- •И. В. Давыдовский этиология и фактор силы1
- •1 Давыдовский и. В. Проблема причинности в медицине (этиология). М., 1962, стр. 38—48.
- •2 В понятие «патологический» автор не вкладывает ничего другого, кроме представления о чем-то необычном или ненормальном по сравнению с обычными физиологическими процессами.
- •4 Таковы, например, опыты ф. Гриффита (Griffits) с превращением в организме мыши пневмококка I группы и пневмококков III группы.
- •Неврозы и нервно-психические заболевания
- •10 Висцеральный — внутренний, относящийся к внутренним органам {примеч. Ред.).
2 В понятие «патологический» автор не вкладывает ничего другого, кроме представления о чем-то необычном или ненормальном по сравнению с обычными физиологическими процессами.
самому организму, и возникающая инфекция выглядит эндогенной; второй вариант — инфект принадлежит внешней среде — экзогенная инфекция.
Животный мир окружен миром микробов. В процессе эволюции возникли различные формы симбиоза, т. е. биологического сосуществования организмов. Это одна из основ существования как видов, так и индивидуумов, т.е. не случайность загрязнения, а закономерная необходимость бытия, взаимная польза в борьбе за жизнь.
Симбионтные состояния и процессы — это не комменсализм (где выгоду получает только гость, т. е. микроб) и не мутуализм, или взаимничество, живых существ, живущих раздельно во внешней среде (муравьи и тли, зебры и страусы). Это и не тот «простой» симбиоз, когда, например, в полостях и ходах губки поселяются жильцы в виде червей и рачков. Истинный симбиоз предпочитает внутренние коррелятивные и гуморальные связи, т. е. единство в сожительстве.
Микроорганизмы, населяющие кишечник, кожу, дыхательные, половые пути, когда-то бывшие чем-то внешним для организма, стали для него естественной средой обитания. В то же время извечная приспособленность животных организмов к внешней среде, их естественный иммунитет, являющийся адекватным отражением такой приспособляемости, имеют немалое количество поводов для их испытания. Никакое взаимное приспособление видов не обеспечивает абсолютной гармонии в индивидуальных случаях. Реальным последствием недостаточной приспособленности, почему-либо возникшей в индивидуальной жизни, и являются инфекционные процессы за счет собственных микроорганизмов — как бактерий, так и вирусов. Это и будут эндогенные инфекции, или аутоинфекции. Очевидно, что их этиология решается в плоскости иммунологической, т.е. физиологической, а по существу это одно из проявлений взаимосвязи живых существ в природе.
Разве не «нарушенная жизнедеятельность» организма является здесь важнейшим этиологическим фактором и разве «па-тогенность» физиологических корреляций, т. е. прорыв иммунитета, не стоит здесь впереди микробиологических факторов? Важно попутно указать, что именно эндогенные инфекции год от года становятся все более господствующими среди других (пневмонии, стафилококковые, стрептококковые, колибациллярные, грибковые и многие другие инфекции).
Принципиально те же закономерности имеют место и при заразных, т. е. экзогенных, заболеваниях, связанных с поступлением микроорганизмов из внешней среды. Так как после такой инвазии (т. е. post hoc) возникает инфекция, то эти микроорганизмы принято выделять в особый вид, их называют не только возбудителями инфекций, но и причиной, этиологией данной инфекции. Эти микроорганизмы наделяются особыми «патогенными», «вирулентными», «агрессивными» и другими силовыми свойствами, что так характерно для всех теорий с участием «олицетворенных деятелей» и для теорий, в которых сам человек делается мерой вещей. Изучение так называемой вирулентности (как «степени патогенности»} той или иной микробной культуры привело к неопровержимому выводу, что это понятие не узкое микробиологическое, а широкое биологическое, т. е. двустороннее и весьма относительное, «указывающее на соотношение макро- и микроорганизма» {Н. Ф. Гамалея).
Отсюда неправомерность «дозирования» вирулентности, если иметь в виду последующее перенесение опытов, проводимых на животных, на жизненные явления. Если в технике для целей экспериментирования разработана теория подобия (С. И. Вавилов), позволяющая устанавливать условия и правила перенесения результатов исследования с одного объекта на другие, то нет никакого «подобия» в опытах с дозиметрией вирулентности (по показателям летальности), с одной стороны, и в конкретном случае инфекции — с другой. И вообще изучать микроорганизмы в искусственной изолированности от сожительства с другими видами, на искусственных питательных средах вместо условий и обстановки природного процесса так же неправильно и неестественно, как изучать человека и его поведение вне людского сообщества (В. Л. Омелянский). Видеть в вирулентности какой-то «индивидуальный признак» столь же субъективно и безосновательно, как в «патогенности» видеть видовой признак (Л. А. Зильбер).
Крайне свободное, произвольное обращение с понятием «вид» может быть прослежено до нашего времени. Вероятно, это было реакцией, наступившей вслед за отвержением идеи о сотворении видов «бесконечным существом» (К.Линней). Все последующие естествоиспытатели единодушно протестовали против «созерцательного созидания видов в природе» (Н. А. Холодовский, К. ф. Рулье, Ж. Б. Ламарк, Ч. Дарвин).
