103. Модуляторы липидного-углеводного обмена (карнитин, триметазидин, милдронат). Энергодающие соединения и субстраты (глюкоза, креатинфосфат). Фармакодинамика. Показания к применению.

103. Кислоты (кислота хлористоводородная разведенная и 0,1 раствор, кисло­ты борная, салициловая и др.) и щелочи (натрия гидрокарбонат, магния окись, алюминия гидрокарбонат, кальция карбонат и др.). Местное и резорбтивное действие. Показания к назначению. Средства коррекции кислотно-щелочного равновесия (натрия гидрокарбонат, натрия лактат, трисамин, кокарбоксилаза, калия хлорид; аммония хлорид, диакарб, 0,1Н раствор хлористоводородной ки­слоты, аскорбиновая кислота, аргинина хлорид). Механизмы действия препа­ратов при ацидозе и алккалозе, особенности действия. Показания и противопоказания к применению.

К И СЛОТ Ы.

(Кислота хлористоводородная разведенная и 0,1 Н раствор, кисло та борная, салициловая и др.)

Биологическое действие кислот зависит, главным образом, от водородных ионов, следовательно, их активность определяется степенью диссоциации. При диссоциации большинства кислот анион существенного значения в действии кислоты не играет. Исключение - синильная кислота (НСN), токсические свойства которой зависят от аниона сК

Местное действие.

Кислоты, взаимодействуя с белками кожи и слизистых оболочек, образуя плотные, не растворимые в воде, не проникающие вглубь ткани альбуминаты.

В малых концентрациях кислоты оказывают вяжущее действие (противовоспалительное) а в более высоких - раздражающее и прижигающее действие. Вяжущее действие более выражено у слабых кислот, прижигающее у сильных. Слабо диссоциируют, например, борная и салициловая кислоты, они обладают противовоспалительным действием, используются как антисептики, антибактериальным, противогрибковым действием, в зависимости от концентрации салициловая кислота обладает кератопластическим (стиму­лирует эпителизацию) - 1-2% или кератолитическим (шелушащим) - 10-20% - действием. Местное действие кислот сопровождается рефлекторными реа­кциями, их величина и характер зависят от интенсивности действия кис­лоты.

Сильные неорганические кислота (серная, соляная, азотная) вызывают когуляционный некроз; они отнимают воду, и на поверхности ткани обра­зуется плотный альбуминат - сухой струп.

Особый интерес представляет действие кислот на секрецию и мотори­ку ЖКТ. Это действие было изучено школой И.П.Павлова. Кислоты необходимы для пищеварения (например, кислота хлористоводородная разведенная) Они способствуют действию пепсина, усиливают секрецию желудочного и панкреатического соков, задерживают переход содержимого желудка в 12-перстную кишку, т.к. попадая в нее, вызывают сокращение пилорической части желудка, которая расслабляется только после нейтрализации поступившей кислоты.

Резорбтивное действие.

После всасывания в кровь или парентерального введения, кислоты немедленно нейтрализуются буферными системами и резорбтивного действия не оказывают. При поступлении в кровь больших количеств кислот наступает истощение щелочных резервов и развивается сначала компенсированный, затем некомпенсированный ацидоз (рН < 7,35) .

Таким образом, клиника отравления кислотами складывается из симптомов их местного действия и явлений некомпенсированного ацидоза (кома, угнетение дыхания, падение АД).

Меры помощи. Удалить кислоту с поверхности кожи водой или слабым раствором щелочи (соды-гидрокарбоната Nа) Если кислота принята внутрь, ее нейтрализуют слабой щелочью-окисью магния. Для предупреждения шока вводят наркотические анальгетики (промедол, омнопон), спазмолитики (атропин, но-шпа). Средства специфической терапии ацидоза (гидрокарбонат натрия, трисамин) проводят симптоматическую и дезинтоксикационную терапию.

ЩЕЛОЧИ. (Гидрокарбонат натрия NaHCO3,натрия тетраборат, окись магния, гидроокись алюминия, Са карбонат, магния субкарбонат).

Биологическое действие щелочей зависит от гидроксильных анионов, сила этого действия определяется степенью диссоциации щелочей.

Местное действие.

