ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ
1. Визначення та дефініції.
На нинішній час під терміном інфекція розуміють сукупність усіх біологічних явищ та процесів, які виникають і розвиваються в організмі внаслідок проникнення та розмноження в ньому мікроорганізмів, здатних спричинити порушення гемостазу та зміни нормальних фізіологічних функцій (В.Д.Тімаков, 1973р.).
В 1546 році Д.Фракасторо надрукував тритомну працю „Про контагії, контагіозні хвороби і лікування”, де довів контактну природу передачі деяких хвороб. Термін „інфекція” (від латинського infectio – зараза, зараження) був запропонований Гуфелландом у 1841р.
Хірургічна інфекція – це група захворювань, що виникають внаслідок проникнення та розмноження патогенних мікроорганізмів у макроорганізмі, характерною особливістю яких є формування місцевого вогнища запалення та загальної специфічної реакції організму на збудник, а у процесі лікування яких може виникнути необхідність оперативного втручання.
Гнійна інфекція – запальні процеси різноманітного характеру та локалізації, що характеризуються ексудацією, деструкцією та розплавленням тканини за активної участі мікроорганізмів, у результаті яких утворюється гній.
Гній (pus) – ексудат, що вміщує білок, ферменти, продукти деструкції тканини, живі і мертві мікроби, живі і мертві лейкоцити (фагоцитуючі тільця). Контамінація, або мікробне забруднення рани не завжди закінчується розвитком інфекційного процесу.
Ранова інфекція (infectio vulneralis) – різновид хірургічної інфекції, який є ускладненням ранового процесу і перебігає за участі патогенних мікроорганізмів.
Внутрішньолікарняна інфекція (шпитальна, нозокоміальна) – гнійно-запальні захворювання, які обумовлені інфікуванням пацієнтів під час їхнього перебування в медичних закладах, або в найближчий час після виписки із лікувального закладу.
Реінфекція – повторне (удруге) зараження організму, який одужав після первинного зараження, цим самим видом патогенних мікроорганізмів.
Реактивність – здатність організму і його структур відповідати змінами життєдіяльності у відповідь на дію факторів зовнішнього середовища.
Резистентність – це стійкість організму до дії патогенних факторів.
Ятрогенна інфекція – інфекційні процеси, обумовлені діями медичних працівників, а також недостатньою стерильністю, або ізоляцією інфузійних середовищ.
Аутоінфекція – інфекційний процес, обумовлений власною мікрофлорою пацієнта.
3. Фактори розвитку хірургічної інфекції.
Для розвитку хірургічної інфекції необхідні три елементи:
збудник інфекції (гноєтворний мікроорганізм);
вхідні ворота інфекції;
макроорганізм і його реакції – місцеві і загальні, захисні і патологічні.
3.1 Здатність мікробів викликати хірургічну (ранову) інфекцію зумовлюється їх кількісними і якісними особливостями, серед яких визначальне значення належить дозі і патогенності.
Доза мікроорганізмів – її величина тісно пов’язана з індивідуальними особливостями макроорганізму і перебуває в обернено-пропорційних взаємовідносинах з вірулентністю: чим вища вірулентність мікробів, тим менша її кількість потрібна для розвитку вогнища хірургічної інфекції. Вважається, що наявність в рані до 1млн. мікробних тіл на один грам тканини, спричиняє розвиток місцевого нагнійного процесу.
Патогенність мікрофлори – здатність певних видів мікроорганізмів викликати інфекційний процес. Патогенність є їх видовою ознакою. Патогенність мікроорганізмів визначається їх вірулентністю, інвазивністю та токсичністю.
Вірулентність – ступінь патогенності. Вірулентність – індивідуальний якісний показник патогенного мікроба, що змінюється під впливом зовнішніх умов. Про вірулентність судять за мінімальною дозою, здатною викликати інфекційний процес у експериментальних тварин.
Інвазивність (агресивність) – здатність бактерій до подолання захисних бар’єрів і поширення у тканинах та середовищах організму.
Токсичність – здатність мікроорганізму нагромаджувати та виділяти різноманітні токсини, ферменти, субстанції та продукти життєдіяльності, які шкідливі для організму людини.
