инъекция будет выполнена в течение 20-25 сек. Это среднее время, за которое кровь совершит полный кругооборот. У пожилых пациентов, особенно с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, скорость кровотока замедляется в 2 раза и соответственно должна уменьшиться скорость введения анестетика, содержащего адреналин, до 1 мл в минуту.
Lilienthal (1975) для внутрикостного введения рекомендует скорость введения 1 мл за 30 сек.20.
13.5. Классификация методов местного обезболивания относительно пульпы зуба – главного объекта современной дентальной анестезии.
Традиционно местная анестезия разделяется на проводниковую и инфильтрационную. При проводниковой – блокируется нервный ствол и соответственно участок им иннервируемый. При инфильтрационной – анестетик за счет диффузии в область оперативного вмешательства, содержащую терминальные нервные окончания и мелкие стволики, омывает их и блокирует создание и передачу в центры афферентных импульсов (рис. 13-31). При этом место инъекции и область вмешательства практически совпадают.
Рис. 13-31. Соотношение нервный ствол, нервные веточки и нервные рецепторы при основных дентальных анестезиях. А – инфильтрационная анестезия: блокируются путем инфильтрации местного анестетика (МА) в нервные веточки у апикального отверстия; пульпа блокирована, но в ней нет раствора МА. В – внутрипульпарная инъекция. Путем инфильтрации блокируются нервные веточки и окончания в ткани пульпы зуба. С – проводниковая региональная блок-анестезия нервного ствола. Раствор МА блокирует нервный ствол путем инфильтрации тканей его окружающих.
Возрождаются такие техники, как внутрикостная, интрасептальная, интралигаментарная, внутрипульпарная, которых, как правило, относят к вариантам инфильтрационной анестезии (рис.14-1).
Сложившаяся классификация методов обезболивания нуждается в пересмотре. Два существенных положения определяют такую необходимость. Первое, только через столетие у некоторых анестезий выявился сосудистый характер распределения анестетика в зоне инъекции, в отличие от диффузионного при инфильтрационной и проводниковой. Второе, пульпа стала важнейшим объектом обезболивания, как за счет активной эндодонтии, так и оперативных манипуляций терапевтами- и ортопедами-стоматологами на твердых тканях зубов. Сменился акцент дентального обезболивания с анестезии тканей, окружающий зуб, - экзодонтия (хирургическая стоматология), где понятие инфильтрационная анестезия полностью соответствует традиционному определению, на внутризубное (эндодонтия, терапевтическая и ортопедическая стоматология).
Методы местного инъекционного обезболивания зуба, закрепившиеся в стоматологической практике сегодня, могут быть представлены следующим образом.
1) инфильтрационные (несосудистые): наднадкостничная (супрапериостальная) анестезия, внутрипульпарная инъекция, 2) сосудистые региональные анестезии: внутрикостная, интрасептальная, интралигаментарная и 3) проводниковые региональные блок-анестезии.
Почти все авторы, как раньше10,17,26, так и теперь1,1а,21,22 рассматривают внутрикостную, интрасептальную и интралигаментарнеую анестезии разновидностями инфильтрационной (рис.14-1). Только Рабинович7, уделяя классификации обезболивания специальное внимание, делает им исключение, видимо, учитывая наши работы, но называет их почему-то пародонтальными. Следовало бы либо признать эти инъекции сосудистыми, учитывая их опасность, а поэтому значимость, либо представить соответствующие возражения.
Для клинических целей современные анестезиологи, отдавая дань эндодонтии12,21,27 делят все местные анестезии на основные и дополнительные. Основные – это традиционные: инфильтрационная супрапериостальная анестезия и проводниковая (мандибулярная) анестезии. Дополнительные – это внутрикостная, интрасептальная, интралигаментарная, внутрипульпарная анестезии.
В России еще популярны девитальные методы, также выступают как основные. Их можно рассматривать как вариант терминальной (аппликационной) внутризубной анестезии. Захарова (2005) сопоставила эффект инфильтрационной анестезии амидными анестетиками с обезболивающим действием мышьяковистой девитализации2. Последняя по частоте успешного обезболивания была в 2 раза хуже (табл.16-1). Пугающее обывателя выражение «удалить нерв» связано с «мышьяком».
Инфильтрационная анестезия зубов. Инфильтрационная анестезия - это вид обезболивания, когда местноанестезирующий раствор вводится с помощью полой иглы или безыгольным выстрелом в участок будущей оперативной деятельности и распределяется там путем диффузии. Главным признаком удавшегося инфильтрационного введения жидкости является то, что аспирация – оттягивание поршня, не сопровождается появлением в корпусе шприца крови. Это свидетельствует о несосудистом, действительно, инфильтрационным введении жидкости. Появление крови в шприце является случайностью, «неинфильтрационностью», непредвидимым попаданием иглы в просвет сосуда. Тем не менее, возможная частота положительной аспирации при инфильтрационной анестезии со щечной стороны составляет по данным разных авторов от 0 до 2,5% 4,10,18,19.
.
Модификацией инфильтрационной анестезии за счет усиления диффузии вводимого вещества, появившейся в последние десятилетия, является направленный массаж инъецируемого участка. Пока это относится к ментальной анестезии. Malamed первым предложил вводить раствор МА около ментального отверстия, а затем пальцем смещать полученный инфильтрат в ментальный канал, избегая повреждения иглой сосудисто-нервного пучка21. Мы с массажем модифицировали туберальную анестезию4 (рис 13-32). Таким образом, традиционная инфильтрационная анестезия превращается в проводниковую.