При нанесении на кожу и слизистые оболочки щелочи взаимодействуют с белками, образуя рыхлые, глубоко проникающие альбуминаты. Поэтому при использовании сильных щелочей (гидроокисей Nа и К) наблюдается сильное раздражение и глубокое прижигающее действие (колликвационный некроз). Слабые щелочи тканевого некроза не вызывают. Они размягчают эпидермис, растворяют муцин, вязкую слизь и воспалительный экссудат; раздражая ткани, способствуют улучшению их трофики, ускорению заживления воспалительного процесса, снижению местного ацидоза и отёка. Так, натриягидрокарбонат и тетраборат применяют для промываний, полосканий, как очищающие, противовоспалительные средства. За счет антимикробного, противогрибкового действия препараты щелочей используются как антисептики (раствор аммиака для мытья рук хирурга, медперсонала, натрия тетраборат-для лечения микозов.

Особое значение имеет влияние щелочей на функцию ЖКТ. Во - первых, щелочи нейтрализуют желудочный сок, т.е. имеют антацидное действие. Сотрудниками И.П.Павлова установлено, что щелочи вызывают панкреатическую секрецию и ускоряют эвакуацию содержимого желудка и кишечника. Такие препараты щелочей, как натрия гидрокарбонат, кальция карбонат, магния окись, магния субкарбонат, магния трисиликат, алюминия гидроокись, висмута субцитрат и др., широко используются в лечЕнииязвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки, гиперацидных гастритов.

Резорбтивное действие. щелочи, подобно кислотам, не оказывают существенного резорбтивного действия,т.к. немедленно нейтрализуются потенциальными кислотами буферной систе­мы.

Выделяясь почками, щелочи вызывают сдвиг рН мочи в щелочную сторону, что используется для подщелачивания мочи при лечении сульфаниламидами, ацетилированные производные которых в кислой среде мочи выпадают в крис­таллы.

Щелочи частично выделяются через дыхательные пути и способствуют разжижению бронхиальной слизи, выделению мокроты, т.е. являются отхаркива­ющими прямого типа действия (NаНСO3) и используется с целью разжижения вязкой мокроты.

При поступлении в кровь больших количеств щелочей, например, при отравлении сильными щелочами, происходит истощение буферных резервов крови и развивается сначала компенсированный, а затем некомпенсированный алкалоз (pH<7,45).

Клиника отравления определяется симптомами местного и резорбтивного действия.

Меры помощи.

Нейтрализация щелочи слабым раствором кислоты, например, 2-3% лимон­ной. Проводят лечение алкалоза в/в введением 0,1Н соляной кислоты или аскорбиновой кислоты.

Другие меры помощи, такие же, как и при отравлении кислотами.

Средства коррекции кислотно-щелочного равновесия.

Если буферные системы не могут обеспечить нормальной рН крови, то возникает нарушение кислотно-щелочного равновесия - ацидоз или алкалоз являются компенсированными, если рН 7,35 или 7,45, то ацидоз или алкало: считаются некомпенсированными.

Различают:

1. Дыхательный ацидоз, связанный с декомпенсацией функции внешнего дыхания, характеризуется накоплением СО2 в организме.

2. Метаболический ацидоз. Характеризуется дефицитом оснований во внеклеточной жидкости.

3. Дыхательный алкалоз. Характеризуется снижением парциального давления С02.

4. Метаболический алкалоз. Характеризуется дефицитом протонов Н и избытком оснований; сочетается с дефицитом К и хлоридов.

К препаратам, использующимся при ацидозе, относятся: натрия гидрокарбонат, натрия лактат, трисамин, кокарбоксилаза, КС2(при внутриклеточном ацидозе в сочетании с внеклеточным алкалозом).

Натрия гидрокарбонат. Используется в/в в виде 4% раствора (3-5%).

Механизм действия. Натрия гидрокарбонат диссоциирует на бикарбонатный анион, связывающий Н, превращается при этом в угольную кислоту.

Угольная кислота под действием карбоангидразы расщепляется до углекислого газа и воды. Углекислый газ выделяемся с выдыхаемым воздухом. Таким образом, бикарбонатный анион ликвидирует ацидоз. Особенностью препарата является то, что бикарбонатный анион не проникает внутрь клетки, поэтому ликвидирует внутриклеточный ацидоз.

Показания: метаболический ацидоз.

Противопоказания: дыхательный ацидоз. Внутриклеточный ацидоз.

103. Препараты солей щелочных металлов (натрия хлорид, калия хлорид, ка­лия ацетат, аспаркам, панангин). Физиологические функции натрия и калия. Особенности действия препаратов. Показания к назначению.

ПРЕПАРАТЫ НАТРИЯ.

К препаратам натрия относятся: изотонический и гипертонический растворы хлорида натрия.

