5. Легализация пассивной эвтаназии в актах Всемирной медицинской ассоциации

Впервые Всемирная медицинская ассоциация рассмотрела вопрос об эвтаназии в 1950 г. и осудила ее совершение "при любых обстоятельствах". Однако впоследствии в актах ВМА появились нормы, в известной степени оправдывающие пассивную эвтаназию. Речь идет о Лиссабонской Декларации прав пациента (сентябрь/октябрь 1981 г.), согласно которой пациент имеет право, получив "адекватную информацию... отказаться от лечения", а также право "умереть достойно". Еще один документ ВМА - Венецианская Декларация о терминальном состоянии (октябрь 1983 г.) прямо обязывает врача осуществлять пассивную, в том числе принудительную (на основе волеизъявления родственников), эвтаназию: "Врач не продлевает мучения умирающего больного, в том числе связанные с неизлечимой болезнью и уродством, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца".

Вскоре международные этические нормы были закреплены в законодательных актах отдельных государств. В частности, они (за исключением права на достойную смерть) были восприняты российским законодательством: статья 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан включает в перечень прав пациента при оказании медико-социальной помощи, во-первых, право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством допустимыми способами и средствами; во-вторых, право на отказ от медицинского вмешательства при осведомленности пациента о его возможных последствиях.

Приведенные этические и правовые нормы способствуют переосмыслению проблемы эвтаназии. Действительно, в контексте этих норм пассивная, в том числе принудительная, эвтаназия представляется способом облегчения боли и вариантом реализации права пациента на отказ от медицинского вмешательства. В результате пассивная эвтаназия получает оправдание как метод лечения и сфера реализации "автономии" (свободы выбора) пациента.

Попытаемся проанализировать этические и правовые основы легализации эвтаназии. И прежде всего рассмотрим закрепленное в Лиссабонской Декларации прав пациента право пациента "умереть достойно" ("право на достойную смерть"). Следует подчеркнуть, что указанное право является не более чем этической нормой, поскольку оно предусмотрено этическими документами ВМА, не относящимися к разряду нормативных правовых актов. Право на достойную смерть не содержится и в нормах действующего российского законодательства. Что касается действующих в России этических кодексов медицинских работников, то они упоминают о праве пациента на достойную смерть в контексте недопустимости эвтаназии (ст.14 Эвтаназиитического кодекса российского врача, ст.9 Этического кодекса медицинской сестры России).

Очевидно, что причиной индифферентного отношения как международных, так и отечественных нормативных правовых источников к провозглашенному ВМА праву на достойную смерть является правовая несостоятельность этого мнимого права. Попытаемся доказать это посредством следующего анализа. Содержание права на достойную смерть тесно связано с понятием человеческого достоинства. В отечественной юридической литературе "достоинство" определяется как "совокупность собственных качеств, способностей и их внутренняя самооценка"*(22). Таким образом, право на достойную смерть означает право на смерть, соответствующее внутренним качествам пациента и его самооценке. Однако каким образом определить критерий такого соответствия? За рубежом в качестве соответствующего критерия рассматривают отсутствие у безнадежно больных пациентов "лишних страданий", что обусловливает не только создание для умирающего "комфортной", благоустроенной обстановки, но и обеспечение ему выбора средств "безболезненной" смерти. Очевиден прагматизм такого критерия, исключающий учет субъективных интересов личности в процессе умирания.

Во-первых, в условиях мировоззренческого плюрализма личность может по-разному воспринимать предсмертные страдания. Например, в рамках христианского мировоззрения смерть - это "дверь в пространство вечности". В связи с этим смертельная болезнь воспринимается христианином как "чрезвычайно важное событие" в его земной жизни, поскольку оно представляет собой подготовку к переходу в жизнь вечную*(23). Один протестантский пастор, описывая свою терминальную болезнь, называет ее "счастливейшим временем жизни". Доктор Е. Клюбер-Росс пишет: "Я хотела бы, чтобы причиной моей смерти был рак, ибо не хочу лишиться периода роста личности, который приносит с собою терминальная болезнь"*(24). Таким образом, установка врачей на устранение "лишних страданий" вполне может не соответствовать либо даже противоречить убеждениям пациента.

Во-вторых, говоря о "страдании", следует иметь в виду не только физические, но и душевные (психические) ощущения. Руководствуясь критерием о недопустимости для пациента "лишних страданий", врач встает перед целым рядом неразрешимых вопросов: что страдает сильнее - тело или душа? Какие страдания являются "лишними"? И т.д. Например, умирает одинокий престарелый отец, ожидающий из командировки свою дочь. Мысль о смерти без последнего свидания с любимым чадом мучительна для отца. Вместе с тем практически непереносима и физическая боль, которую он претерпевает. Как поступить врачу: оставить старика мучиться телом до приезда дочери или ускорить смерть, лишив его душевного успокоения в час предсмертного свидания?