По Ламарку, «вид» — вообще понятие «не реальное», в лучшем случае понятие с текучим, изменчивым содержанием. Дарвин считал термин «вид» «совершенно произвольным, придуманным ради удобства»3.
Дарвин Ч, Сочинения, 3-е изд. АН СССР, 1939.
С этим, однако, вряд ли можно согласиться, поскольку по морфологическим, физиологическим и экологическим признакам отдельные группы животных совершенно очевидно отличаются друг от друга, например человек от прочих млекопитающих. Виды имеют свою историю, свою судьбу; они по-своему борются за существование во внешней среде, по-своему приспосабливаются к ней, по-своему болеют. Этиология болезней человека, его нозология — принадлежность вида homo sapiens.
Ошибочно думать, что нозология как нечто абстрактное нереальна. Она является реальным отражением законов природы, действующих в рамках вида, а законы природы, поскольку они существуют, реальны.
Между общим (видсчч) и отдельным (индивидуумом) вообще нет противоречия. Наоборот, индивидуум как понятие будет мертвой абстракцией вне общей жизни вида, так как и индивидуальная жизнь, строго говоря, не индивидуальна. Она органически слита с жизнью вида.
Сказанное не снимает вопроса о существовании индивидуальности как качественной категории и как строго объективной реальности (см. ниже).
Именно односторонность во взглядах на этиологию инфекционных болезней привела исследователей к необходимости наделить микробы надуманными силовыми свойствами. К тому же это так облегчало трактовку неблагоприятных исходов: в организм попал особый вид, особо вирулентный микроб и т. д.
Расхождения между «вирулентностью», «токсигенностью» и клинической тяжестью соответствующей инфекции не представляют никакой редкости. Так, тяжелые формы скарлатины наблюдаются и при «слаботоксических» культурах {В. И. Иоффе, Б. Н. Сафронов, 1957). Легкая с минимальной летальностью скарлатина 1948—1956 гг. сопровождалась выделением «высокоток-сигенных» культур в 58—68% случаев (Б. Н. Сафронов, М. А. Зе-ликина). То же мы имеем и при дифтерии. Оказалось, что выделяемые «типы» дифтерийных бацилл — тяжелый, средний и слабый, — «как правило, не связаны с клинической формой заболевания» (БМЭ, 1959; см. также: С. Н. Муромцев. Проблема эволюции современных инфекционных болезней. Журнал гигиены, эпидемиологии, микробиологии и иммунологии. Прага, 1960, IV, 3).
Таким образом, «сила, т. е. повышенная вирулентность микробов... это не главная, не ведущая, не исходная роль» (С. Н. Муромцев, 1960).
Идея вирулентности, агрессивности, патогенности и т. д. отмирает не только в плане методологическом, клинико-эпидемиологическом, но и в плане экспериментальном. Оказалось, что заражение животных, например, культурами пневмококков, стрептококков может быть смертельным, однако выделяемые из этих культур токсины вредного действия на животных часто не оказывают. Поиски связей между вирулентностью и гемолитической активностью (как равно и фибринолитической активностью) никаких конкретных результатов не дали.
Попытка Дюбо (Dubos, 1955) обосновать принцип вирулентности биохимически оказалась несостоятельной, поскольку среды, на которых культивировались микробы, существенно влияли на результаты. Излишне добавлять, что внутренняя среда организма — еще более влиятельный фактор. Однако как раз эта наиболее важная сторона вопроса о «воспитании» микроба во внутренней среде организма4 не получила должного развития. Опыты с «воспитанием» в пробирке остаются преобладающими.
Мысль о «сопряженности» понятий патогенности, вирулентности, инвазивности, токсигенности, паразитизма (В. И. Иоффе) фактически аннулирует эти понятия как не отражающие реальных факторов природы.
Но, пожалуй, наибольшее возражение встречает тот критерий вирулентности, который основывается на способности определенной дозы микроба вызвать смерть животных, т. е. дозиметрия вирулентности. Во-первых, оказалось, что вирулентность может претерпевать коренные изменения даже на протяжении очень коротких сроков. Во-вторых, всякий рационально поставленный эксперимент должен служить раскрытию истины, т. е. обладать какой-то степенью достоверности. Опыты с дозиметрией удостоверяют лишь смерть животного, но к этиологии инфекции как процесса, т. е. своеобразного проявления жизнедеятельности, никакого отношения иметь не могут. Эти же опыты говорят и о том, к каким принципиальным ошибкам приводит эксперимент, если в основу его кладется принципиально неправильная концепция, что этиология инфекции — это микроб-возбудитель.
Как известно, и в группе экзогенных инфекций главная масса случаев заражения не вызывает заболевания, так как внешний фактор, т. е. инфект, в какой-то, чаще в высокой, чем в малой, мере уже был «одомашнен» организмом или видом, что создало естественную или приобретенную невосприимчивость