Ион Nа содержится преимущественно во внеклеточной жидкости. Его физиологические функции следующие:

1)участие в поляризации клеточных мембран, на уровне Na-Ca обмена на мембране клетки является регулятором сократимости миокарда и спонтанной деполяризации;

2) поддержание постоянства осмотического давления: на 46%.осмотическое давление в клеточной жидкости определят а, обеспечивает прессорный эффект катехоламинов (адреналина и норадреналина) и вместе с Са поддерживает сосудистый тонус;

3)достаточный уровень Nа в сосудистой ткани обеспечивает прессорный эффект катехоламинов (адреналина и норадреналина) и вместе с Са поддерживает сосудистый тонус.

Изменение уровня а в плазме крови сопровождается обезвоживание Различают 3 формы обезвоживания:

1)вододефицитную (потеря воды больше потери солей); 2)изотоническую (пропорциональная потеря воды и солей)6 Показания: Обезвоживание организма, интоксикация. Изотонический раствор (О показан при изотонической и вододефицитной форме обезвоживания. Местно его применяют при гнойнонекротической фазе раневого процесса для абсорбции раневого содержимого в повязку с гипертоническим раствором и очищения раны.

Введение физиологического раствора мало эффективно при шоке и вы иной кровопотере из-за кратковременного увеличения объёма циркулируют крови.

Введение больших объёмов физиологического раствора может усилит дисбаланс ионов К,Мg,Са, т.к.он их не содержит и может вызвать ацидоз. Поэтому чаще всего его используют для получения комбинированных препаратов, сбалансированных по составу основных ионов (макроэлементов)

ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ. Калия хлорид, ацетат, аспаркам, панангин,

Ион калия содержится преимущественно внутри клетки.

Физиологические функции К+

1)К+ принимает участие в формировании потенциала покоя, а вместе с Nа и С1-потенциала действия.

2)Участвует в проведении нервных импульсов и их передаче на иннервимый орган.

3) К необходим для синтеза протеинов (на 1 г синтезированного протеина требуется 20 мг К), а также он участвует в синтезе АТФ гликогена сократительных белков скелетных мышц, миокарда, и синтезе ацетилхолина. Эти функции связаны с тем, что К вызывает конформационные пере стройки протеинов и способствует активизации ряда ферментов.

4) У препаратов К выражено противоаритмическое действие. При перфузии изолированного сердца раствором хлорида калия определяется тормозящее действие К на все функции сердца, т.е К+ действует на сердце подобно ацетилхолину.

Применяют простые соли К - калия хлорид и ацетат в суточной дозе 5-7 г внутрь после еды из-за раздражающего действия на ЖКТ. Удобна и безопасна жидкая лекарственная форма - 10% раствор КС (или микстура с глюкозой в качестве корригенс).

В тяжелых случаях выраженной гипокалиемии вводят 50 мл 4% раствора КСl в 500 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия, обязательно в/в капельно (но не струйно), т.к. большие дозы могут привести к остановке сердца в диастоле.

Препараты аспаркам и панангин - это комбинированные препараты аспарагиновых солей. К и М , эта комбинация усиливает проникновение К в клетку.

Показания к назначению.

1. Профилактика и устранение гипокалиемии и гипокалегистии при рвоте, поносе, перитоните, назначении мочегонных средств, глюкокортикс идов, интоксикации сердечными гликозидами.

2. Генерализованная и локальная гипоксия и ишемия, при ИБС, ин­фаркте миокарда.

3. Нарушения ритма сердца, особенно связанные с гликозидной интоксикацией и дефицитом К.

4. Внутриклеточный ацидоз (в сочетании с внеклеточным алкалозом). Препараты кальция.

103. Препараты солей щелочноземельных металлов (кальция хлорид, каль­ция лактат, кальция глюконат, магния сульфат). Физиологические функции кальция и магния. Фармакодинамика и особенности действия препаратов. По­казания к назначению.

Кальция хлорид, глюконат, лактат.

2+ Физиологические функции Са

1. Са в силу своих уникальных химических свойств является внутриклеточным посредником, т.е. пусковым ионом при передаче информации.

2. Са единственный катион, обладающий повышенной способностью связывать крупные лиганды (анион) ,поэтому, фиксируясь в определённых местах клеточной мембраны, Са⁺⁺ способствует плотной "упаковке" фосфолипидов и стабилизирует клеточные мембраны, этим Са обеспечивает структуру и "скелет" клеточных и субклеточных мембран (мембран органелл).

3. Участвует в передаче нервных импульсов, т.к. вызывает начальное выделение медиатора из синапса.

4. Сопрягает процессы возбуждения и сокращения в мышцах (связывая с тропонином, снимает его тормозящее влияние на сокращение).