Мікробні токсини в залежності від міцності зв’язку з цитоплазмою бактерій поділяються на екзо- і ендотоксини. До екзотоксинів відносять токсини, які продукуються збудниками правцю, газової анаеробної інфекції, стафілококами, стрептококами. Вони легко звільняються з клітин і дифундують у середовища організму людини, є високотоксичними. Більшість з них мають властивість ферментів, які гідролізують життєво важливі речовини клітин макроорганізму і мають схильність до вибіркового пошкодження окремих органів і тканин організму (тропність). Наявність ендотоксинів, як правило є притаманною ознакою грам-негативних бактерій. Ендотоксини міцніше зв’язані з тілом бактеріальної клітини, мають менший ступінь токсичності, викликають тотальні ураження систем та органів у великих дозах без будь-якої вибірковості. Загалом, токсини розглядаються як ферментні структури, що мають здатність припиняти процеси обміну речовин. Бактерійні токсини характеризуються моно- чи поліорганотропністю, внаслідок якої патогенні мікроорганізми викликають некроз тканини у вогнищі локалізації збудника. Некротизуюча дія має для мікробів адаптаційне значення – токсини перетворюють живу реактивну тканину у нешкідливий для бактерії субстрат, який відіграє функцію бар’єру і охороняє їх від впливу захисних сил макроорганізму.
Бактерійні токсини різних мікроорганізмів мають специфічну ферментативну дію. Прикладом типового ферменту може слугувати лецитиназа С – екзотоксин СІ. Perfringens, здатний розщеплювати лецитин на фосфорилхолін та дігліцерид, внаслідок чого в клітинах утворюються вторинні „фактори токсичності”. Патогенні стафілококи продукують лейкоцидин (токсин, що викликає деструкцію поліморфноядерних лейкоцитів), їх окремі штами – коагулазу (токсин, який сприяє згортанню плазми крові людини). Серед інших токсинів-ферментів у формуванні патогенності бактерій найважливіше місце займають гемолізин (пневмококи, стрептококи та ін.), уреаза (пневмококи, протей та ін.), декарбоксилаза (збудники газової гангрени), тетаноспазмін і тетанолізин (правцева паличка), та ін. Ці ферменти-екзотоксини мають здатність викликати ефект потенціювання.
Фактори поширення бактерій в організмі.
Речовини, які сприяють підвищенню проникності бактерій у тканини, отримали назву „фактори поширення”.
Головними представниками факторів поширення бактерій є гіалуронідаза (фермент, який розщеплює гіалуронову кислоту) та фібринолізин (синонім – стрептокіназа – фермент, який розщеплює фібриноген). Згадані фактори поширення посилюють місцеву первинну дію патогенних мікроорганізмів, сприяють розвитку загальної інфекції.
Капсула. Деякі патогенні мікроорганізми (пневмококи, клостридії) мають здатність утворювати в організмі людини захисну оболонку – капсулу. Капсулоутворення забезпечує бактеріям стійкість проти фагоцитозу, антитіл, а, отже, відповідно збільшує їх інвазивність. За хімічним складом капсульна речовина, в залежності від виду мікроорганізму, складається з полісахаридів або протеїнів, які підсилюють загальнотоксичний вплив бактерій на організм людини.
Агресини – речовини, які пригнічують захисні сили організму і посилюють патогенний вплив мікробів. Це речовини життєдіяльності бактерій: залишки зруйнованих клітинних мембран, продукти розщеплення ДНК і РНК та ін.
Згідно зі ступенем патогенності розрізняють патогенну, умовно-патогенну та сапрофітну мікрофлору.
Характеризуючи сучасні тенденції розвитку інфекції в хірургії, слід окреслити три головні тенденції нашого часу:
Спектри збудників хірургічної інфекції носять новий якісний характер: найчастіше етіологічними чинниками захворювань виступають стафілококи, представники грам-негативної (кишкова паличка, псевдомонади, клебсієлли та ін.) та неклостридіальної анаеробної флори (пептострептококи, бактероїди, фузобактерії та ін.).
Майже 80% гнійних ускладнень ран спричиняються не одним (монокультурою), а кількома бактерійними факторами (асоціаціями бактерій).
На провідні ролі у сучасній гнійній хірургії все частіше претендують ті мікроорганізми, які раніше вважалися умовно- або непатогенними – так звані «непатогени» (епідермальний стафілокок та ін.) [І.Р.Трутяк, 1999р.].
Сучасні патогени хірургічної інфекції.
До найбільш частих збудників хірургічної інфекції відносять наступні мікроорганізми:
аеробні і факультативно-анаеробні грам-позитивні коки: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus;
факультативні анаеробні грам-негативні палички: бактерії сімейства Enterobactericeae – Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter;
аеробні неферментуючі грам-негативні палички і кокобацили: Pseudomonas, Acinobacter;
аеробні і факультативні анаеробні грам-позитивні палички: Lactobacillus;
анаеробні грам-негативні бактерії: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella:
анаеробні грам-позитивні коки: Peptostreptococcus, Peptococcus; анаеробні грам-позитивні бактерії: Clostridium.