Рис 13-32. Туберальная анестезия с массажем. При максимально откинутой голове и полуоткрытом рте анестетик вводится в область второго верхнего моляра сразу за скуловым отростком по типу инфильтрационной анестезии на глубину до 1 см. Затем указательным пальцем (красные стрелки) массируется получившийся в результате введения 0,8-1,6 мл раствора инфильтрат так, чтобы способствовать распространению его кверху и кзади на бугор. Этот этап лучше проводить при сомкнутых зубах пациента.
Диффузия раствора МА зависит, прежде всего, от плотности и пористости инъецируемой ткани. В мягких тканях диффузия поддерживается шприцевым давлением, и анестезия развивается очень быстро в пределах минуты. Если на пути шприцевой диффузии встает костная ткань, то решающим становится плотность кости. Выраженная (толстая) кортикальная пластинка альвеолярного отростка нижней челюсти делает невозможным получения инфильтрационного обезболивания нижних моляров, достаточного даже для удаления зуба.
Литература
1.Бизяев АФ, Иванов СЮ, Лепилин АВ, Рабинович СА. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. - 2002. – 144 с.
1а. Ефимов ЮВ, Мухаев ХХ Местное обезболивание в клинической стоматологии.Элиста,НПП ДЖАНГАР, 2007,104 с.
2.Захарова Е.Л. Сравнительное исследование эффективности витальной и девитальной пульпэктомии: Дис. ...канд. мед. наук. - Тверь. - 2005.
3.Кононенко ЮГ, Рожко НМ, Рузин ГП Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. Киев: Книга плюс, 2001,320 с.
4.Петрикас АЖ. Местная анестезия пульпы и твердых тканей зубов: Дисс. …д.м.н. – Калинин – 1987. – 413 с
5.Петрикас АЖ По поводу статьи "Какой сегодня местный анестетик применять?"(Нов стоматол 2/98 стр 19-27) // Новое в стоматологии,1998,10, 27-29
6. Петрикас АЖ, Липунова МВ, Мишина НН Картриджный шприц – опыт применения. Новое в стоматологии, 1999, №6 (76):10-14
7. Рабинович СА. Современные технологии обезболивания в амбулаторной стоматологической практике: М.:ВУНМЦ МЗ РФ. - 2000. – 144 с.
8.ADA Accepted Dental Therapeutics. 35 ed. Chicago,1973.- 340 p.
9. Aldrete JA, Navang R, Sada T and others Reverse carotid blood flow – a possible explonation for some reactions to local anesthetics. J.Amer.Dent.Assoc.1977,94:1142-1145 cit. Jastak J, Yagiella JA.(1981)
10. Bartlett SZ. Clinical observations on the effect of injections of local anesthetic preceded by aspiration // Oral Surg. - 1972. – Vol. 33. - № 4. – P. 520-526.
11.Bennett RC, Monheim’s local anesthesia and pain control in dental practice. – 5 th ed. – Mosby: St. Louis – 1974. - 338 p.
12. Castellucci А, Coury KA The use anesthesia in endodontics.Ch 9. pp 208-354 In: Castellucci А. Endodntics. Florence: Tridente, 2004
13. European Federation for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry. Recommendations by council of the European Federation for the Advancement of anaesthesia in Dentistry concerning European Standards for anaesthesia, analgesia and sedation in dentistry. MODIFICATION 1. 1996. 12 p.
14.Dental Hi Tec. Anaisthesia. SleeperOne. Microsoft Internet Explorer.
15. Evers H. The dental cartridge system: Astra Pain Control A B, 1993. 51 p.
16. Friedman M., Hochman M. The AMSA injection: A new concept for local anesthesia of maxillary teeth using a computer-controlled injection system. Quintessence International 1998;29 (5):297-303.
17. Howe GL, Whitehead FIH. Local anaesthesia in dentistry. – Bristol:Wright. -1972.–89 p.
18. Jastak J, Yagiella JA. Regional Anesthesia of the Oral Cavity. St. Louis etc.; Mos- by, 1981. 212 p
19. Lehtinen R, Aarnisalo T. Aspiration in local anesthesia. Acta odontol. Scand. 1977, 35(1): 9-11.
20. Lilienthal B, Reynolds AK Cardiovascular responses to intraosseous injections containing catecholamines. Oral Surg 1975,40 (11) :574
21. Malamed SF. Handbook of local anesthesia. - 4th ed. St. Louis: СV Mosby. – 1997
22. Malamed SF Ch 20 Management of pain and anxiety. In: S Cohen, RC Burn Pahtway of the pulp. 8-th ed Mosby: St Louis etc. 2002 - p. 727-748
23. Medinfodent, Hoechst «Местное обезболивание в стоматологической практике» 1993, 50с
24. Palm et al. Computerstyret injektion (The Wand). En sammenligning med traditionel teknik af smerteoplevelse og anslagstid ved mandibularanalgesi hos børn og unge. Tandlægebladet 2005;109 (12):970-973.Också publicerad i Pediatr Dent.2004 Nov-Dec;26(6):481-4.cit.
25. Mrad M-R, Sixou J-L Systeme d’anesthesie avec assistance electronique. Evalution chez l’adolescent. Information Dentaire.2007, №16:847-851
26. Roberts DH, Sowray JH. Local analgesia in dentistry. – Bristol: Wright. - 1970. - 135 p.
27. Robinson PD, Pitt Ford, McDonald. Local anaesthesia in dentistry. - Wright: Oxford etc. - 2002. - 96 p.
28. Williams W A new perspective on local anaesthesia: part 2 Wand. 2000. Microsoft Internet Explorer