5. Обеспечивает спонтанную деполяризацию клеток водителей ритма сердца.

6. Са участвует в формировании костного скелета.

7. Является IV фактором свертывания крови. Препараты Са являются коагулянтами и агрегантами.

8. Является универсальным пусковым механизмом секреторных процессов, например, вызывает выделение гистамина, гормонов.

9. При перфузии изолированного сердца лягушки раствором хлорида кальция определяется активирующее действие Са на все функции сердца, т.е. Са действует на сердце подобно адреналину. У препаратов Са (СаС2 выражено временное."+" инотропное действие на сердце.

Применяют: кальция хлорид, глюконат, лактат, содержащие соответственно 27, 9 и 13% кальция. Глюконат Са как соль более слабой кислоты медленно и не полностью диссоциирует, поэтому мало раздражает слизистую ЖКТ и эндометрии сосудов и хорошо переносится.

Кальция лактат лучше переносится, чем СаС2 и более эффективен, чем глюконат Са, т.к. содержит больший процент Са.

Внутрь препараты Са назначают в таблетках и растворе 3-4 раза в день, в/в их вводят медленно, разведя равным объёмом 10% раствора глюкозы (сильное раздражающее действие).

ПОКАЗАНИЯ.

1.Ликвидация гипокалиемии(на фоне лечения глюкокортикоидами) 2.Как антагонист К и М при гиперкали- и магниемии. 3.В комплексном лечении, рахита. 4.Остеомаляция. Остеопороз.Переломы.

6.Нарушения проницаемости сосудов (геморрагический васкулит и лучевая болезнь).

7.Аллергические заболевания (совместно с антигистаминными препаратами), экссудативное воспаление.

8.Недостаточность функции паращитовидных желёз.

9. Восстановление нарушения нервно-мышечной передачи, вызванной аминогликозидными антибиотиками.

10. Совместно с адреналином внутрисердечно при остановке сердца (на фоне атропина).

ПРЕПАРАТЫ МАГНИЯ.

Основной препарат - это сульфат Мg.

Mg2+ внутриклеточный ион, в основном содержится в костях, скелетных мышцах эритроцитах.

Физиологические функции Мg2+

1.Mg входит в состав почти 300 ферментных комплексов, поэтому он является

регулятором многих функций и биохимических процессов. Образует с нуклеиновыми кислотами, способствует синтезу протеиновом активирует а-К-азу, облегчает поступление К в клетку.

2.Mg2+ образует комплексы с фосфолипидами в клеточных мембранах, фик­сирует их, снижает текучесть мембран, уменьшая их проницаемость, т.о., поддерживает эластичность эритроцитов.

3.Участвует в регуляции освобождения медиаторов из синапсов в централь­ной и периферической нервной системе.

4.Активирует освобождение (секрецию) парат гормона.

Для получения резорбтивных эффектов его вводят парэнтерально.

Фармакодинамика. MgSo4 оказывает на центральную нервную систему (в за висимости от дозы) успокаивающее, снотворное или наркотическое действие вызывает аналгезию. Mg$04 - это афотропное снотворное, т.е. угнетающее все отделы ЦНС.

В большой дозе MgSo4 вызывает "магнезиальный" наркоз, но с этой целью не применяется из-за малой широты терапевтического действия.

Препарат оказывает центральное противосудорожное действие; понижает А расслабляет гладкую мускулатуру ЖКТ, мочеточников, матки.

При приеме внутрь в гипертоническом растворе сульфат магния вызывает слабительный и желчегонный эффекты.

Показания к назначению.

1. Снятие судорог.

2. Спазм ЖКТ, желчных путей, мочеточников.

3. Гипертонический криз. Гипертоническая болезнь.

4. Ликвидация и профилактика дефицита Mg2+ (диарея, парез кишечника).

5. Совместно с препаратами К при аритмиях.

6. Лечение анемий (связанных с дефицитом Мg).

7. Эклампсия беременных.

8. Комплексное лечение рахита у детей (минерализация костей)

9. Лечение экссудативного диатеза (проницаемости мембран). При приеме внутрь:

1. Острый запор.

2. Дуоденальное зондирование с целью получения пузырной желчи.

3. Как противоядие при отравлении ртутью и барием (образуются нерастворимые сульфатные соли).

103. Стимуляторы метаболических процессов - производные аденозина и гипоксантина (фосфобион, фосфаден, рибоксин). Механизм влияния на обмен веществ. Физиологические эффекты. Область применения и показания к на­значению.