Наконец, нельзя не учесть, что болезнь и чувство приближающейся смерти настолько изменяют личность, что она может не обращать внимания на то, что прежде, до предсмертного томления причиняло ей страдание, унижало ее, не соответствовало ее внутренним качествам и самооценке. Способен ли врач "диагностировать" предсмертное изменение личности?*(25). Да и нужна ли такая диагностика? Нередко в отечественных больницах умирающие лишены даже обычного ухода. Однако большинство из них, охваченные тайной смерти, не считают бытовые неудобства (нестираное белье, запах кала и другие обстоятельства), которые до болезни были для них неприемлемы, "лишним страданием", оскорблением своего достоинства.

Не случайно понятие "лишние страдания" отсутствует в медицине; не закреплено оно и в традиционных этических и религиозных нормах. В этой связи невозможна и правовая регламентация этого понятия, представляющего собой современный критерий "достойной смерти" человека. Тем не менее право на достойную смерть используется как основное средство декриминализации эвтаназии, трактовки ее в качестве одной из форм реализации права на жизнь в аспекте распоряжения жизнью.

Представляется достаточно поверхностным и обоснование эвтаназии правом пациента на облегчение боли и соответствующим долгом врача облегчить боль. Дело в том, что реализация пациентом права на облегчение боли имеет известные пределы, связанные, в частности, с материальным положением пациента, ограниченностью его возможностей по приобретению обезболивающих средств. Важным пределом реализации упомянутого права является также соблюдение врачом права пациента на жизнь, исполнение профессионального долга сохранения человеческой жизни*(26). Именно поэтому эвтаназия не вписывается в прокрустово ложе "способа облегчения боли". Несомненно, что трактовка эвтаназии в качестве такого способа содействует формированию ложного представления об эвтаназии как методе лечения, облегчающем боль. Представляется, что отождествление эвтаназии с методом лечения отнюдь не способствует соблюдению прав личности и прогрессу медицины, смысл которой состоит в борьбе со смертью.

В качестве еще одного правового основания эвтаназии нередко рассматривают право пациента на отказ от медицинского вмешательства. К сожалению, на сегодняшний день в России механизм реализации этого права практически не разработан. Посвященная данному вопросу статья 33 Основ крайне слаба с точки зрения юридической техники прежде всего потому, что в ней не закреплены процедурные аспекты отказа. Существующий правовой пробел заполняется опрометчивыми рекомендациями, не имеющими под собой достаточных правовых оснований.

В силу ст.33 Основ пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 Основ*(27). При этом нужно учесть, что, в соответствии со ст.45 Основ, удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо средствами, в том числе путем прекращения искусственных мер по поддержанию жизни (пассивная эвтаназия), запрещено. На это обстоятельство указывает и статья 14 Эвтаназиитического кодекса российского врача, согласно которой недопустима пассивная эвтаназия, предполагающая прекращение лечебных действий у постели умирающего больного. Аналогичный запрет установлен и в Клятве российского врача: "Я обязуюсь во всех врачебных действиях руководствоваться... международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии". Несмотря на приведенные правовые и этические нормы, некоторые авторы считают, что статья 33 Основ, предоставляя пациенту право отказаться от медицинского вмешательства, фактически открывает широкую возможность для осуществления пассивной эвтаназии, парализуя тем самым установленный в ст.45 Основ запрет*(28). Очевидна правовая безграмотность подобных утверждений, вступающих в противоречие с основополагающими принципами применения гражданского законодательства. Прежде всего, следует подчеркнуть, что статья 45 Основ носит императивный характер и, в отличие от диспозитивных норм, не допускает каких-либо исключений из установленного в ней запрета на эвтаназию. Отношения, возникающие между медицинским персоналом и пациентом по поводу пассивной эвтаназии, урегулированы в ст.45 Основ прямо и недвусмысленно. В связи с этим исключена возможность использования так называемой аналогии закона, когда к соответствующим отношениям применяется правовая норма, регулирующая сходные отношения (п.1 ст.6 ГК РФ). Действительно, "аналогия закона" возможна лишь в случае существования в законе пробела, не восполняемого с помощью предусмотренных законом средств. Однако законодательного пробела в сфере удовлетворения просьбы пациента о пассивной эвтаназии не существует - эта сфера урегулирована статьей 45 Основ, исключающей применение ст.33 по аналогии.

Наконец, "расширительное" толкование ст.33 Основ в смысле распространения процедуры отказа пациента от медицинского вмешательства на отношения в сфере пассивной эвтаназии недопустимо ввиду несоответствия такого толкования логическому и систематическому принципам толкования правовых норм. В частности, систематический принцип предполагает определение смысла толкуемой нормы путем уяснения ее места в системе гражданского законодательства и соотношения данной нормы со смежными нормами права*(29). Очевидно, что соотнесение ст.33 Основ со смежной - статья 45 имеет следствием вывод о том, что статья 45 устанавливает известный предел допустимого отказа пациента от медицинского вмешательства по ст.33 Основ. Этим пределом является пассивная эвтаназия - удовлетворение просьбы больного о "прекращении мероприятий по искусственному поддержанию жизни".

Проведенный анализ завершим выводом, который столь непреложен, что не подвергается сомнению в отечественных нормативных источниках и правовой литературе: недопустимо применять отдельно взятую статью закона (в данном случае ст.33 Основ) без учета прочих статей (в данном случае ст.45 Основ), непосредственно регулирующих соответствующие отношения. В противном случае применительно к проблеме эвтаназии можно было бы объявить, что статья 32 Основ, обусловливающая медицинское вмешательство согласием пациента, является правовым основанием для осуществления активной эвтаназии.

Несмотря на очевидную для юристов недопустимость применения аналогии закона к отношениям, четко урегулированным соответствующей статьей, в правовой и медицинской литературе последних лет появляются суждения о том, что статья 33 Основ является достаточным правовым основанием для проведения пассивной эвтаназии.

Особенно настораживают публикации, призывающие врачей практиковать пассивную эвтаназию, проявляя заботу лишь о "грамотном" документальном оформлении отказа пациента от продолжения реанимационных и иных жизнеспасательных мероприятий*(30). Подобные призывы основаны на недостаточной правовой грамотности их авторов, стремящихся выдать желаемую для них легализацию пассивной эвтаназии за нечто уже состоявшееся.

В условиях крайне неудовлетворительной правовой регламентации предусмотренного статьей 33 Основ механизма отказа пациента от медицинского вмешательства применение указанной статьи для осуществления эвтаназии грозит многочисленными злоупотреблениями врачей и близких родственников пациента. Во-первых, статья 33 Основ оставляет без внимания вопрос о вменяемости пациента на момент отказа от медицинского вмешательства. Во-вторых, приведенная статья распространяет свое действие на неопределенный круг пациентов, к числу которых, по смыслу статьи, относятся не только неизлечимо больные, испытывающие значительные физические и душевные страдания, но также и те пациенты, чье состояние не так уж безнадежно и чьи страдания не слишком велики. Таким образом, если следовать рекомендациям некоторых авторов, в рамках ст.33 Основ вполне допустима эвтаназия людей, способных к жизненной реабилитации. Наконец, статья 33 Основ отличается дискриминационным характером в отношении законных прав и интересов несовершеннолетних (в возрасте до 15 лет) и недееспособных пациентов. В силу данной статьи отказ от медицинской помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет и недееспособному гражданину может быть заявлен его родителями (законными представителями).

Прежде всего обращает на себя внимание установленный статьей возраст несовершеннолетних, не имеющих права на самостоятельное решение вопроса об оказании им медицинской помощи. Дело в том, что, согласно ст.28 ГК РФ, родители (законные представители) несовершеннолетних совершают юридически значимые действия от имени и в интересах несовершеннолетних в возрасте до 14 лет. Несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет совершают такие действия с согласия своих родителей (законных представителей) (ст.26 ГК РФ). Таким образом, положение ст.33 Основ в части предоставления родителям (законным представителям) исключительного права на отказ от медицинской помощи несовершеннолетним в возрасте от 14 до 15 лет противоречит ст.26 ГК РФ, по смыслу которой несовершеннолетние, достигшие 14-летнего возраста, участвуют в решении вопроса об отказе от медицинского вмешательства. Кроме того, представляется важным положение ст.57 Семейного кодекса РФ, согласно которому ребенок вправе выражать свое мнение при решении любого вопроса, затрагивающего его интересы. Причем учет мнения ребенка, достигшего 10 лет, обязателен, если это не противоречит его интересам. Приведенная норма Семейного кодекса РФ совершенно не учтена в ст.33 Основ. Вызывает сожаление и тот факт, что, согласно ст.33 Основ, в случае отказа родителей (законных представителей) несовершеннолетних (либо недееспособных) пациентов от медицинского вмешательства единственной гарантией защиты прав пациентов является предоставленная медицинскому учреждению и органам опеки возможность ("право", а не "обязанность". - К.Ч.) обратиться по данному вопросу в суд. При этом статья 33 Основ не содержит отсылки к ст.45 Основ как устанавливающей известный предел допустимости отказа от медицинского вмешательства по просьбе законных представителей пациента. Учитывая изложенные обстоятельства, применение ст.33 Основ для осуществления эвтаназии представляется, мягко говоря, нецелесообразным.